크런치 증후군

한눈에 보는 포인트

크런치 증후군은 항VEGF 약물의 유리체내 주사 후 견인성 망막박리(TRD)가 발생하거나 진행하는 의인성 합병증입니다.
발생률은 보고에 따라 1.5~18.4%로 다양하며, 가장 흔하게는 약 5%로 알려져 있습니다. ¹⁾
주로 증식성 당뇨망막병증(PDR)에서 발생하지만, 망막중심정맥폐쇄(CRVO) 등 다른 증식성 망막병증에서도 보고되었습니다. ³⁾
주사 후 1~6주 이내에 급격한 시력 저하가 발생하며, 80% 이상의 증례는 첫 주사 후 5일 이내에 발병합니다. ¹⁾
표준 치료는 응급 유리체절제술(PPV) 및 증식막 제거이며, 조기 중재가 예후를 좌우합니다.
광범위한 섬유혈관 증식이나 기존 TRD가 있는 환자는 발병 위험이 높으며, 항VEGF 투여 전 신중한 평가가 필수입니다. ²⁾

1. 크런치 증후군이란?

크런치 증후군(crunch syndrome)은 항VEGF(혈관내피성장인자) 약물의 유리체강내 주사 후, 증식성 망막병증안에서 견인망막박리(TRD)가 새로 발생하거나 급속히 진행하는 상태입니다. ^{1, 2, 3)}

“crunch”라는 이름은 망막박리가 턱이 부서지듯 황반 쪽으로 닫히는 모습에서 유래했습니다. ³⁾

주로 증식성 당뇨망막병증에서 보고되지만, 망막중심정맥폐쇄, 미숙아망막병증(ROP), Eales병, 가족성삼출유리체망막병증(FEVR), Coats병 등 다른 증식성 망막병증에서도 발생할 수 있습니다. ³⁾

발병률과 발병 시기

발병률은 보고에 따라 1.5~~18.4%로 다양하며, 가장 일반적으로 약 5%로 알려져 있습니다. ¹⁾ 발병 시기는 항VEGF 주사 후 1~~6주, 평균 13일(범위 3~31일)입니다. ^{1, 2)} 80% 이상의 증례에서 첫 주사 후 5일 이내에 발병합니다. ¹⁾

중증 증식성 당뇨망막병증, 기존 TRD, 광범위한 섬유화가 있는 환자에서 발병률이 높습니다. 견인 및 열공성 망막박리의 병발은 일반적으로 0.05~0.5%에 불과하지만, 환상 섬유혈관 증식막이 있는 경우 최대 43%에 달할 수 있습니다.

Q 크런치 증후군은 얼마나 자주 발생하나요?

발병률은 보고에 따라 1.518.4%로 다양하며, 가장 일반적으로 약 5%로 알려져 있습니다. ¹⁾ 중증 증식성 당뇨망막병증, 기존 TRD, 광범위한 섬유화가 있는 경우 위험이 증가합니다. 주사 후 16주(평균 13일) 이내에 발병하는 경우가 많으며, 80% 이상의 증례에서 첫 주사 후 5일 이내에 발병합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

급격한 시력 저하: 주사 후 1~6주 이내에 발생합니다. Li 증례에서는 시력이 20/25에서 3일 만에 수동으로 급감했습니다. ²⁾ Bromeo 증례에서도 20/30-2에서 수동으로의 감소가 기록되었습니다. ³⁾
비문증: 유리체 출혈에 동반된 부유물 자각
시야 결손: TRD 진행 범위에 대응하는 시야 결손

임상 소견

유리체 출혈: 많은 증례에서 합병됨 ^{1, 2, 3)}
견인성 망막박리(TRD): 황반 침범을 포함한 진행성 TRD ^{1, 2, 3)}
섬유혈관 증식 및 반흔 조직: 신생혈관 조직 퇴축에 따라 섬유화 진행 ^{2, 3)}
늑대턱 모양 TRD: 특징적인 형태 ¹⁾
신생혈관막 수축: 항VEGF 투여 후 가속될 수 있음

주요 영상 검사 소견은 다음과 같습니다.

