Crunch sendromu, anti-VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) ilacının intravitreal enjeksiyonu sonrasında proliferatif retinopatili gözlerde traksiyonel retina dekolmanının (TRD) yeni başlaması veya hızla ilerlemesidir. 1, 2, 3)
“Crunch” adı, retina dekolmanının makulaya doğru çene gibi kapanmasından gelir. 3)
Esas olarak proliferatif diyabetik retinopatide rapor edilmiştir, ancak santral retinal ven tıkanıklığı, prematüre retinopatisi (ROP), Eales hastalığı, familyal eksüdatif vitreoretinopati (FEVR) ve Coats hastalığı gibi diğer proliferatif retinopatilerde de ortaya çıkabilir. 3)
İnsidans raporlara göre %1.5 ile %18.4 arasında değişir ve en yaygın olarak yaklaşık %5 olarak kabul edilir. 1) Başlangıç zamanı anti-VEGF enjeksiyonundan sonra 1-6 hafta olup ortalama 13 gündür (aralık 3-31 gün). 1, 2) Vakaların %80’inden fazlası ilk enjeksiyondan sonraki 5 gün içinde başlar. 1)
Şiddetli proliferatif diyabetik retinopatisi, mevcut TRD’si veya yaygın fibrozisi olan hastalarda insidans daha yüksektir. Traksiyonel + regmatojen retina dekolmanı kombinasyonu genellikle %0.05-0.5 ile sınırlıdır, ancak halkasal fibrovasküler proliferatif membran varlığında %43’e kadar çıkabilir.
İnsidans raporlara göre %1.5 ile %18.4 arasında değişir ve en yaygın olarak yaklaşık %5 olarak kabul edilir. 1) Şiddetli proliferatif diyabetik retinopati, mevcut TRD veya yaygın fibrozis varlığında risk artar. Enjeksiyondan sonra 1-6 hafta içinde (ortalama 13 gün) başlar ve vakaların %80’inden fazlası ilk enjeksiyondan sonraki 5 gün içinde başlar.
Başlıca görüntüleme bulguları aşağıda gösterilmiştir.
| Görüntüleme | Değerlendirilebilen bulgular |
|---|---|
| OCT | TRD yayılımı, makula tutulumu, retina ödemi |
| OCTA | Neovaskülarizasyon, iskemik alanlar |
| Ultrason | Vitreus hemorajisinde TRD değerlendirmesi |
OCT, TRD’nin yaygınlığını ve makula tutulumu ile retina ödemini değerlendirmede faydalıdır. 1, 3) OCTA, neovaskülarizasyon ve iskemik alanların kantitatif değerlendirmesi için kullanılır. 2) Vitreus hemorajisi nedeniyle fundusun görülmesi zor olduğunda, TRD değerlendirmesi ultrason ile yapılır. 4, 5)
Anti-VEGF ilaçlarının intravitreal enjeksiyonu, crunch sendromunun tetikleyicisidir. 1, 2, 3) En sık neden olan ilaç bevacizumabdır, 1, 2) pegaptanib ve ranibizumab ile de bildirilmiştir. 2) Conbercept ile ortaya çıkışın ilk raporu Li & Zhang (2025) tarafından yapılmıştır. 2) Aflibercept ile ilişki şu anda mevcut değildir. 2)
Sadece anti-VEGF ilaçları değil, aynı zamanda panretinal fotokoagülasyon (PRP) da tek başına veya anti-VEGF ile birlikte crunch’ı tetikleyebilir. Enflamasyon ve ısıya bağlı kollajen büzülmesi mekanizma olarak düşünülmektedir ve anti-VEGF ile PRP/kriyoterapinin kombinasyonu traksiyonu sinerjistik olarak kötüleştirebilir. 3)
Anti-VEGF ilaçlarına göre crunch raporlarının durumu aşağıda gösterilmiştir.
