Le vitré est un tissu transparent dépourvu de vaisseaux sanguins, donc un saignement des tissus adjacents se propage dans le gel vitréen, provoquant une hémorragie du vitré. L’hémorragie du vitré (Vitreous Hemorrhage) est un état où le sang pénètre dans la cavité vitréenne à travers une déchirure de la membrane vitréenne et s’infiltre dans le gel. Elle inclut également l’hémorragie prérétinienne (entre la membrane limitante interne et la couche des fibres nerveuses, ou entre la membrane limitante interne et la membrane vitréenne postérieure) qui se diffuse dans la cavité vitréenne.
L’incidence de l’hémorragie du vitré spontanée est d’environ 7 cas pour 100 000 habitants par an, et de 4,8 cas pour 10 000 habitants à Taïwan, variant selon les caractéristiques de la population, la géographie et d’autres facteurs. Comme elle provoque une baisse rapide et indolore de l’acuité visuelle, c’est une pathologie fréquemment rencontrée non seulement par les ophtalmologistes mais aussi aux urgences. La cause la plus fréquente est la rétinopathie diabétique proliférante, suivie par le décollement postérieur du vitré et les traumatismes oculaires. 12)
Code CIM-10 : H43.1
On estime qu’elle survient chez environ 7 personnes pour 100 000 habitants par an. C’est une pathologie relativement fréquente en ophtalmologie comme cause de baisse brutale de l’acuité visuelle. L’incidence varie selon la cause et les antécédents du patient.
Les principales plaintes sont une baisse soudaine et indolore de l’acuité visuelle et une vision trouble.
L’examen à la lampe à fente permet d’identifier les globules rouges dans le vitré antérieur, la présence de cellules épithéliales pigmentaires, et les cellules inflammatoires dans la chambre antérieure ou le vitré. Avec le temps, l’hémolyse progressive rend les cellules restantes blanchâtres. Si l’hémorragie est minime, la couleur rouge peut ne pas être évidente, nécessitant une différenciation avec une uvéite.
L’hémorragie vitréenne devient blanche (organisation) sur plusieurs mois, donc une couleur blanche n’est pas nécessairement synonyme d’inflammation. De plus, la distribution est souvent inégale, avec un dépôt plus dense en bas et une transparence relative en haut laissant voir la rétine.
En général, l’hémorragie vitréenne elle-même n’est pas douloureuse. Une baisse soudaine et indolore de l’acuité visuelle et des corps flottants sont les symptômes typiques. En cas de traumatisme, une douleur due à la blessure peut être présente.
La fréquence des causes d’hémorragie vitréenne varie selon les caractéristiques de la population étudiée. Dans les cas unilatéraux d’origine inconnue, les causes fréquentes sont la rupture de néovaisseaux due à une occlusion veineuse rétinienne, le décollement postérieur du vitré, la déchirure rétinienne et le décollement de rétine.
Les trois causes les plus courantes sont les suivantes, représentant 59 à 88,5 % de tous les cas.
Rétinopathie diabétique proliférante
Rupture de néovaisseaux : L’ischémie rétinienne entraîne la production de facteurs angiogéniques comme le VEGF, provoquant la prolifération de néovaisseaux fragiles. Les mouvements oculaires normaux, le décollement postérieur aigu du vitré et la contraction fibrovasculaire déclenchent l’hémorragie.
Fréquence : Première des trois grandes causes. Risque élevé en cas de diabète mal contrôlé.
Décollement postérieur du vitré
Rupture des vaisseaux rétiniens : Environ 8 % des patients atteints de décollement postérieur du vitré (DPV) présentent une hémorragie du vitré.
Association avec une déchirure rétinienne : 70 à 95 % des hémorragies du vitré liées à un décollement postérieur du vitré aigu s’accompagnent d’une déchirure ou d’une rupture rétinienne. Il existe une corrélation directe entre la quantité de saignement et la probabilité d’une déchirure rétinienne. 4)
Traumatisme oculaire
Traumatisme oculaire fermé ou ouvert : La compression du globe oculaire due à un traumatisme contondant provoque la rupture des vaisseaux rétiniens. Dans les traumatismes oculaires ouverts, des saignements peuvent survenir dans toutes les couches intraoculaires.
Caractéristiques liées à l’âge : Les hémorragies du vitré chez les personnes de moins de 40 ans sont souvent associées à des antécédents de traumatisme.