검사	평가 가능한 소견
OCT	TRD 범위, 황반 침범, 망막 부종
OCTA	신생혈관, 허혈 영역
초음파	유리체 출혈 시 TRD 평가

OCT는 TRD의 범위, 황반 침범 및 망막 부종 평가에 유용합니다. ^{1, 3)} OCTA는 신생혈관과 허혈 영역의 정량적 평가에 사용됩니다. ²⁾ 유리체 출혈로 인해 안저 관찰이 어려운 경우 초음파 검사로 TRD를 평가합니다. ^{4, 5)}

3. 원인 및 위험 요인

원인 약물

항VEGF 약물의 유리체내 주사는 크런치 증후군을 유발할 수 있습니다. ^{1, 2, 3)} 가장 흔한 원인 약물은 베바시주맙이며, ^{1, 2)} 페갑타닙 및 라니비주맙에서도 보고되었습니다. ²⁾ 콘베르셉트에 의한 발병은 Li & Zhang(2025)이 첫 보고 사례입니다. ²⁾ 아플리베르셉트와의 관련 보고는 현재까지 존재하지 않습니다. ²⁾

항VEGF 약물뿐만 아니라 전망막광응고(PRP) 단독 또는 항VEGF와의 병용도 크런치를 유발할 수 있습니다. 염증 및 열에 의한 콜라겐 수축이 기전으로 생각되며, 항VEGF와 전망막광응고/냉동응고의 병용은 견인을 상승적으로 악화시킬 수 있습니다. ³⁾

항VEGF 약물별 크런치 보고 현황은 다음과 같습니다.

약물명	크런치 보고
베바시주맙	최다 보고
라니비주맙	보고 있음
콘베르셉트	첫 보고 (2025년) ²⁾
아플리버셉트	보고 없음

위험 인자

안구 국소 인자

중증 증식성 당뇨망막병증：당뇨망막병증의 중증도가 높을수록 위험 증가¹⁾

광범위한 섬유혈관 증식：활동성 신생혈관과 광범위한 유리체망막 유착²⁾

기존 TRD：발병 전부터 TRD가 존재하는 경우

환상 섬유혈관막：특히 고위험²⁾

광범위한 허혈 영역：주변 허혈 범위가 넓을수록 위험

전신 및 치료 인자

혈당 조절 불량：당뇨병 유병 기간이 긴 경우에도 위험 증가²⁾

항VEGF 주사 횟수 증가：반복 투여로 인한 섬유화 촉진

추적 관찰 중단 또는 간격 연장：치료의 연속성이 상실된 경우 위험 상승³⁾

전망막 광응고/냉동 응고 병용：견인 악화의 상승 효과³⁾

Q 항VEGF 주사 후 크런치 증후군은 언제 발생합니까?

보통 주사 후 1~~6주 이내에 발생하며, 평균 13일(범위 3~~31일)로 알려져 있습니다. ^{1, 2)} 80% 이상의 증례는 첫 주사 후 5일 이내에 발생하며, 최단 주사 후 3일 보고도 있습니다. 발병 위험이 높은 환자에서는 주사 후 조기부터 엄격한 경과 관찰이 필요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

Akihiko Shiraki; Nobuhiko Shiraki; Susumu Sakimoto; Kazuichi Maruyama; Takatoshi Maeno; Kohji Nishida. Intraoperative challenges and management of fibrovascular membrane with tractional retinoschisis in proliferative diabetic retinopathy. BMC Ophthalmol. 2024 Jul 20; 24:299. Figure 1. PMCID: PMC11264879. License: CC BY.

수술 전 이미지. (A) 부분적으로 망막박리와 섬유혈관막(FVM)이 발견되었으나, 백내장이 심하여 상세한 안저 검사가 어려웠습니다. (B) 광간섭단층촬영에서 황반 망막박리와 FVM이 관찰되었습니다. (C) B-스캔 초음파에서 FVM과 관련된 망막박리 가능성이 감지되었습니다.

진단의 기본

진단은 주로 병력, 안저 소견 및 영상 검사를 통해 이루어집니다.

