Le syndrome de crunch (crunch syndrome) est une condition dans laquelle un décollement de rétine tractionnel (TRD) apparaît ou progresse rapidement après une injection intravitréenne d’anti-VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) dans un œil atteint de rétinopathie proliférante. 1, 2, 3)
Le nom « crunch » vient de l’aspect du décollement de rétine qui se referme vers la macula comme s’il était écrasé. 3)
Il est principalement rapporté dans la rétinopathie diabétique proliférante, mais peut également survenir dans d’autres rétinopathies proliférantes telles que l’occlusion de la veine centrale de la rétine, la rétinopathie du prématuré (ROP), la maladie d’Eales, la vitréorétinopathie exsudative familiale (FEVR) et la maladie de Coats. 3)
L’incidence varie de 1,5 à 18,4 % selon les études, la plus courante étant d’environ 5 %. 1) Le délai d’apparition est de 1 à 6 semaines après l’injection d’anti-VEGF, avec une moyenne de 13 jours (intervalle de 3 à 31 jours). 1, 2) Plus de 80 % des cas se déclarent dans les 5 jours suivant la première injection. 1)
Les patients atteints de rétinopathie diabétique proliférante sévère, de TRD préexistant ou de fibrose étendue présentent un taux d’incidence plus élevé. La complication d’un décollement de rétine tractionnel et rhegmatogène combiné est généralement limitée à 0,05-0,5 %, mais peut atteindre jusqu’à 43 % en présence d’une membrane fibrovasculaire annulaire.
L’incidence varie de 1,5 à 18,4 % selon les études, la plus courante étant d’environ 5 %. 1) Le risque augmente en cas de rétinopathie diabétique proliférante sévère, de TRD préexistant ou de fibrose étendue. Il survient souvent dans les 1 à 6 semaines (moyenne 13 jours) après l’injection, et plus de 80 % des cas se déclarent dans les 5 jours suivant la première injection.
Les principaux résultats d’imagerie sont présentés ci-dessous.
| Examen | Signes évaluables |
|---|---|
| OCT | Étendue du TRD, atteinte maculaire, œdème rétinien |
| OCTA | Néovaisseaux, zones ischémiques |
| Échographie | Évaluation du TRD en cas d’hémorragie du vitré |
L’OCT est utile pour évaluer l’étendue du TRD, l’infiltration maculaire et l’œdème rétinien. 1, 3) L’OCTA est utilisée pour l’évaluation quantitative des néovaisseaux et des zones ischémiques. 2) Lorsque l’hémorragie du vitré rend l’examen du fond d’œil difficile, une échographie est réalisée pour évaluer le TRD. 4, 5)
L’injection intravitréenne d’anti-VEGF peut déclencher un syndrome de crunch. 1, 2, 3) Le médicament le plus souvent en cause est le bévacizumab, 1, 2) mais des cas ont également été rapportés avec le pegaptanib et le ranibizumab. 2) Le premier cas rapporté avec le conbercept est celui de Li & Zhang (2025). 2) Aucune association avec l’aflibercept n’a été rapportée à ce jour. 2)
Outre les anti-VEGF, la photocoagulation panrétinienne (PRP) peut également induire un crunch, seule ou en association avec les anti-VEGF. La contraction du collagène due à l’inflammation et à la chaleur est considérée comme le mécanisme sous-jacent, et l’association d’anti-VEGF avec la PRP ou la cryocoagulation peut aggraver la traction de manière synergique. 3)
Le tableau ci-dessous présente les cas de crunch rapportés par anti-VEGF.