Chez l’enfant, la distribution des causes est différente de celle de l’adulte. Les principales causes incluent la maladie de Coats, la rétinopathie du prématuré, les traumatismes oculaires (y compris le syndrome du bébé secoué), les maladies sanguines (leucémie, thrombopénie) et le rétinoblastome. En cas d’hémorragie vitréenne bilatérale chez un nourrisson, il faut envisager un syndrome du bébé secoué lié à la maltraitance.
L’hémorragie du vitré étant un signe clinique, il est important de différencier la maladie causale. Si l’hémorragie est légère et que le fond d’œil est observable, l’identification de la cause est relativement facile.
Les antécédents de diabète, d’hypertension, de drépanocytose, de traumatisme, de maladies rétiniennes passées ou de chirurgie oculaire sont des indices importants pour le diagnostic. La présence ou l’absence de maladies systémiques telles que l’hypertension ou le diabète, ainsi que l’état de l’œil controlatéral, peuvent parfois permettre de déduire la cause du saignement.
Lorsque le fond d’œil n’est pas du tout visible en raison d’une hémorragie du vitré, l’échographie en mode B est indispensable. Le mode B permet d’évaluer le degré et l’étendue de l’hémorragie et de vérifier la présence d’un décollement postérieur du vitré. Dans l’hémorragie du vitré due à la dégénérescence maculaire liée à l’âge, une hémorragie sous-rétinienne peut être présente, il faut donc également prêter attention au réflexe rétinien près de la macula.
Une hémorragie vitréenne fraîche montre un réflexe en masse ou en plumes, avec une mobilité. Le décollement postérieur du vitré est visualisé comme un écho membraneux. La présence ou l’absence de continuité avec la papille optique est un point clé pour différencier du décollement de la rétine. Lorsque le sang s’accumule sur la membrane vitréenne postérieure, il peut être difficile de la distinguer d’une rétine décollée.
La sensibilité de l’échographie en mode B pour détecter les déchirures rétiniennes dans l’hémorragie du vitré occlusive associée au PVD est rapportée entre 44 et 100 % 10). Comme l’échographie seule peut donner des faux négatifs, un examen détaillé du fond d’œil après la résorption de l’hémorragie est important.
Les principales pathologies nécessitant un diagnostic différentiel avec l’hémorragie du vitré sont présentées ci-dessous.
Voici comment les principaux examens sont utilisés.
| Examen | Objectif principal | Indication |
|---|---|---|
| Échographie en mode B | Exclure un décollement de rétine, confirmer un décollement postérieur du vitré | Lorsque le fond d’œil n’est pas visible |
| Angiographie à la fluorescéine (FA) | Identifier les néovaisseaux | Hémorragie légère à modérée |
| Électrorétinographie (ERG) | Évaluer la fonction rétinienne | Cause inconnue ou suspicion de maladie rétinienne associée |
| Scanner orbitaire | Confirmer un corps étranger intraoculaire | Cas traumatiques |
L’échographie en mode B est essentielle. Elle permet de différencier un décollement de la rétine en fonction de l’état des échos du vitré dus à l’hémorragie, de la présence ou non d’un décollement postérieur du vitré et de la continuité avec la papille optique. Même si le fond d’œil est totalement opaque, il est parfois possible d’observer la rétine périphérique à l’aide d’un ophtalmoscope indirect et d’une indentation sclérale.
Le principe de base est de traiter la maladie causale le plus rapidement possible.
Si l’hémorragie est légère, on attend la résorption naturelle tout en poursuivant la surveillance. Le sang disparaît à un taux d’environ 1 % par jour.
Si la vision est suffisante et que l’hémorragie est due à des néovaisseaux (rétinopathie diabétique proliférante, occlusion veineuse rétinienne, etc.), la PRP est réalisée pour faire régresser les néovaisseaux et réduire le risque de nouvelles hémorragies. Des essais randomisés ont montré que la PRP réduit de plus de 50 % le risque de perte visuelle sévère dans la rétinopathie diabétique proliférante. 8)
Lorsque la vision n’est pas suffisante pour réaliser une PRP, les injections intravitréennes d’anti-VEGF sont utilisées pour faire régresser les néovaisseaux dans la rétinopathie proliférante. Dans les hémorragies vitréennes dues à la dégénérescence maculaire liée à l’âge, les injections intravitréennes d’anti-VEGF sont généralement indiquées.
