L’hémorragie sous-maculaire (HSM) est une accumulation de sang provenant de la circulation choroïdienne ou rétinienne entre la rétine neurosensorielle et l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). On parle spécifiquement d’HSM lorsque l’hémorragie sous-rétinienne atteint la macula.
La cause la plus fréquente est la néovascularisation choroïdienne associée à la dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative (DMLA exsudative) 5). L’hémorragie sous-rétinienne dans la DMLA exsudative est une constatation relativement courante et est considérée comme un signe de néovascularisation choroïdienne active ou de vasculopathie choroïdienne polypoïdale (VCP) 10)11). La vasculopathie choroïdienne polypoïdale est classée comme un sous-type de DMLA exsudative et a une incidence plus élevée d’HSM que la DMLA exsudative typique 8).
Les autres causes comprennent les traumatismes (souvent accompagnés de rupture choroïdienne) 2), la rupture d’un microanévrisme artériel rétinien, la myopie forte, les stries angioïdes, les troubles de la coagulation, l’occlusion de la veine centrale de la rétine et la rétinopathie diabétique.
Sur le plan clinique, il peut être difficile de distinguer une hémorragie sous-rétinienne d’une hémorragie sous-épithéliale pigmentaire. En général, l’hémorragie sous-épithéliale pigmentaire a une teinte plus foncée. Les résultats de l’OCT sont utiles pour cette différenciation.
Les hémorragies extramaculaires affectent rarement la vision, mais l’hémorragie sous-rétinienne maculaire peut être éliminée par pneumatopexie ou vitrectomie avant la coagulation, ce qui permet d’espérer une amélioration visuelle 12). En cas de coagulation, l’utilisation concomitante d’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) est nécessaire 12).
Cela dépend de la taille, de l’épaisseur et de la cause de l’hémorragie. Les petites hémorragies peuvent s’améliorer avec un traitement anti-VEGF seul ou une simple observation 6). Les hémorragies grandes et épaisses nécessitent souvent une intervention chirurgicale. Voir la section « Traitement standard » pour plus de détails.
L’apparition de la SMH est généralement brutale.
Chez les patients atteints de nAMD, elle est perçue comme une aggravation brutale de la vision 1). Si un seul œil est touché, le diagnostic peut être retardé.
L’examen du fond d’œil révèle une masse hémorragique rouge foncé dans la région maculaire. L’hémorragie récente est rouge vif, tandis qu’une hémorragie ancienne devient jaune-blanc (déshémoglobinisation) 8).
L’OCT est également utile pour l’évaluation quantitative de l’épaisseur et de l’étendue de l’hémorragie ; une épaisseur supérieure à 100 μm est l’un des critères d’indication chirurgicale 5).
En général, l’hémorragie sous-épithéliale a une teinte plus foncée que l’hémorragie sous-rétinienne. L’OCT est utile pour la différenciation car les deux types se situent dans des couches différentes. Cependant, en présence d’une hémorragie sous-rétinienne, la couche externe peut être masquée, cachant potentiellement une hémorragie sous-épithéliale.
Les causes de l’HMS sont diverses.
Lié à la CNV
Dégénérescence maculaire liée à l’âge : cause la plus fréquente d’HMS. Peut survenir dans les types 1 (sous-EPR), 2 (sous-rétinien) et 3 (lésion RAP).
Vasculopathie choroïdienne polypoïdale : sous-type de nDMLA, avec une fréquence élevée d’HMS8).
Myopie forte : hémorragie due à une néovascularisation choroïdienne myopique. Souvent localisée.
Stries angioïdes : néovascularisation choroïdienne à partir de fissures de la membrane de Bruch.
Autres
Anévrisme artériolaire rétinien : hémorragie multicouche due à une rupture. Peut toucher les couches prérétinienne, intrarétinienne et sous-rétinienne.
Traumatisme : souvent associé à une rupture choroïdienne2).
