Das Crunch-Syndrom ist ein Zustand, bei dem nach einer intravitrealen Injektion eines Anti-VEGF (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor)-Medikaments in einem Auge mit proliferativer Retinopathie eine traktive Netzhautablösung (TRD) neu auftritt oder schnell fortschreitet. 1, 2, 3)
Der Name „Crunch“ leitet sich davon ab, dass sich die Netzhautablösung wie zermalmend zur Makula hin schließt. 3)
Es wird hauptsächlich bei proliferativer diabetischer Retinopathie berichtet, kann aber auch bei anderen proliferativen Retinopathien wie Zentralvenenverschluss, Frühgeborenenretinopathie (ROP), Eales-Krankheit, familiärer exsudativer Vitreoretinopathie (FEVR) und Morbus Coats auftreten. 3)
Die Inzidenz variiert je nach Studie zwischen 1,5 % und 18,4 %, am häufigsten wird sie mit etwa 5 % angegeben. 1) Der Zeitpunkt des Auftretens liegt 1–6 Wochen nach der Anti-VEGF-Injektion, im Durchschnitt 13 Tage (Spanne 3–31 Tage). 1, 2) Mehr als 80 % der Fälle treten innerhalb von 5 Tagen nach der ersten Injektion auf. 1)
Patienten mit schwerer proliferativer diabetischer Retinopathie, bestehender TRD oder ausgedehnter Fibrose haben eine höhere Inzidenz. Die Kombination aus traktiver und rhegmatogener Netzhautablösung ist normalerweise auf 0,05–0,5 % beschränkt, kann aber bei Vorhandensein einer ringförmigen fibrovaskulären Proliferationsmembran bis zu 43 % erreichen.
Die Inzidenz variiert zwischen 1,5 % und 18,4 %, am häufigsten wird sie mit etwa 5 % angegeben. 1) Das Risiko steigt bei schwerer proliferativer diabetischer Retinopathie, bestehender TRD oder ausgedehnter Fibrose. Es tritt oft innerhalb von 1–6 Wochen (durchschnittlich 13 Tage) nach der Injektion auf, und mehr als 80 % der Fälle treten innerhalb von 5 Tagen nach der ersten Injektion auf.
Die wichtigsten bildgebenden Befunde sind unten aufgeführt.
| Untersuchung | Beurteilbare Befunde |
|---|---|
| OCT | TRD-Ausdehnung, Makulabeteiligung, Netzhautödem |
| OCTA | Neovaskularisation, ischämische Areale |
| Ultraschall | TRD-Beurteilung bei Glaskörperblutung |
Die OCT ist nützlich zur Beurteilung des Ausmaßes der TRD, der Makulainfiltration und des Netzhautödems. 1, 3) Die OCTA wird zur quantitativen Beurteilung von Neovaskularisationen und ischämischen Bereichen eingesetzt. 2) Wenn der Fundus aufgrund einer Glaskörperblutung schwer zu beurteilen ist, wird eine Ultraschalluntersuchung zur TRD-Beurteilung durchgeführt. 4, 5)
Die intravitreale Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten kann ein Crunch-Syndrom auslösen. 1, 2, 3) Das häufigste auslösende Medikament ist Bevacizumab, 1, 2) aber auch Pegaptanib und Ranibizumab wurden berichtet. 2) Der erste Fall mit Conbercept wurde von Li & Zhang (2025) beschrieben. 2) Ein Zusammenhang mit Aflibercept wurde bisher nicht berichtet. 2)
Neben Anti-VEGF-Medikamenten kann auch die panretinale Photokoagulation (PRP) allein oder in Kombination mit Anti-VEGF einen Crunch auslösen. Als Mechanismus wird eine durch Entzündung und Hitze verursachte Kollagenkontraktion angenommen, und die Kombination von Anti-VEGF mit PRP/Kryokoagulation kann die Traktion synergistisch verschlechtern. 3)
Die folgende Tabelle zeigt die Crunch-Berichte nach Anti-VEGF-Medikament.