Dans un essai randomisé portant sur l’hémorragie vitréenne associée à la rétinopathie diabétique proliférante, comparant les injections intravitréennes de ranibizumab à des injections de solution saline, aucune différence n’a été observée entre les deux groupes quant au taux de vitrectomie à 16 semaines. Les données de DRCR.net Protocol S, comparant la PRP aux injections intravitréennes de ranibizumab pour la rétinopathie diabétique proliférante, ont montré que l’incidence des hémorragies vitréennes à 5 ans était similaire dans les deux groupes (environ 50 %). 5)
Un retard de traitement peut entraîner des lésions rétiniennes permanentes ou un glaucome néovasculaire dû à l’ischémie. Il est donc nécessaire d’évaluer soigneusement s’il faut poursuivre une observation conservatrice ou procéder à un traitement chirurgical. En cas de décollement de rétine confirmé par échographie en mode B, une intervention chirurgicale précoce est indiquée pour réappliquer la rétine.
La vitrectomie est indiquée dans les cas suivants : 5)
En cas de rétinopathie proliférante diabétique avec nouvelle hémorragie du vitré ne se résorbant pas dans le mois, de nombreux chirurgiens pratiquent une vitrectomie. Cependant, chez les patients déjà diagnostiqués avec une rétinopathie diabétique proliférante ayant des antécédents de PRP, une période d’observation plus longue (3 à 6 mois) peut être raisonnable. L’utilisation d’endolaser (photocoagulation intraoculaire) ou d’anti-VEGF préopératoire peut être envisagée pendant l’intervention.
Les résultats préliminaires du DRCR.net Protocol AB ont comparé un groupe de traitement initial par aflibercept (100 patients) à un groupe de traitement initial par vitrectomie plus laser (105 patients) chez des patients présentant une hémorragie du vitré due à une rétinopathie diabétique proliférante. À 24 semaines, il n’y avait pas de différence statistique dans le score moyen d’acuité visuelle, mais le groupe chirurgical a montré une récupération visuelle plus rapide, et environ un tiers du groupe aflibercept a nécessité une vitrectomie au cours du suivi (8 % dans le groupe chirurgical). 5)
Les globules rouges disparaissent à un taux d’environ 1 % par jour, et leur absorption complète peut prendre plusieurs mois. Si l’hémorragie est légère, on attend une résorption spontanée par simple surveillance, mais si elle ne se résorbe pas ou si elle s’accompagne d’un décollement de la rétine, une vitrectomie est indiquée.
Cela dépend de la cause et de l’importance de l’hémorragie. En cas de décollement de la rétine, une intervention précoce est nécessaire. Dans la rétinopathie diabétique proliférante, une vitrectomie est envisagée si une nouvelle hémorragie du vitré ne disparaît pas dans le mois suivant. Chez les patients déjà traités par photocoagulation panrétinienne (PRP), une période d’observation de 3 à 6 mois peut être appropriée. Dans les hémorragies sévères du vitré liées au diabète de type 1, une vitrectomie plus précoce est bénéfique pour la récupération visuelle. 9) Une hémorragie du vitré empêchant la réalisation complète de la photocoagulation panrétinienne est également une indication de vitrectomie. 6)
Le vitré est un tissu transparent dépourvu de vaisseaux sanguins. Ainsi, une hémorragie du vitré survient lorsque du sang provenant des tissus adjacents s’infiltre dans le gel vitréen. L’extravasation de sang dans la cavité vitréenne est principalement due à deux mécanismes fondamentaux.
Lorsque la pression intracrânienne augmente brusquement, comme dans l’hypertension intracrânienne idiopathique (HII) ou l’hémorragie sous-arachnoïdienne, la pression du LCR dans la gaine du nerf optique comprime la veine centrale de la rétine et les anastomoses chorio-rétiniennes. Cela provoque une stase veineuse, empêchant l’évacuation du sang des anastomoses, qui se rompent, et une hémorragie sévère traverse la membrane limitante interne pour atteindre le vitré.