| Nom du médicament | Rapports de crunch |
|---|---|
| Bévacizumab | Le plus de rapports |
| Ranibizumab | Rapports existants |
| Conbercept | Premier rapport (2025) 2) |
| Aflibercept | Aucun rapport |
Facteurs oculaires locaux
Rétinopathie diabétique proliférante sévère : plus la sévérité de la rétinopathie diabétique est élevée, plus le risque augmente1)
Prolifération fibrovasculaire étendue : néovascularisation active et adhérences vitréorétiniennes étendues2)
TRD préexistante : si un TRD est présent avant l’apparition
Membrane fibrovasculaire annulaire : risque particulièrement élevé2)
Zone ischémique étendue : plus la zone ischémique périphérique est large, plus le danger est grand
Facteurs systémiques et thérapeutiques
Mauvais contrôle glycémique : une longue durée de diabète augmente également le risque2)
Augmentation du nombre d’injections anti-VEGF : favorise la fibrose par administration répétée
Interruption ou prolongation du suivi : le risque augmente lorsque la continuité du traitement est perdue3)
Association avec photocoagulation panrétinienne/cryocoagulation : effet synergique d’aggravation de la traction3)
Généralement dans les 1 à 6 semaines suivant l’injection, avec une moyenne de 13 jours (intervalle de 3 à 31 jours). 1, 2) Plus de 80 % des cas surviennent dans les 5 jours suivant la première injection, et le délai le plus court rapporté est de 3 jours. Une surveillance étroite précoce après l’injection est nécessaire chez les patients à haut risque.
Le diagnostic repose principalement sur les antécédents, l’examen du fond d’œil et l’imagerie.
En cas de syndrome de crunch, la vitrectomie d’urgence (PPV) est le traitement standard. 1, 2, 3)
Dans le cas de Li, une tamponnade à l’huile de silicone a été réalisée, 2) et dans le cas de Bromeo, l’huile de silicone a été retirée et une chirurgie de la cataracte a été réalisée simultanément 6 mois après la tamponnade. 3)
Chirurgie d'urgence (traitement standard)
Vitrectomie + ablation de la membrane proliférante : libération de la traction par dissection prudente de la membrane fibrovasculaire
Photocoagulation panrétinienne au laser endoscopique : suppression de l’activité néovasculaire postopératoire
Tamponnade à l’huile de silicone/gaz : maintien de la réapplication rétinienne
Alternative en cas de non-opérabilité
Injections régulières d’anti-VEGF : stabilisation par administration régulière toutes les 8 à 12 semaines
Indications limitées : option exceptionnelle réservée aux cas à haut risque chirurgical, comme les cardiopathies1)
Points d’attention : l’allongement de l’intervalle entre les injections augmente le risque de récidive d’hémorragie du vitré
L’administration préopératoire d’anti-VEGF contribue à réduire la durée de l’intervention, le nombre de déchirures rétiniennes et le volume de saignement peropératoire, selon les données probantes. 4, 5) Une revue systématique Cochrane a montré que l’administration de bévacizumab en préopératoire ou peropératoire réduit l’hémorragie postopératoire du vitré. 4, 5)
Dans les cas à très haut risque chirurgical, comme les cardiopathies, une prise en charge par monothérapie anti-VEGF peut être exceptionnellement choisie. Dans le cas de Yuan, un patient inopérable en raison d’une cardiopathie a reçu des injections régulières de bévacizumab toutes les 8 à 12 semaines pendant plus de 1,5 an, avec stabilisation du TRD et maintien de l’attachement fovéolaire rapportés. 1)
La détection précoce et l’intervention chirurgicale précoce sont importantes, mais le pronostic visuel n’est pas toujours bon. Dans le cas de Li, l’acuité visuelle après vitrectomie est restée au niveau de la perception des mouvements de la main 2), et dans le cas de Bromeo, elle a été rapportée à 20/400 après 6 mois 3). Même dans les cas inopérables, il existe des rapports de stabilisation du TRD et de maintien de l’attachement fovéolaire par un traitement anti-VEGF seul 1), mais une intervention précoce est la clé pour améliorer le pronostic.
Dans la rétinopathie diabétique proliférante, la régulation à la hausse du VEGF provoque une néovascularisation, avec une prolifération vasculaire vers le cortex vitréen postérieur. Ensuite, du tissu fibreux se forme et se contracte, conduisant au TRD 1). La rétinopathie diabétique proliférante passe d’un stade à prédominance néovasculaire à un stade à prédominance fibreuse au fil du temps, mais l’administration d’anti-VEGF peut accélérer cette progression 2).