| İlaç Adı | Crunch Raporu |
|---|---|
| Bevacizumab | En sık rapor |
| Ranibizumab | Rapor mevcut |
| Conbercept | İlk rapor (2025) 2) |
| Aflibercept | Bildirilmemiştir |
Oküler Lokal Faktörler
Şiddetli proliferatif diyabetik retinopati: Diyabetik retinopatinin şiddeti arttıkça risk artar1)
Yaygın fibrovasküler proliferasyon: Aktif neovaskülarizasyon ve geniş vitreoretinal adezyon2)
Önceden var olan TRD: Başlangıçtan önce TRD mevcutsa
Halkasal fibrovasküler membran: Özellikle yüksek riskli2)
Geniş iskemik alan: Periferik iskeminin yaygınlığı arttıkça risk artar
Sistemik ve Tedavi Faktörleri
Kötü glisemik kontrol: Uzun diyabet süresi de riski artırır2)
Artan anti-VEGF enjeksiyon sayısı: Tekrarlanan uygulama fibrozisi hızlandırır
Takip kesintisi/aralıkların uzaması: Tedavi sürekliliği kaybolduğunda risk artar3)
Panretinal fotokoagülasyon/kriyokoagülasyon ile birliktelik: Traksiyonu kötüleştiren sinerjik etki3)
Genellikle enjeksiyondan sonraki 1-6 hafta içinde, ortalama 13 gün (aralık 3-31 gün) olarak bildirilmiştir. 1, 2) Vakaların %80’inden fazlası ilk enjeksiyondan sonraki 5 gün içinde ortaya çıkar ve en kısa süre enjeksiyondan 3 gün sonra rapor edilmiştir. Yüksek riskli hastalarda enjeksiyon sonrası erken dönemden itibaren sıkı takip gereklidir.
Tanı esas olarak öykü, fundus bulguları ve görüntüleme ile konur.
Crunch sendromu geliştiğinde, acil vitrektomi (PPV) standart tedavidir. 1, 2, 3)
Li olgularında silikon yağı tamponadı uygulandı, 2) Bromeo olgularında ise silikon yağı tamponadı 6 ay sonra çıkarıldı ve eş zamanlı katarakt cerrahisi yapıldı. 3)
Acil cerrahi (standart tedavi)
Vitrektomi + proliferatif membran eksizyonu: Fibrovasküler membranın dikkatlice soyulması ile traksiyonun giderilmesi
Endolaser panretinal fotokoagülasyon : Ameliyat sonrası neovasküler aktiviteyi baskılamak
Silikon yağı/gaz tamponadı : Retinanın yapışık kalmasını sağlamak
Cerrahi uygulanamayan vakalarda alternatif
Düzenli anti-VEGF enjeksiyonu : 8-12 hafta aralıklarla düzenli uygulama ile stabilizasyon
Endikasyon sınırlaması : Kalp hastalığı gibi cerrahi riski yüksek vakalarla sınırlı istisnai seçenek 1)
Dikkat noktası : Enjeksiyon aralığının uzatılması vitreus kanaması tekrarlama riski oluşturur
Cerrahi öncesi anti-VEGF uygulamasının ameliyat süresini kısalttığı, retina yırtığı sayısını azalttığı ve intraoperatif kanama miktarını azalttığına dair kanıtlar vardır. 4, 5) Cochrane sistematik incelemesi, preoperatif veya intraoperatif bevacizumab uygulamasının postoperatif vitreus kanamasını azalttığını göstermiştir. 4, 5)
Kalp hastalığı gibi cerrahi riskin çok yüksek olduğu vakalarda, tek başına anti-VEGF tedavisi istisnai olarak seçilir. Yuan vakasında, kalp hastalığı nedeniyle ameliyat edilemeyen bir hastaya 8-12 hafta aralıklarla düzenli bevacizumab enjeksiyonu 1,5 yıldan fazla süreyle uygulanmış ve TRD stabilitesi ile fovea tutulumunun korunduğu bildirilmiştir. 1)
Erken teşhis ve erken cerrahi müdahale önemlidir, ancak görme prognozu her zaman iyi değildir. Li vakasında vitrektomi sonrası görme sadece parmak sayma düzeyinde kalmış, 2) Bromeo vakasında ise 6 ay sonra 20/400 olarak bildirilmiştir. 3) Ameliyat edilemeyen vakalarda bile tek başına anti-VEGF tedavisi ile TRD stabilizasyonu ve fovea yapışıklığının korunduğuna dair raporlar vardır, 1) ancak prognozun iyileştirilmesinde erken müdahale anahtardır.