Vosoughi & Micieli (2022) ont rapporté un cas d’hypertension intracrânienne idiopathique chez une femme obèse de 32 ans (IMC 54,9 kg/m²) sans céphalée, acouphène pulsatile ni trouble visuel transitoire, qui s’est présentée uniquement avec des flashs et des myodésopsies, et présentait une hémorragie vitréenne et un œdème papillaire. La pression d’ouverture à la ponction lombaire était de 34 cmH₂O. Sous acétazolamide 500 mg deux fois par jour, l’œdème papillaire s’est amélioré après 3 mois, et l’hémorragie vitréenne et l’acuité visuelle ont complètement récupéré après 6 mois. 3)
Hanai et al. (2022) ont rapporté un cas de kyste apexien pétreux dilaté (PAC) unilatéral et d’hémorragie vitréenne controlatérale secondaire à une hypertension intracrânienne chez un garçon de 12 ans. La pression d’ouverture à la ponction lombaire était de 250 mmH₂O. Sous acétazolamide 250 mg deux fois par jour, l’hémorragie vitréenne et l’œdème papillaire ont régressé progressivement. 1)
Le sang libéré dans la cavité vitréenne forme rapidement un caillot et disparaît à un taux d’environ 1 % par jour. Les globules rouges sont évacués par le trabéculum, subissent une hémolyse et une phagocytose, ou restent dans le vitré pendant plusieurs mois. La réponse immunitaire intravitréenne est spécifique, similaire à un granulome à « faible renouvellement », sans réaction polynucléaire initiale. Cette réponse inflammatoire atténuée réduit les dommages tissulaires oculaires et contribue au maintien de la transparence de l’axe visuel.
L’étude DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study) est un essai de référence qui a démontré pour la première fois l’efficacité de la vitrectomie précoce pour les hémorragies vitréennes sévères dans le diabète de type 1. À l’analyse à 2 ans, le groupe vitrectomie précoce a montré une récupération visuelle significativement meilleure par rapport au groupe observation. 9) Cette étude, avec le développement des techniques de vitrectomie par mini-incision, a jeté les bases des critères actuels d’indication de la vitrectomie.
Tan et al. (2010) ont mené un essai contrôlé randomisé comparant la vitrectomie précoce et l’observation pour les hémorragies vitréennes associées à une déchirure rétinienne. Il n’y avait pas de différence significative dans l’acuité visuelle finale, mais le groupe opéré précocement présentait un taux significativement plus faible de décollement de la rétine par rapport au groupe observé. 11) Cela constitue une preuve en faveur d’une intervention précoce et agressive en cas d’hémorragie vitréenne suspecte de déchirure rétinienne.
Matsuo & Noda (2022) ont rapporté le cas d’un ophtalmologiste de 60 ans, sans anomalie lors des examens annuels, qui a présenté des hémorragies vitréennes récurrentes environ 2,5 mois après la deuxième et la troisième dose du vaccin à ARNm COVID-19 (BNT162b2, Pfizer-BioNTech). Après chaque vaccination, une tendance à l’augmentation de la pression artérielle diastolique de 10 à 20 mmHg a été observée sur une période de 2 à 3 mois, ce qui était temporellement lié à la récidive de l’hémorragie vitréenne. Bien qu’il s’agisse d’un cas unique insuffisant pour prouver un lien de causalité, il est recommandé de vérifier les antécédents de vaccination chez les patients présentant une hémorragie vitréenne récurrente et une hypertension artérielle après la vaccination contre le COVID-19. 2)
Le Protocol AB du DRCR.net est un essai contrôlé randomisé comparant la monothérapie anti-VEGF à la vitrectomie avec laser pour l’hémorragie vitréenne due à la rétinopathie diabétique proliférante. Les données sur le pronostic visuel à long terme et le taux de conversion chirurgicale seront accumulées à l’avenir.
L’hémorragie vitréenne implique diverses causes, donc le pronostic dépend de la cause sous-jacente. En général, si la fonction maculaire est préservée, le pronostic visuel est bon.
Dans les cas compliqués d’un décollement de la rétine, avant ou après la chirurgie, une vitréorétinopathie proliférante peut survenir et entraîner un mauvais pronostic. Le risque de vitréorétinopathie proliférante est particulièrement élevé lorsque les modifications tractionnelles deviennent chroniques ou lorsque la chirurgie est retardée.
Si la cause sous-jacente est correctement prise en charge, le risque de récidive hémorragique peut être réduit. Dans la rétinopathie diabétique, la régression des néovaisseaux par photocoagulation panrétinienne et thérapie anti-VEGF est importante pour prévenir les récidives hémorragiques.
