Crunch syndrome adalah kondisi di mana terjadi ablasi retina traksional (TRD) baru atau perburukan cepat pada mata dengan retinopati proliferatif setelah injeksi intravitreal obat anti-VEGF (vascular endothelial growth factor). 1, 2, 3)
Nama “crunch” berasal dari gambaran ablasi retina yang menutup ke arah makula seperti rahang yang mengunyah. 3)
Terutama dilaporkan pada retinopati diabetik proliferatif, tetapi juga dapat terjadi pada retinopati proliferatif lain seperti oklusi vena retina sentral, retinopati prematuritas (ROP), penyakit Eales, familial exudative vitreoretinopathy (FEVR), dan penyakit Coats. 3)
Insidensi berkisar antara 1,5–18,4% menurut laporan, paling sering sekitar 5%. 1) Onset terjadi 1–6 minggu setelah injeksi anti-VEGF, rata-rata 13 hari (rentang 3–31 hari). 1, 2) Lebih dari 80% kasus timbul dalam 5 hari setelah injeksi pertama. 1)
Pasien dengan retinopati diabetik proliferatif berat, TRD yang sudah ada, atau fibrosis luas memiliki insidensi lebih tinggi. Perlu dicatat bahwa kombinasi TRD dengan ablasi retina regmatogen biasanya hanya 0,05–0,5%, tetapi dapat mencapai 43% jika terdapat membran fibrovaskular sirkumferensial.
Insidensi berkisar antara 1,5–18,4% menurut laporan, paling sering sekitar 5%. 1) Risiko meningkat pada retinopati diabetik proliferatif berat, TRD yang sudah ada, atau fibrosis luas. Onset biasanya dalam 1–6 minggu setelah injeksi (rata-rata 13 hari), dan lebih dari 80% kasus timbul dalam 5 hari setelah injeksi pertama.
Berikut adalah temuan pencitraan utama.
| Pemeriksaan | Temuan yang dapat dievaluasi |
|---|---|
| OCT | Luas TRD, infiltrasi makula, edema retina |
| OCTA | Neovaskularisasi, area iskemia |
| Ultrasonografi | Penilaian TRD pada perdarahan vitreus |
OCT berguna untuk menilai luas TRD, infiltrasi makula, dan edema retina. 1, 3) OCTA digunakan untuk penilaian kuantitatif neovaskularisasi dan area iskemik. 2) Jika fundus sulit diamati karena perdarahan vitreus, penilaian TRD dilakukan dengan ultrasonografi. 4, 5)
Injeksi intravitreal anti-VEGF memicu sindrom crunch. 1, 2, 3) Obat yang paling sering adalah bevacizumab, 1, 2) dan juga dilaporkan pada pegaptanib dan ranibizumab. 2) Laporan pertama dengan conbercept adalah oleh Li & Zhang (2025). 2) Saat ini belum ada laporan terkait aflibercept. 2)
Selain anti-VEGF, fotokoagulasi panretinal (PRP) sendiri atau kombinasi dengan anti-VEGF juga dapat memicu crunch. Peradangan dan panas diduga menyebabkan kontraksi kolagen, dan kombinasi anti-VEGF dengan PRP/krioterapi dapat memperburuk traksi secara sinergis. 3)
Berikut adalah status laporan crunch berdasarkan obat anti-VEGF:
| Nama Obat | Laporan Crunch |
|---|---|
| Bevacizumab | Paling banyak dilaporkan |
| Ranibizumab | Dilaporkan |
| Conbercept | Laporan pertama (2025) 2) |
| Aflibercept | Tidak ada laporan |
Faktor Lokal Mata
Retinopati diabetik proliferatif berat: Semakin tinggi keparahan retinopati diabetik, semakin tinggi risiko1)
Proliferasi fibrovaskular luas: Neovaskularisasi aktif dan perlengketan vitreoretina yang luas2)
TRD yang sudah ada sebelumnya: Jika TRD sudah ada sebelum onset
Membran fibrovaskular sirkumferensial: Risiko sangat tinggi2)
Area iskemik luas: Semakin luas area iskemia perifer, semakin berbahaya
Faktor Sistemik dan Terapi
Kontrol glukosa darah buruk: Risiko juga meningkat jika durasi diabetes lama2)
Peningkatan jumlah injeksi anti-VEGF: Pemberian berulang mempercepat fibrosis
Putusnya follow-up atau perpanjangan interval: Risiko meningkat jika kontinuitas terapi hilang3)
Kombinasi dengan fotokoagulasi panretinal/kriokoagulasi: Efek sinergis memperburuk traksi3)
Biasanya terjadi dalam 1-6 minggu setelah injeksi, dengan rata-rata 13 hari (rentang 3-31 hari). 1, 2) Lebih dari 80% kasus terjadi dalam 5 hari setelah injeksi pertama, dan ada laporan yang terjadi hanya 3 hari setelah injeksi. Pada pasien berisiko tinggi, pemantauan ketat sejak dini setelah injeksi diperlukan.