Troubles de la coagulation : tendance hémorragique accrue due à des troubles de la coagulation ou à l’utilisation d’anticoagulants1).
Autres : drépanocytose, tumeur nécrotique, drusen de la papille optique, occlusion de la veine centrale de la rétine, etc.
De nombreux patients atteints d’HMS associée à la nDMLA prennent des anticoagulants ou des antiplaquettaires.
Weber et al. (2023) ont analysé rétrospectivement 115 patients atteints d’HMS liée à la nDMLA ayant nécessité une chirurgie1). 72,2 % prenaient des anticoagulants ou antiplaquettaires ; la surface de l’hémorragie dans le groupe traité (moyenne 35,92 mm²) était significativement plus grande que dans le groupe non traité (moyenne 21,91 mm²) (p=0,001). Le groupe sous antivitamine K (AVK) présentait une surface hémorragique plus grande que le groupe sous AOD (63,70 mm² vs 31,76 mm² ; p=0,005) et un pronostic visuel plus défavorable.
L’indication des anticoagulants doit être évaluée avec prudence en collaboration avec un cardiologue 1).
Le diagnostic de SMH repose principalement sur l’examen du fond d’œil et l’OCT. L’identification de la maladie sous-jacente est essentielle pour déterminer la stratégie thérapeutique.
L’observation à l’aide d’un microscope à lampe à fente et d’un ophtalmoscope indirect est la base. On identifie une hémorragie sous-maculaire de couleur rouge foncé et on évalue sa taille, son épaisseur et sa fraîcheur. En présence d’hémorragie résiduelle, le diagnostic différentiel de la maladie sous-jacente est souvent difficile.
L’OCT est extrêmement importante pour le diagnostic et la gestion de la SMH 10)11).
Les nouvelles générations d’appareils tels que SD-OCT et SS-OCT sont recommandées 10). L’OCT peropératoire améliore la précision et la sécurité de l’injection sous-rétinienne 5).
L’angiographie à la fluorescéine (FA) et l’angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) sont utiles pour détecter la néovascularisation choroïdienne et la vasculopathie choroïdienne polypoïdale. L’ICGA est particulièrement efficace pour identifier le réseau vasculaire ramifié (BVN) et les lésions polypoïdales de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale, mais les résultats peuvent être masqués par l’hémorragie 8).
| Méthode d’examen | Rôle principal |
|---|---|
| OCT | Évaluation quantitative de l’épaisseur et de l’étendue de l’hémorragie |
| FA/ICGA | Détection de la néovascularisation choroïdienne et de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale |
| Échographie mode B | Exclusion du décollement de rétine lorsque le fond d’œil n’est pas visible |
Le traitement de la SMH est individualisé en fonction de la taille, de l’épaisseur et de la durée de l’hémorragie, de la maladie causale et de l’état général du patient 5). Il n’existe pas de directives établies et la plupart des preuves reposent sur des séries de cas et des études rétrospectives.
Le moment de l’intervention thérapeutique influence considérablement le pronostic visuel. Des études animales montrent que des lésions irréversibles des photorécepteurs commencent dans les 24 heures. Cliniquement, une intervention dans les 7 à 14 jours suivant l’apparition est recommandée ; au-delà de 14 jours, l’organisation du caillot et la perte de photorécepteurs limitent la récupération visuelle 5).
Dans les SMH traumatiques, le déplacement gazeux dans les 30 jours suivant l’apparition offre un effet de déplacement optimal et une amélioration visuelle 5). Motta et al. (2023) ont administré 0,25 μg de tPA intravitréen + 0,3 mL de C₃F₈ dans les 48 heures suivant la blessure, obtenant une récupération visuelle complète à 6/5 (équivalent 1,2) après 3 mois 2).
Les hémorragies fines ou extrafovéolaires peuvent être gérées par injection intravitréenne d’anti-VEGF seule 10)11).