병력: 항VEGF 주사 후 1~6주 이내의 급격한 시력 저하가 핵심입니다. ^{1, 2)}
안저 검사: 유리체 출혈, TRD, 섬유혈관 증식, 신생혈관 퇴축 확인. ^{1, 2, 3)}
OCT: TRD 범위, 황반 침범 및 망막 부종의 정량적 평가. ^{1, 3)}
OCTA: 신생혈관과 허혈 영역의 정량적 평가. ²⁾
초음파 검사: 유리체 출혈로 안저 관찰이 어려운 경우 TRD 평가 ^{4, 5)}
형광 안저 조영술(FA): 광범위한 모세혈관 무관류 영역 및 신생혈관 평가 ³⁾

감별 진단

증식성 당뇨망막병증의 자연 경과로서의 TRD 진행: 항VEGF 투여와 독립적인 사건일 가능성 있음 ²⁾
범망막 광응고에 의한 견인 악화: 범망막 광응고가 직접적인 원인일 가능성 ³⁾
다른 증식성 망막병증에서의 크런치: 미숙아 망막병증, Eales병, FEVR, Coats병 등에서도 발생 가능 ³⁾

5. 표준 치료법

응급 유리체 절제술 (표준 치료)

크런치 증후군이 발생한 경우, 응급 유리체 절제술(PPV)이 표준 치료입니다. ^{1, 2, 3)}

증식막 제거술(membranectomy): 섬유혈관막을 조심스럽게 박리하여 망막 견인을 해제 ²⁾
내시경 레이저 광응고(endolaser PRP): 수술 후 신생혈관 활동 억제 ^{2, 3)}
안내 탐포네이드: 실리콘 오일 또는 가스로 망막 재유착 유지 ^{2, 3)}

Li 증례에서는 실리콘 오일 탐포네이드가 시행되었고, ²⁾ Bromeo 증례에서는 실리콘 오일 탐포네이드 후 6개월에 제거 및 백내장 수술이 동시에 시행되었습니다. ³⁾

응급 수술 (표준 치료)

유리체 절제술 + 증식막 제거술: 섬유혈관막의 조심스러운 박리를 통한 견인 해제

엔도레이저 전망막광응고술: 수술 후 신생혈관 활동 억제

실리콘오일/가스 탐포네이드: 망막 재유지 유지

수술 불가능한 경우의 대안

정기적 항VEGF 주사: 8~12주 간격 정기 투여로 안정화

적응증 제한: 심장 질환 등 수술 위험이 높은 증례에 한한 예외적 선택지¹⁾

주의점: 주사 간격 연장은 유리체 출혈 재발 위험이 됨

수술 전 보조로서의 항VEGF 투여

수술 전 항VEGF 투여는 수술 시간 단축, 망막 열공 수 감소, 수술 중 출혈량 감소에 기여한다는 근거가 있다.^{4, 5)} Cochrane 체계적 고찰에서는 수술 전·중 베바시주맙 투여가 수술 후 유리체 출혈을 감소시키는 것으로 나타났다.^{4, 5)}

수술 불가능한 증례의 관리

심장 질환 등으로 수술 위험이 극히 높은 증례에서는 항VEGF 단독 요법에 의한 관리가 예외적으로 선택된다. Yuan 증례에서는 심장 질환으로 수술이 불가능한 환자에게 베바시주맙 8~12주 간격 정기 주사를 1.5년 이상 지속하여 TRD 안정, 중심와 부착 유지가 보고되었다.¹⁾

Q 크런치 증후군이 발생한 경우, 시력 회복이 기대될 수 있습니까?

조기 발견 및 조기 수술적 중재가 중요하지만, 시력 예후가 항상 좋은 것은 아닙니다. Li 증례에서는 유리체절제술 후 시력이 안전수지에 머물렀고, ²⁾ Bromeo 증례에서는 6개월 후 20/400으로 보고되었습니다. ³⁾ 수술이 불가능한 경우에도 항VEGF 단독 요법으로 TRD가 안정화되고 중심와 부착이 유지되었다는 보고가 있지만, ¹⁾ 예후 개선을 위해서는 조기 중재가 핵심입니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

증식당뇨망막병증에서 섬유혈관 증식의 자연 경과

증식당뇨망막병증에서는 VEGF의 상향 조절이 혈관 신생을 유발하고 후유리체 피질로의 혈관 증식이 발생합니다. 이후 섬유 조직이 형성 및 수축하여 TRD로 진행됩니다. ¹⁾ 증식당뇨망막병증은 시간이 지남에 따라 혈관 신생 우세 단계에서 섬유화 우세 단계로 전환되며, 항VEGF 투여는 이러한 진행을 가속화할 수 있습니다. ²⁾