Li & Zhang (2025) ont proposé comme mécanisme de déclenchement du crunch après administration d’anti-VEGF, en plus d’un changement brusque de la force de traction dû à la régression rapide des néovaisseaux, une promotion de la fibrose et une sclérose rétinienne par la combinaison de la diminution du VEGF et de l’augmentation du TGF-β (facteur de croissance transformant bêta). Les inhibiteurs puissants du VEGF peuvent induire une réaction fibrotique plus marquée 2).
Bromeo et al. (2021) ont rapporté dans une expérience in vitro que le bévacizumab régule à la hausse le TGF-β2, le CTGF (facteur de croissance du tissu conjonctif) et le CNTF (facteur neurotrophique ciliaire) dans les cellules RPE et les cellules gliales, accélérant ainsi la fibrose 3).
On pense que les schémas d’adhérence vitréo-rétinienne préexistants et le stress biomécanique dû à la prolifération fibrovasculaire à long terme contribuent à la décompensation brutale après administration d’anti-VEGF 2).
La photocoagulation panrétinienne détruit les cellules RPE et les photorécepteurs périphériques, réduisant ainsi la consommation d’oxygène dans les couches externes. Cela augmente la diffusion d’oxygène vers les couches internes, réduisant la stimulation de la production de VEGF et inhibant ainsi la néovascularisation ultérieure 6). D’autre part, l’inflammation et la chaleur dues à la photocoagulation panrétinienne peuvent induire une contraction du collagène et aggraver la traction 3).
Dans la rétinopathie diabétique proliférante, les néovaisseaux fragiles provoquent une fuite de liquide et de protéines, entraînant un œdème maculaire et des hémorragies. Lorsque les vaisseaux anormaux se fibrosent et tirent sur la rétine, un TRD se produit 6).
Dans certains cas, après une injection d’anti-VEGF, les néovaisseaux régressent, la traction vitréo-rétinienne est libérée et le TRD s’améliore. Ce phénomène est appelé « favorable crunch ».
Dans le rapport de Lee et al., le TRD s’est aplati ou résolu dans 3 yeux sur 4 1).
Il s’agit du phénomène par lequel, après une injection d’anti-VEGF, les néovaisseaux régressent, la traction vitréorétinienne est levée et le décollement tractionnel (TRD) s’améliore. L’évolution est inverse à celle du crunch habituel (type aggravant la traction). Dans le rapport de Lee et al., 3 yeux sur 4 ont vu leur TRD s’aplatir ou se résorber, 1) ce qui montre que tous les cas ne s’aggravent pas avec le crunch.
Le DRCR.net Protocol S a comparé le ranibizumab à la photocoagulation panrétinienne et n’a montré aucune différence statistiquement significative dans l’incidence du TRD dans la rétinopathie diabétique proliférante. Cependant, les patients atteints de rétinopathie diabétique proliférante qui ont abandonné le suivi pendant le traitement par anti-VEGF ont eu de moins bons résultats visuels et anatomiques que ceux ayant reçu une photocoagulation panrétinienne. 4, 5)
Ce résultat suggère que la monothérapie par anti-VEGF ne peut être envisagée que chez les patients capables d’assurer un suivi régulier. 4, 5)
Le premier rapport de syndrome du crunch avec le conbercept a été publié en 2025. 2) La question de savoir si les inhibiteurs puissants du VEGF comme l’aflibercept et le conbercept induisent une réaction fibrotique plus marquée reste un sujet de recherche future. 2)
Des modifications du profil cytokinique, notamment du TGF-β, pourraient être impliquées dans le développement du syndrome du crunch, 2) et l’élucidation des mécanismes au niveau moléculaire devrait ouvrir la voie à de futures stratégies thérapeutiques.
En ce qui concerne le risque d’événements thromboemboliques artériels systémiques associés aux injections intravitréennes d’anti-VEGF, les essais cliniques actuels n’ont pas fourni de conclusion définitive. 7)
Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