Iyer et al. (2021) ont rapporté une amélioration de l’acuité visuelle de 20/400 à 20/30 avec un traitement anti-VEGF seul dans un cas de SMH épaisse et large liée à la nAMD, stable pendant 10 ans 6). Dans un autre cas de SMH liée à la POHS, une surveillance et un traitement anti-VEGF intermittent ont maintenu une acuité visuelle de 20/20 après 30 ans 6).
Une sous-analyse de l’essai CATT a montré que chez les patients atteints de nAMD dont plus de 50 % de la lésion était occupée par du sang, le traitement anti-VEGF seul a obtenu des améliorations visuelles et morphologiques similaires à celles des patients avec moins de sang 6).
Cette méthode consiste à injecter un gaz expansible (SF₆ ou C₃F₈) dans le vitré et à positionner le patient en décubitus ventral pour déplacer l’hémorragie de la fovéa 5).
Pour les SMH larges ou épaisses, une vitrectomie est réalisée 5).
Dans un essai contrôlé randomisé (90 yeux), l’amélioration de l’acuité visuelle à 6 mois était comparable entre le groupe vitrectomie + tPA sous-rétinien + anti-VEGF et le groupe déplacement gazeux + tPA intravitréen + anti-VEGF (groupe vitrectomie +16,8 lettres vs groupe PD +16,4 lettres). Cependant, le groupe vitrectomie présentait un taux de récidive hémorragique plus faible (5 % vs 15,8 %).
Au Japon, le déplacement de l’hémorragie sous-maculaire est réalisé par injection intravitréenne de gaz ou par vitrectomie12). L’injection intravitréenne d’anti-VEGF ou de tPA (hors AMM) peut être associée, mais les indications nécessitent des discussions supplémentaires12).
Pour l’hémorragie sous-fovéolaire due à un microanévrisme artériel rétinien, l’évacuation rapide de l’hémorragie est cruciale pour la récupération visuelle. On réalise une injection intravitréenne de gaz (SF₆ ou C₃F₈, 0,2 à 0,8 mL) avec décubitus ventral pendant 1 à 2 semaines, ou une vitrectomie. En cas d’hypertonie oculaire transitoire, on effectue une ponction de la chambre antérieure ou une perfusion de glycérol. Dans les yeux sans décollement postérieur du vitré, l’injection de gaz comporte un risque de déchirure rétinienne, de décollement de rétine et d’hémorragie intravitréenne.
L’hémorragie sous-épithéliale pigmentaire est difficile à déplacer par tamponnade gazeuse et difficile à éliminer même par vitrectomie. Par conséquent, le traitement de la cause sous-jacente pour prévenir d’autres saignements est souvent une option réaliste.
Au-delà de 14 jours après le début, le caillot s’organise et des lésions irréversibles des photorécepteurs progressent, limitant la récupération visuelle5). Cependant, même dans les cas anciens, des rapports font état d’une certaine amélioration fonctionnelle après chirurgie endoscopique sous-rétinienne8) ou rétinectomie avec transplantation de patch d’EPR5).
Les lésions rétiniennes dues à une SMH impliquent plusieurs mécanismes. Des études animales ont révélé les trois principaux mécanismes pathologiques suivants.
L’hémosidérine libérée par les globules rouges hémolysés produit des espèces réactives de l’oxygène via la réaction de Fenton. Cela induit un stress oxydatif et une apoptose des photorécepteurs7). La ferritine, produit final du métabolisme du fer, est toxique pour la rétine et aggrave la destruction des photorécepteurs et de l’épithélium pigmentaire5).
Le caillot interposé entre l’EPR et la rétine neurosensorielle bloque les échanges nutritifs bidirectionnels. L’apport nutritif de l’EPR aux photorécepteurs est interrompu, entraînant des troubles métaboliques et une dégénérescence des photorécepteurs7).
La rétraction du caillot de fibrine exerce une force de cisaillement sur les segments externes des photorécepteurs, provoquant leur décollement et leur dégénérescence.