| Medikamentenname | Crunch-Berichte |
|---|---|
| Bevacizumab | Häufigste Berichte |
| Ranibizumab | Berichte vorhanden |
| Conbercept | Erster Bericht (2025) 2) |
| Aflibercept | Keine Berichte |
Lokale Augen-Faktoren
Schwere proliferative diabetische Retinopathie: Je höher der Schweregrad der diabetischen Retinopathie, desto höher das Risiko1)
Ausgedehnte fibrovaskuläre Proliferation: Aktive Neovaskularisation und ausgedehnte glaskörper-retinale Adhäsionen2)
Bestehende TRD: Wenn vor dem Auftreten bereits eine TRD vorhanden ist
Ringförmige fibrovaskuläre Membran: Besonders hohes Risiko2)
Ausgedehntes ischämisches Areal: Je größer die periphere Ischämie, desto gefährlicher
Systemische und Behandlungsfaktoren
Schlechte Blutzuckerkontrolle: Auch eine lange Diabetesdauer erhöht das Risiko2)
Erhöhte Anzahl von Anti-VEGF-Injektionen: Förderung der Fibrose durch wiederholte Verabreichung
Unterbrechung oder Verlängerung des Nachbeobachtungsintervalls: Risiko steigt, wenn die Behandlungskontinuität verloren geht3)
Kombination mit panretinaler Photokoagulation/Kryokoagulation: Synergistischer Effekt der Traktionsverschlechterung3)
In der Regel innerhalb von 1–6 Wochen nach der Injektion, im Durchschnitt nach 13 Tagen (Spanne 3–31 Tage). 1, 2) Über 80 % der Fälle treten innerhalb von 5 Tagen nach der ersten Injektion auf, der kürzeste berichtete Zeitraum beträgt 3 Tage. Bei Patienten mit hohem Risiko ist eine strenge Nachsorge unmittelbar nach der Injektion erforderlich.
Die Diagnose erfolgt hauptsächlich anhand der Anamnese, des Fundusbefunds und der Bildgebung.
Bei Auftreten eines Crunch-Syndroms ist die Notfall-Vitrektomie (PPV) die Standardbehandlung. 1, 2, 3)
Im Fall von Li wurde eine Silikonöltamponade durchgeführt, 2) und im Fall von Bromeo wurde die Silikonöltamponade nach 6 Monaten entfernt und gleichzeitig eine Kataraktoperation durchgeführt. 3)
Notfalloperation (Standardbehandlung)
Vitrektomie + Entfernung proliferativer Membranen: Lösung der Traktion durch vorsichtige Dissektion der fibrovaskulären Membran
Endolaser-Panretinale Photokoagulation : Unterdrückung der postoperativen neovaskulären Aktivität
Silikonöl/Gas-Tamponade : Aufrechterhaltung der Netzhautanlage
Alternative bei inoperablen Fällen
Regelmäßige Anti-VEGF-Injektionen : Stabilisierung durch regelmäßige Gabe im Abstand von 8–12 Wochen
Eingeschränkte Indikation : Ausnahmsweise Option nur für Fälle mit hohem Operationsrisiko wie Herzerkrankungen1)
Hinweise : Eine Verlängerung des Injektionsintervalls birgt das Risiko eines erneuten Glaskörperblutens
Die präoperative Anti-VEGF-Gabe trägt nachweislich zur Verkürzung der Operationszeit, Verringerung der Anzahl von Netzhautrissen und Reduzierung des intraoperativen Blutungsvolumens bei. 4, 5) Ein Cochrane-Review zeigte, dass die prä- oder intraoperative Gabe von Bevacizumab das postoperative Glaskörperbluten reduziert. 4, 5)
Bei Fällen mit extrem hohem Operationsrisiko, wie Herzerkrankungen, wird ausnahmsweise ein Management mittels Anti-VEGF-Monotherapie gewählt. Im Fall Yuan wurde bei einem aufgrund einer Herzerkrankung inoperablen Patienten über 1,5 Jahre hinweg regelmäßig Bevacizumab im Abstand von 8–12 Wochen injiziert, mit berichteter Stabilisierung der TRD und Erhalt der Fovea-Anlage. 1)
Früherkennung und frühzeitiger chirurgischer Eingriff sind wichtig, aber die Sehprognose ist nicht immer gut. Im Fall Li blieb die Sehschärfe nach Vitrektomie auf das Erkennen von Handbewegungen beschränkt 2), und im Fall Bromeo wurde nach 6 Monaten ein Wert von 20/400 berichtet 3). Auch bei inoperablen Fällen gibt es Berichte über eine Stabilisierung der TRD und Erhalt der Fovea-Anhaftung durch eine alleinige Anti-VEGF-Therapie 1), aber eine frühzeitige Intervention ist der Schlüssel zur Verbesserung der Prognose.
Bei der proliferativen diabetischen Retinopathie führt eine Hochregulierung von VEGF zur Neovaskularisation, mit Gefäßproliferation in die hintere Glaskörperrinde. Anschließend bildet sich fibröses Gewebe und kontrahiert, was zur TRD führt 1). Die proliferative diabetische Retinopathie geht im Laufe der Zeit von einem neovaskulär dominierten Stadium in ein fibrotisch dominiertes Stadium über, aber die Anti-VEGF-Gabe kann diesen Fortschritt beschleunigen 2).
