سندرم کرانچ (crunch syndrome) وضعیتی است که در آن پس از تزریق داخل زجاجیهای داروی anti-VEGF (عامل رشد اندوتلیال عروقی)، جداشدگی شبکیهای کششی (TRD) در چشم مبتلا به رتینوپاتی پرولیفراتیو به تازگی ایجاد شده یا به سرعت پیشرفت میکند. 1, 2, 3)
نام «کرانچ» از نحوه بسته شدن جداشدگی شبکیه به سمت ماکولا مانند جویدن گرفته شده است. 3)
اگرچه عمدتاً در رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو گزارش شده است، اما میتواند در سایر رتینوپاتیهای پرولیفراتیو مانند انسداد ورید مرکزی شبکیه، رتینوپاتی نارسی (ROP)، بیماری ایلز، ویترئورتینوپاتی اگزوداتیو خانوادگی (FEVR) و بیماری کوتس نیز رخ دهد. 3)
میزان بروز بسته به گزارشها از ۱.۵ تا ۱۸.۴٪ متغیر است و شایعترین آن حدود ۵٪ تخمین زده میشود. 1) زمان شروع ۱ تا ۶ هفته پس از تزریق anti-VEGF و به طور متوسط ۱۳ روز (محدوده ۳ تا ۳۱ روز) است. 1, 2) بیش از ۸۰٪ موارد در عرض ۵ روز پس از اولین تزریق شروع میشود. 1)
در بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو شدید، TRD موجود یا فیبروز گسترده، میزان بروز بالاتر است. لازم به ذکر است که ترکیب جداشدگی کششی و رگماتوژن معمولاً ۰.۰۵ تا ۰.۵٪ است، اما در صورت وجود غشای فیبروواسکولار حلقوی میتواند تا ۴۳٪ برسد.
میزان بروز بسته به گزارشها از ۱.۵ تا ۱۸.۴٪ متغیر است و شایعترین آن حدود ۵٪ تخمین زده میشود. 1) در صورت وجود رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو شدید، TRD موجود یا فیبروز گسترده، خطر افزایش مییابد. معمولاً در عرض ۱ تا ۶ هفته (به طور متوسط ۱۳ روز) پس از تزریق رخ میدهد و بیش از ۸۰٪ موارد در عرض ۵ روز پس از اولین تزریق شروع میشود.
یافتههای اصلی تصویربرداری در زیر آورده شده است.
| تصویربرداری | یافتههای قابل ارزیابی |
|---|---|
| OCT | گستره TRD، درگیری ماکولا، ادم شبکیه |
| OCTA | عروق جدید، مناطق ایسکمیک |
| سونوگرافی | ارزیابی TRD در خونریزی زجاجیه |
OCT برای ارزیابی وسعت TRD و درگیری ماکولا و ادم شبکیه مفید است. 1, 3) OCTA برای ارزیابی کمی عروق جدید و مناطق ایسکمیک استفاده میشود. 2) در صورت دشواری مشاهده فوندوس به دلیل خونریزی زجاجیه، ارزیابی TRD با سونوگرافی انجام میشود. 4, 5)
تزریق داخل زجاجیه داروهای ضد VEGF محرک سندرم کرانچ است. 1, 2, 3) شایعترین داروی مسبب بواسیزوماب است، 1, 2) و همچنین در مورد پگاپتانیب و رانیبیزوماب گزارش شده است. 2) اولین گزارش بروز با کانبرسیپت توسط Li & Zhang (2025) ارائه شد. 2) در حال حاضر هیچ گزارشی از ارتباط با آفلیبرسپت وجود ندارد. 2)
علاوه بر داروهای ضد VEGF، پان رتینال فوتوکوآگولاسیون (PRP) نیز به تنهایی یا همراه با ضد VEGF میتواند کرانچ را القا کند. انقباض کلاژن ناشی از التهاب و گرما به عنوان مکانیسم احتمالی مطرح است و ترکیب ضد VEGF با PRP یا کرایوتراپی ممکن است به طور همافزایی کشش را بدتر کند. 3)
وضعیت گزارش کرانچ بر اساس داروی ضد VEGF در زیر نشان داده شده است.