Dans les études animales, un œdème des photorécepteurs est apparu 1 heure après l’injection sous-rétinienne de sang autologue, et des lésions irréversibles des photorécepteurs ont été observées à 24 heures. À 7 jours, une lyse nucléaire sévère de la couche nucléaire externe s’est produite. De plus, un engrènement étroit entre la fibrine et les segments externes des photorécepteurs a été confirmé après 25 minutes, suggérant que même une hémorragie fine peut causer des lésions mécaniques et chimiques à la couche des photorécepteurs6).
Ces lésions débutent dans les 24 heures suivant l’apparition et aboutissent à une destruction marquée de la rétine externe en 7 jours8). La justification d’une intervention précoce repose sur ces données expérimentales.
Cependant, cliniquement, tous les cas n’évoluent pas vers des lésions irréversibles. Lorsque l’hémorragie est fine ou que la néovascularisation choroïdienne est éloignée de la fovéa, la vision peut se rétablir avec un traitement anti-VEGF seul6). Le pronostic visuel dépend fortement de la présence d’une néovascularisation choroïdienne, de l’épaisseur et de la taille de l’hémorragie, et de la maladie sous-jacente (DMLA néovasculaire ou non).
L’essai TIGER est un essai contrôlé randomisé de phase III paneuropéen portant sur la SMH fovéolaire associée à la nAMD. Il compare le traitement standard anti-VEGF à un traitement chirurgical combinant vitrectomie, tPA sous-rétinien et gaz intravitréen 9). Les résultats sont attendus car cette étude comble le manque d’études prospectives à grande échelle dans la prise en charge de la SMH.
Chauhan et al. (2024) ont injecté 60 μg de tPA (dépassant la dose de sécurité habituelle de 25-50 μg) dans deux sites sous-rétiniens à l’aide d’une canule souple 23G pour une SMH traumatique étendue (décollement de rétine hémorragique presque complet) 3). Un mois après l’opération, l’acuité visuelle est passée de la perception des mouvements de la main à 20/80, puis à 20/60 après le retrait de l’huile de silicone. Aucun signe de toxicité rétinienne n’a été observé.
Yokoyama et al. (2022) ont réalisé une chirurgie endoscopique sous-rétinienne (SES) pour une SMH ancienne (plus de 3 semaines après le début) due à une choriorétinopathie polypoïdale 8). Un port 25G à 3 voies a été inséré de la sclère dans l’espace sous-rétinien, la SMH a été directement retirée sous endoscopie, et les lésions de choriorétinopathie polypoïdale (polypes et BVN) ont été coagulées. La SMH a complètement disparu et la sensibilité rétinienne maculaire s’est améliorée. Aucun traitement anti-VEGF n’a été nécessaire pendant 2 ans après l’opération. Il a été directement confirmé sous endoscopie que les polypes et la BVN se trouvaient dans l’EPR.
Pappas et al. (2021) ont rapporté une nouvelle technique utilisant la théorie de l’évolution par mousse et le principe d’absorption biphasique, consistant à injecter plusieurs microbulles d’air sous la rétine pendant la vitrectomie pour déplacer la SMH avec le tPA 7). Chez un homme de 72 ans atteint de SMH liée à la nAMD (3,5 diamètres papillaires), plus de 90 % de l’hémorragie avait disparu après 2 semaines et l’acuité visuelle est passée de la perception lumineuse à 20/70 après 5 mois.
Iftikhar et al. (2025) ont administré du faricimab/afilbercept en alternance toutes les deux semaines après vitrectomie et tPA sous-rétinien pour une SMH aiguë de grande taille chez un patient atteint de nAMD monoculaire 4). L’acuité visuelle est passée de 20/400 à 20/70 après 5 mois. Cela suggère la possibilité d’une administration individualisée d’anti-VEGF toutes les deux semaines dans les cas réfractaires.