Li & Zhang (2025) nennen als Mechanismus der Crunch-Auslösung nach Anti-VEGF-Gabe neben einer abrupten Änderung der Zugkraft durch schnelle Regression der Neovaskularisation auch die Förderung der Fibrose und Netzhautsklerose durch das Zusammenspiel von VEGF-Abnahme und TGF-β (transformierender Wachstumsfaktor β)-Zunahme. Starke VEGF-Hemmer können eine ausgeprägtere fibrotische Reaktion auslösen 2).
Bromeo et al. (2021) berichteten in einem In-vitro-Experiment, dass Bevacizumab in RPE-Zellen und Gliazellen TGF-β2, CTGF (Bindegewebswachstumsfaktor) und CNTF (ziliarer neurotropher Faktor) hochreguliert und so die Fibrose beschleunigt 3).
Es wird angenommen, dass bestehende Glaskörper-Netzhaut-Adhäsionsmuster und biomechanischer Stress durch langjährige fibrovaskuläre Proliferation zur plötzlichen Dekompensation nach Anti-VEGF-Gabe beitragen 2).
Die panretinale Photokoagulation zerstört periphere RPE-Zellen und Photorezeptoren und reduziert so den Sauerstoffverbrauch in den äußeren Schichten. Dies erhöht die Sauerstoffdiffusion in die inneren Schichten, verringert die Stimulation der VEGF-Produktion und unterdrückt weitere Neovaskularisation 6). Andererseits können Entzündung und Hitze durch die panretinale Photokoagulation eine Kollagenkontraktion induzieren und den Zug verschlechtern 3).
Bei der proliferativen diabetischen Retinopathie verursachen fragile Neovaskularisationen Flüssigkeits- und Proteinleckage, was zu Makulaödem und Blutungen führt. Wenn abnorme Gefäße fibrotisch werden und die Netzhaut ziehen, entsteht eine TRD 6).
In einigen Fällen kommt es nach einer Anti-VEGF-Injektion zur Regression der Neovaskularisation, zur Lösung des Glaskörper-Netzhaut-Zugs und zur Besserung der TRD. Dieses Phänomen wird als „günstiger Crunch“ bezeichnet.
Im Bericht von Lee et al. flachte die TRD bei 3 von 4 Augen ab oder löste sich auf 1).
Damit ist das Phänomen gemeint, dass sich nach einer Anti-VEGF-Injektion die Neovaskularisation zurückbildet, die glaskörper-retinale Traktion gelöst wird und sich die TRD verbessert. Es verläuft gegensätzlich zum normalen Crunch (traktionsverschlechternder Typ). Im Bericht von Lee et al. flachte sich die TRD bei 3 von 4 Augen ab oder löste sich auf, 1) was zeigt, dass nicht alle Fälle durch den Crunch verschlechtert werden.
DRCR.net Protocol S verglich Ranibizumab mit panretinaler Photokoagulation und fand keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Inzidenz von TRD bei proliferativer diabetischer Retinopathie. Allerdings hatten Patienten mit proliferativer diabetischer Retinopathie, die während der Anti-VEGF-Injektionen aus der Nachbeobachtung ausschieden, schlechtere visuelle und anatomische Ergebnisse als diejenigen, die eine panretinale Photokoagulation erhielten. 4, 5)
Dieses Ergebnis legt nahe, dass eine Anti-VEGF-Monotherapie nur bei Patienten in Betracht gezogen werden kann, die eine zuverlässige Nachbeobachtung sicherstellen können. 4, 5)
Der erste Bericht über ein Crunch-Syndrom unter Conbercept wurde 2025 veröffentlicht. 2) Ob starke VEGF-Hemmer wie Aflibercept und Conbercept eine ausgeprägtere fibrotische Reaktion auslösen, bleibt eine Frage für die zukünftige Forschung. 2)
Veränderungen des Zytokinprofils, einschließlich TGF-β, könnten an der Entstehung des Crunch-Syndroms beteiligt sein, 2) und die Aufklärung der Mechanismen auf molekularer Ebene wird voraussichtlich zu zukünftigen Behandlungsstrategien führen.
Hinsichtlich des Risikos systemischer arterieller thromboembolischer Ereignisse im Zusammenhang mit intravitrealen Injektionen von Anti-VEGF-Medikamenten haben die derzeitigen klinischen Studien keine endgültigen Schlussfolgerungen ergeben. 7)
Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
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