항VEGF 투여에 의한 견인 유발 기전

Li & Zhang(2025)은 항VEGF 투여 후 견인 유발 기전으로 신생 혈관의 급속한 퇴행에 의한 견인력의 급격한 변화와 함께, VEGF 감소와 TGF-β(형질전환 성장인자-β) 증가의 연동에 의한 섬유화 촉진 및 망막 경화를 제시했습니다. 강력한 VEGF 억제제는 더 현저한 섬유화 반응을 유발할 수 있습니다. ²⁾

Bromeo 등(2021)은 시험관 실험에서 베바시주맙이 RPE 세포 및 신경교세포에서 TGF-β2, CTGF(결합조직 성장인자), CNTF(섬모체 신경영양인자)를 상향 조절하여 섬유화를 가속화한다고 보고했습니다. ³⁾

기존의 유리체망막 유착 패턴과 장기간의 섬유혈관 증식에 의한 생체역학적 스트레스가 항VEGF 투여 후 급성 보상 부전에 기여하는 것으로 생각됩니다. ²⁾

범망막광응고술의 작용 기전

범망막광응고술은 주변부 RPE 세포와 시세포를 파괴하여 외층의 산소 소비를 감소시킵니다. 이로 인해 내층으로의 산소 확산이 증가하고 VEGF 생성 자극이 감소하여 추가 혈관 신생이 억제됩니다. ⁶⁾ 한편, 범망막광응고술에 의한 염증 및 열은 콜라겐 수축을 유발하여 견인을 악화시킬 수도 있습니다. ³⁾

혈액-망막 장벽과의 관계

증식당뇨망막병증에서는 취약한 신생 혈관이 액체 및 단백질 누출을 유발하여 황반 부종 및 출혈을 초래합니다. 비정상 혈관이 섬유화되어 망막을 견인하면 TRD가 발생합니다. ⁶⁾

호의적인 크런치(Favorable crunch)

일부 증례에서는 항VEGF 주사 후 신생 혈관이 퇴행하고 유리체망막 견인이 해소되어 TRD가 개선되는 현상이 알려져 있으며, 이를 ‘호의적인 크런치(favorable crunch)‘라고 합니다.

Lee 등의 보고에 따르면 4안 중 3안에서 TRD가 평탄화되거나 소실되었습니다. ¹⁾

Q "호의적인 크런치(favorable crunch)"란 무엇인가?

항VEGF 주사 후 신생혈관이 퇴축되고 유리체망막 견인이 해소되어 TRD가 개선되는 현상을 말합니다. 이는 일반적인 크런치(견인 악화형)와 반대의 결과를 보입니다. Lee 등의 보고에 따르면 4안 중 3안에서 TRD가 평탄화되거나 해소되었으며, ¹⁾ 모든 증례가 크런치로 인해 악화되는 것은 아님을 시사합니다.

7. 최신 연구 및 향후 전망

DRCR.net Protocol S의 소견

DRCR.net Protocol S는 라니비주맙과 범망막광응고술을 비교하여 증식당뇨망막병증에서 TRD 발생률에 통계적으로 유의한 차이가 없음을 발견했습니다. 그러나 증식당뇨망막병증 환자가 항VEGF 주사 중 추적 관찰에서 탈락한 경우, 범망막광응고술을 받은 환자에 비해 시력 및 해부학적 결과가 좋지 않았습니다. ^{4, 5)}

이 결과는 항VEGF 단독 요법이 추적 관찰을 확실히 지속할 수 있는 환자에게만 고려될 수 있음을 시사합니다. ^{4, 5)}

콘베르셉트와 크런치 증후군

콘베르셉트로 인한 크런치 증후군의 첫 보고가 2025년에 발표되었습니다. ²⁾ 아플리베르셉트나 콘베르셉트와 같은 강력한 VEGF 억제제가 더 현저한 섬유화 반응을 유발하는지 여부는 향후 연구 과제로 남아 있습니다. ²⁾

사이토카인 프로파일의 규명

TGF-β를 포함한 사이토카인 프로파일의 변화가 크런치 증후군의 발병에 관여할 가능성이 시사되며, ²⁾ 분자 수준의 기전 규명이 향후 치료 전략으로 이어질 것으로 기대됩니다.

항VEGF의 전신 위험

항VEGF 약물의 유리체내 주사에 따른 전신 동맥 혈전색전증 위험에 대해서는 현재 임상 시험에서 확정적인 결론이 얻어지지 않았습니다. ⁷⁾

8. 참고문헌

Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.
Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.
Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.
O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.