Diagnosis terutama didasarkan pada riwayat medis, temuan fundus, dan pemeriksaan pencitraan.
Jika sindrom crunch terjadi, vitrektomi darurat (PPV) adalah pengobatan standar. 1, 2, 3)
Pada kasus Li, dilakukan tamponade minyak silikon, 2) pada kasus Bromeo, minyak silikon dilepas setelah 6 bulan bersamaan dengan operasi katarak. 3)
Operasi Darurat (Pengobatan Standar)
Vitrektomi + Pengangkatan Membran Proliferatif: Pelepasan traksi melalui pengelupasan membran fibrovaskular secara hati-hati
Endolaser panretinal photocoagulation: untuk menekan aktivitas neovaskular pasca operasi
Tamponade silikon oil/gas: untuk mempertahankan reposisi retina
Alternatif untuk kasus yang tidak dapat dioperasi
Suntikan anti-VEGF rutin: stabilisasi dengan pemberian rutin setiap 8-12 minggu
Keterbatasan indikasi: pilihan pengecualian hanya untuk kasus dengan risiko operasi tinggi seperti penyakit jantung1)
Catatan: perpanjangan interval suntikan merupakan risiko kekambuhan perdarahan vitreus
Pemberian anti-VEGF praoperasi terbukti berkontribusi pada pemendekan waktu operasi, pengurangan jumlah robekan retina, dan pengurangan jumlah perdarahan intraoperatif.4, 5) Tinjauan sistematis Cochrane menunjukkan bahwa pemberian bevacizumab praoperasi atau intraoperatif mengurangi perdarahan vitreus pasca operasi.4, 5)
Pada kasus dengan risiko operasi sangat tinggi seperti penyakit jantung, terapi anti-VEGF tunggal dipilih secara pengecualian. Pada kasus Yuan, dilaporkan bahwa pasien yang tidak dapat dioperasi karena penyakit jantung diberikan suntikan bevacizumab rutin setiap 8-12 minggu selama lebih dari 1,5 tahun, dan tercapai stabilisasi PDR serta pemeliharaan perlekatan fovea.1)
Deteksi dini dan intervensi bedah dini penting, namun prognosis visual belum tentu baik. Pada kasus Li, visus setelah vitrektomi hanya mencapai hitung jari, 2) pada kasus Bromeo dilaporkan 20/400 setelah 6 bulan. 3) Pada kasus yang tidak dapat dioperasi, terdapat laporan stabilisasi TRD dan pemeliharaan fovea dengan terapi anti-VEGF saja, 1) namun intervensi dini adalah kunci untuk perbaikan prognosis.