Proliferatif diyabetik retinopatide, VEGF’nin yukarı regülasyonu anjiyogeneze ve arka vitreus korteksine vasküler proliferasyona neden olur. Ardından fibröz doku oluşur ve büzüşerek TRD’ye ilerler. 1) Proliferatif diyabetik retinopati zamanla anjiyogenezin baskın olduğu evreden fibrozisin baskın olduğu evreye geçer, ancak anti-VEGF uygulaması bu ilerlemeyi hızlandırabilir. 2)
Li & Zhang (2025), anti-VEGF uygulaması sonrası crunch oluşum mekanizması olarak, yeni damarların hızlı gerilemesine bağlı traksiyon kuvvetindeki ani değişime ek olarak, VEGF azalması ve TGF-β (transforme edici büyüme faktörü-β) artışının birlikte fibrozisi ve retina sertleşmesini hızlandırmasını göstermektedir. Güçlü VEGF inhibitörleri daha belirgin bir fibrotik yanıtı tetikleyebilir. 2)
Bromeo ve ark. (2021) in vitro deneylerinde, bevacizumab’ın RPE hücreleri ve glial hücrelerde TGF-β2, CTGF (bağ dokusu büyüme faktörü) ve CNTF (siliyer nörotrofik faktör) ekspresyonunu yukarı regüle ederek fibrozisi hızlandırdığını bildirmiştir. 3)
Mevcut vitreoretinal yapışma paternleri ve uzun süreli fibrovasküler proliferasyona bağlı biyomekanik stresin, anti-VEGF uygulaması sonrası ani dekompansasyona katkıda bulunduğu düşünülmektedir. 2)
Panretinal fotokoagülasyon, periferik RPE hücrelerini ve fotoreseptörleri tahrip ederek dış tabakanın oksijen tüketimini azaltır. Bu, iç tabakaya oksijen difüzyonunu artırır ve VEGF üretim stimülasyonunu azaltarak daha fazla anjiyogenezi baskılar. 6) Öte yandan, panretinal fotokoagülasyona bağlı inflamasyon ve ısı, kollajen kontraksiyonunu indükleyerek traksiyonu kötüleştirebilir. 3)
Proliferatif diyabetik retinopatide kırılgan yeni damarlar sıvı ve protein sızıntısına neden olarak makula ödemi ve kanamaya yol açar. Anormal damarlar fibrozise uğrayıp retinayı çektiğinde TRD oluşur. 6)
Bazı vakalarda, anti-VEGF enjeksiyonu sonrası yeni damarların gerilemesi ve vitreoretinal traksiyonun kalkmasıyla TRD’nin düzeldiği bir fenomen bilinmektedir ve buna “favorable crunch (olumlu crunch)” denir.
Lee ve ark.‘nın raporunda, 4 gözden 3’ünde TRD’nin düzeldiği veya çözüldüğü belirtilmiştir. 1)
Anti-VEGF enjeksiyonu sonrası neovaskülarizasyonun gerilemesi, vitreoretinal traksiyonun çözülmesi ve TRD’nin düzelmesi olgusunu ifade eder. Normal crunch (traksiyonu kötüleştiren tip) ile ters sonuçlanır. Lee ve arkadaşlarının raporunda, 4 gözden 3’ünde TRD’nin düzeldiği veya çözüldüğü belirtilmiştir, 1) bu da tüm vakaların crunch ile kötüleşmediğini gösterir.
DRCR.net Protocol S’de ranibizumab ile panretinal fotokoagülasyon karşılaştırılmış ve proliferatif diyabetik retinopatide TRD insidansında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak, proliferatif diyabetik retinopatili hastalar anti-VEGF enjeksiyonu sırasında takipten çıkarsa, panretinal fotokoagülasyon alan hastalara kıyasla daha kötü görsel ve anatomik sonuçlar elde edilmiştir. 4, 5)
Bu sonuç, anti-VEGF monoterapisinin yalnızca takibi düzenli olarak sürdürebilecek hastalarda düşünülebileceğini göstermektedir. 4, 5)
Konbersept’e bağlı crunch sendromunun ilk raporu 2025’te yayımlanmıştır. 2) Aflibercept ve konbersept gibi güçlü VEGF inhibitörlerinin daha belirgin fibrotik reaksiyonu tetikleyip tetiklemediği gelecekteki araştırma konusu olarak kalmaktadır. 2)
TGF-β dahil sitokin profilindeki değişikliklerin crunch sendromunun gelişiminde rol oynayabileceği öne sürülmüştür 2) ve moleküler düzeyde mekanizmanın aydınlatılmasının gelecekteki tedavi stratejilerine yol göstermesi beklenmektedir.
Anti-VEGF ilaçlarının intravitreal enjeksiyonuna bağlı sistemik arteriyel tromboembolik olay riski konusunda mevcut klinik çalışmalarda kesin bir sonuca varılamamıştır. 7)
Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