| نام دارو | گزارش کرانچ |
|---|---|
| بواسیزوماب | بیشترین گزارش |
| رانیبیزوماب | گزارش شده |
| کانبرسیپت | اولین گزارش (2025) 2) |
| آفلیبرسپت | گزارش نشده است |
عوامل موضعی چشمی
رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو شدید: هرچه شدت رتینوپاتی دیابتی بیشتر باشد، خطر افزایش مییابد1)
تکثیر فیبروواسکولار گسترده: نئوواسکولاریزاسیون فعال و چسبندگی وسیع زجاجیه-شبکیه2)
TRD از قبل موجود: اگر TRD قبل از شروع وجود داشته باشد
غشای فیبروواسکولار حلقوی: به ویژه پرخطر2)
ناحیه ایسکمیک گسترده: هرچه وسعت ایسکمی محیطی بیشتر باشد، خطر بیشتر است
عوامل سیستمیک و درمانی
کنترل ضعیف قند خون: همچنین طول مدت دیابت طولانی خطر را افزایش میدهد2)
افزایش تعداد تزریق anti-VEGF: تزریق مکرر باعث تسریع فیبروز میشود
قطع یا طولانی شدن فواصل پیگیری: در صورت از دست رفتن تداوم درمان، خطر افزایش مییابد3)
همراهی با پان رتینال فوتوکوآگولاسیون/کرایوکوآگولاسیون: اثر همافزایی در تشدید کشش3)
معمولاً ظرف ۱ تا ۶ هفته پس از تزریق، با میانگین ۱۳ روز (محدوده ۳ تا ۳۱ روز) رخ می دهد. 1, 2) بیش از ۸۰٪ موارد در عرض ۵ روز پس از اولین تزریق رخ می دهد و کوتاه ترین زمان گزارش شده ۳ روز پس از تزریق است. در بیماران با خطر بالا، پیگیری دقیق از اوایل پس از تزریق ضروری است.
تشخیص عمدتاً بر اساس سابقه پزشکی، یافته های فوندوس و تصویربرداری انجام می شود.
در صورت بروز سندرم crunch، ویترکتومی اورژانسی (PPV) درمان استاندارد است. 1, 2, 3)
در موارد Li، تامپوناد با روغن سیلیکون انجام شد، 2) و در موارد Bromeo، روغن سیلیکون پس از 6 ماه خارج و همزمان جراحی آب مروارید انجام شد. 3)
جراحی اورژانسی (درمان استاندارد)
ویترکتومی + برداشت غشای پرولیفراتیو: رفع کشش با جداسازی دقیق غشای فیبروواسکولار
لیزر پان رتینال (Endolaser) : برای مهار فعالیت عروق جدید پس از جراحی
تامپوناد با گاز یا روغن سیلیکون : برای حفظ جایگیری شبکیه
جایگزین در موارد غیرقابل جراحی
تزریق منظم ضد VEGF : تثبیت با تزریق منظم هر ۸ تا ۱۲ هفته
محدودیت اندیکاسیون : گزینه استثنایی فقط برای موارد با خطر بالای جراحی مانند بیماری قلبی 1)
نکته مهم : افزایش فاصله بین تزریقات خطر عود خونریزی زجاجیه را به همراه دارد
شواهدی وجود دارد که تجویز ضد VEGF قبل از جراحی باعث کاهش زمان عمل، کاهش تعداد پارگیهای شبکیه و کاهش خونریزی حین عمل میشود. 4, 5) مرور سیستماتیک کاکرین نشان داده است که تجویز بواسیزوماب قبل یا حین عمل، خونریزی زجاجیه پس از عمل را کاهش میدهد. 4, 5)
در مواردی که خطر جراحی بسیار بالاست (مانند بیماری قلبی)، درمان با ضد VEGF به تنهایی به عنوان گزینه استثنایی انتخاب میشود. در گزارش Yuan، برای بیمار غیرقابل جراحی به دلیل بیماری قلبی، تزریق منظم بواسیزوماب هر ۸ تا ۱۲ هفته به مدت بیش از ۱.۵ سال ادامه یافت و TRD پایدار و حفظ اتصال فووئا گزارش شد. 1)
تشخیص زودهنگام و مداخله جراحی زودهنگام مهم است، اما پیشآگهی بینایی همیشه خوب نیست. در مورد Li، دید پس از ویترکتومی فقط به حد شمارش انگشتان رسید، 2) و در مورد Bromeo، پس از ۶ ماه ۲۰/۴۰۰ گزارش شده است. 3) حتی در موارد غیرقابل جراحی، گزارشهایی از تثبیت TRD و حفظ چسبندگی فووئا با درمان تکدارویی ضد VEGF وجود دارد، 1) اما مداخله زودهنگام کلید بهبود پیشآگهی است.
در رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو، افزایش تنظیم VEGF منجر به رگزایی و تکثیر عروق به داخل قشر خلفی زجاجیه میشود. سپس بافت فیبروز تشکیل و منقبض میشود و به TRD پیشرفت میکند. 1) رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو با گذشت زمان از مرحله غالب رگزایی به مرحله غالب فیبروز منتقل میشود، اما تجویز ضد VEGF ممکن است این پیشرفت را تسریع کند. 2)
Li & Zhang (2025) به عنوان مکانیسم ایجاد کرانچ پس از تجویز ضد VEGF، علاوه بر تغییر ناگهانی نیروی کششی ناشی از پسرفت سریع عروق جدید، به افزایش فیبروز و سفتی شبکیه در اثر کاهش VEGF و افزایش TGF-β (فاکتور رشد تبدیلکننده بتا) اشاره میکنند. مهارکنندههای قوی VEGF ممکن است واکنش فیبروزی بارزتری ایجاد کنند. 2)
Bromeo و همکاران (2021) در آزمایش in vitro گزارش کردند که بواسیزوماب باعث افزایش تنظیم TGF-β2، CTGF (فاکتور رشد بافت همبند) و CNTF (فاکتور نوروتروفیک مژگانی) در سلولهای RPE و سلولهای گلیال شده و فیبروز را تسریع میکند. 3)
الگوهای چسبندگی زجاجیهای-شبکیهای موجود و استرس بیومکانیکی ناشی از تکثیر فیبروواسکولار طولانی مدت به جبران ناگهانی پس از تجویز ضد VEGF کمک میکند. 2)
فتوکوآگولاسیون پانرتینال سلولهای RPE و گیرندههای نوری محیطی را تخریب کرده و مصرف اکسیژن در لایه خارجی را کاهش میدهد. این امر باعث افزایش انتشار اکسیژن به لایه داخلی شده و تحریک تولید VEGF را کاهش میدهد و در نتیجه رگزایی بیشتر مهار میشود. 6) از سوی دیگر، التهاب و حرارت ناشی از فتوکوآگولاسیون پانرتینال ممکن است انقباض کلاژن را القا کرده و کشش را بدتر کند. 3)
در رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو، عروق جدید شکننده باعث نشت مایع و پروتئین شده و منجر به ادم ماکولا و خونریزی میشود. هنگامی که عروق غیرطبیعی فیبروز شده و شبکیه را میکشند، TRD رخ میدهد. 6)
در برخی موارد، پس از تزریق ضد VEGF، عروق جدید پسرفت کرده و کشش زجاجیهای-شبکیهای برطرف میشود و TRD بهبود مییابد که به آن «کرانچ مطلوب» گفته میشود.
در گزارش Lee و همکاران، در ۳ چشم از ۴ چشم، TRD صاف یا برطرف شده است. 1)
به پدیدهای اطلاق میشود که پس از تزریق anti-VEGF، عروق جدید پسرفت کرده، کشش ویترهرتنین برطرف شده و TRD بهبود مییابد. این پدیده برخلاف crunch معمولی (نوع تشدید کشش) پیشرفت میکند. در گزارش Lee و همکاران، در ۳ چشم از ۴ چشم، TRD صاف یا برطرف شد 1) که نشان میدهد همه موارد با crunch بدتر نمیشوند.
در DRCR.net Protocol S، رانیبیزوماب با پانرتینال فوتوکوآگولاسیون مقایسه شد و تفاوت آماری معنیداری در بروز TRD در رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو مشاهده نشد. با این حال، اگر بیماران مبتلا به رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو در حین تزریق anti-VEGF از پیگیری خارج شوند، نتایج بینایی و آناتومیک بدتری نسبت به بیمارانی که پانرتینال فوتوکوآگولاسیون دریافت کردهاند، داشتند. 4, 5)
این نتیجه نشان میدهد که درمان تکدارویی anti-VEGF تنها در بیمارانی قابل بررسی است که بتوانند پیگیری را به طور منظم ادامه دهند. 4, 5)
اولین گزارش سندرم کرانچ ناشی از کونبرسپت در سال ۲۰۲۵ منتشر شد. 2) این که آیا مهارکنندههای قوی VEGF مانند آفلیبرسپت و کونبرسپت واکنش فیبروزی بارزتری ایجاد میکنند یا نه، موضوع تحقیقات آینده است. 2)
تغییرات در پروفایل سیتوکینها از جمله TGF-β ممکن است در بروز سندرم کرانچ نقش داشته باشد 2) و انتظار میرود که کشف مکانیسم در سطح مولکولی به استراتژیهای درمانی آینده منجر شود.
در مورد خطر رویدادهای ترومبوآمبولیک شریانی سیستمیک ناشی از تزریق داخل ویترهای داروهای anti-VEGF، کارآزماییهای بالینی فعلی به نتیجه قطعی نرسیدهاند. 7)
Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