Pada retinopati diabetik proliferatif, upregulasi VEGF menyebabkan neovaskularisasi, yang mengakibatkan proliferasi vaskular ke korteks vitreus posterior. Selanjutnya, jaringan fibrosa terbentuk dan berkontraksi, berkembang menjadi TRD. 1) Retinopati diabetik proliferatif bertransisi dari fase dominan neovaskular ke fase dominan fibrotik seiring waktu, namun pemberian anti-VEGF dapat mempercepat transisi ini. 2)
Li & Zhang (2025) menyebutkan mekanisme pemicu crunch setelah pemberian anti-VEGF meliputi perubahan mendadak gaya traksi akibat regresi cepat neovaskular, serta peningkatan fibrosis dan sklerosis retina yang terkait dengan penurunan VEGF dan peningkatan TGF-β. Inhibitor VEGF yang kuat dapat memicu respons fibrotik yang lebih nyata. 2)
Bromeo dkk. (2021) melaporkan dalam eksperimen in vitro bahwa bevacizumab mengatur naik TGF-β2, CTGF, dan CNTF pada sel RPE dan sel glia, mempercepat fibrosis. 3)
Pola adhesi vitreoretina yang sudah ada sebelumnya dan stres biomekanik akibat proliferasi fibrovaskular jangka panjang dianggap berkontribusi pada dekompensasi akut setelah pemberian anti-VEGF. 2)
Fotokoagulasi panretinal menghancurkan sel RPE perifer dan fotoreseptor, mengurangi konsumsi oksigen di lapisan luar. Hal ini meningkatkan difusi oksigen ke lapisan dalam, mengurangi stimulasi produksi VEGF, dan menekan neovaskularisasi lebih lanjut. 6) Di sisi lain, inflamasi dan panas akibat fotokoagulasi panretinal dapat menginduksi kontraksi kolagen, memperburuk traksi. 3)
Pada retinopati diabetik proliferatif, neovaskular rapuh menyebabkan kebocoran cairan dan protein, mengakibatkan edema makula dan perdarahan. Ketika pembuluh abnormal mengalami fibrosis dan menarik retina, terjadi TRD. 6)
Pada beberapa kasus, setelah injeksi anti-VEGF, neovaskular mengalami regresi dan traksi vitreoretina berkurang, memperbaiki TRD. Fenomena ini dikenal sebagai “favorable crunch”.
Dalam laporan Lee dkk., TRD mendatar atau teratasi pada 3 dari 4 mata. 1)
Merujuk pada fenomena di mana neovaskularisasi mengalami regresi setelah injeksi anti-VEGF, sehingga traksi vitreoretina terlepas dan perbaikan TRD (tractional retinal detachment). Ini mengikuti hasil yang berlawanan dengan crunch biasa (tipe yang memperburuk traksi). Dalam laporan Lee dkk., TRD menjadi rata atau teratasi pada 3 dari 4 mata, 1) menunjukkan bahwa tidak semua kasus memburuk akibat crunch.
DRCR.net Protocol S membandingkan ranibizumab dengan fotokoagulasi panretinal, dan tidak ditemukan perbedaan signifikan secara statistik dalam angka kejadian TRD pada retinopati diabetik proliferatif. Namun, jika pasien retinopati diabetik proliferatif putus follow-up selama injeksi anti-VEGF, hasil visual dan anatomis lebih buruk dibandingkan pasien yang menerima fotokoagulasi panretinal. 4, 5)
Hasil ini menunjukkan bahwa terapi anti-VEGF saja hanya dapat dipertimbangkan pada pasien yang dapat menjalani follow-up secara teratur. 4, 5)
Laporan pertama tentang crunch syndrome akibat conbercept dipublikasikan pada tahun 2025. 2) Apakah inhibitor VEGF kuat seperti aflibercept dan conbercept memicu respons fibrotik yang lebih nyata masih menjadi pertanyaan penelitian di masa depan. 2)
Perubahan profil sitokin termasuk TGF-β diduga berperan dalam perkembangan crunch syndrome, 2) dan diharapkan penjelasan mekanisme pada tingkat molekuler akan mengarah pada strategi pengobatan di masa depan.
Mengenai risiko kejadian tromboemboli arteri sistemik yang terkait dengan injeksi intravitreal anti-VEGF, belum ada kesimpulan pasti dari uji klinis saat ini. 7)
Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
