क्रंच सिंड्रोम (crunch syndrome) एक ऐसी स्थिति है जिसमें एंटी-VEGF (वैस्कुलर एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर) दवा के इंट्राविट्रियल इंजेक्शन के बाद, प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी वाली आंख में ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट (TRD) नया विकसित होता है या तेजी से बढ़ता है। 1, 2, 3)
«क्रंच» नाम इस तथ्य से आया है कि रेटिनल डिटेचमेंट मैक्युला की ओर बंद होता है जैसे जबड़ा कुचल रहा हो। 3)
यह मुख्य रूप से प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी में रिपोर्ट किया जाता है, लेकिन यह अन्य प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी जैसे सेंट्रल रेटिनल वेन ऑक्लूजन, रेटिनोपैथी ऑफ प्रीमैच्योरिटी (ROP), ईल्स रोग, फैमिलियल एक्सयूडेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी (FEVR), और कोट्स रोग में भी हो सकता है। 3)
घटना दर 1.5 से 18.4% तक भिन्न होती है, सबसे सामान्यतः लगभग 5%। 1) शुरुआत का समय एंटी-VEGF इंजेक्शन के 1-6 सप्ताह बाद होता है, औसत 13 दिन (सीमा 3-31 दिन)। 1, 2) 80% से अधिक मामले पहले इंजेक्शन के 5 दिनों के भीतर होते हैं। 1)
गंभीर प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी या पूर्व-मौजूदा TRD या व्यापक फाइब्रोसिस वाले रोगियों में घटना दर अधिक होती है। ट्रैक्शनल और रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट का संयोजन आमतौर पर 0.05-0.5% तक सीमित होता है, लेकिन एन्युलर फाइब्रोवैस्कुलर प्रोलिफेरेटिव झिल्ली की उपस्थिति में 43% तक पहुंच सकता है।
घटना दर 1.5 से 18.4% तक भिन्न होती है, सबसे सामान्यतः लगभग 5%। 1) गंभीर प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी, पूर्व-मौजूदा TRD या व्यापक फाइब्रोसिस के मामलों में जोखिम बढ़ जाता है। यह अक्सर इंजेक्शन के 1-6 सप्ताह (औसत 13 दिन) के भीतर होता है, और 80% से अधिक मामले पहले इंजेक्शन के 5 दिनों के भीतर होते हैं।
मुख्य इमेजिंग निष्कर्ष नीचे दिए गए हैं।
| जाँच | मूल्यांकन योग्य निष्कर्ष |
|---|---|
| OCT | TRD सीमा, मैक्युला संलिप्तता, रेटिना शोथ |
| OCTA | नव संवहन, इस्केमिक क्षेत्र |
| अल्ट्रासाउंड | कांच के रक्तस्राव में TRD का मूल्यांकन |
OCT, TRD की सीमा, मैक्युला में घुसपैठ और रेटिनल एडिमा के मूल्यांकन में उपयोगी है। 1, 3) OCTA का उपयोग नववाहिकाओं और इस्केमिक क्षेत्रों के मात्रात्मक मूल्यांकन के लिए किया जाता है। 2) जब कांच के रक्तस्राव के कारण फंडस का अवलोकन कठिन हो, तो TRD मूल्यांकन के लिए अल्ट्रासाउंड किया जाता है। 4, 5)
एंटी-VEGF दवाओं का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन क्रंच सिंड्रोम को ट्रिगर कर सकता है। 1, 2, 3) सबसे आम कारण दवा बेवाकिज़ुमैब है, 1, 2) और पेगाप्टानिब और रैनिबिज़ुमैब के साथ भी रिपोर्टें हैं। 2) कॉन्बरसेप्ट के साथ पहली रिपोर्ट Li & Zhang (2025) द्वारा है। 2) एफ्लिबरसेप्ट के साथ वर्तमान में कोई संबंध रिपोर्ट नहीं है। 2)
एंटी-VEGF दवाओं के अलावा, पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन (PRP) भी अकेले या एंटी-VEGF के साथ संयोजन में क्रंच को प्रेरित कर सकता है। सूजन और गर्मी के कारण कोलेजन संकुचन को तंत्र माना जाता है, और एंटी-VEGF के साथ PRP/क्रायोकोएग्यूलेशन का संयोजन ट्रैक्शन को सहक्रियात्मक रूप से बढ़ा सकता है। 3)
एंटी-VEGF दवा के अनुसार क्रंच रिपोर्ट की स्थिति नीचे दी गई है।
| दवा का नाम | क्रंच रिपोर्ट |
|---|---|
| बेवाकिज़ुमैब | सबसे अधिक रिपोर्ट |
| रैनिबिज़ुमैब | रिपोर्ट मौजूद |
| कॉन्बरसेप्ट | पहली रिपोर्ट (2025) 2) |
| एफ्लिबरसेप्ट | कोई रिपोर्ट नहीं |
नेत्र स्थानीय कारक
गंभीर प्रसारशील मधुमेह रेटिनोपैथी : मधुमेह रेटिनोपैथी की गंभीरता जितनी अधिक होगी, जोखिम उतना ही बढ़ेगा1)
व्यापक रेशेदार-संवहनी प्रसार : सक्रिय नव संवहन और व्यापक कांच-दृष्टिपटल आसंजन2)
पूर्व-मौजूदा TRD : यदि शुरुआत से पहले TRD मौजूद हो
वलयाकार रेशेदार-संवहनी झिल्ली : विशेष रूप से उच्च जोखिम2)
व्यापक इस्केमिक क्षेत्र : परिधीय इस्केमिया का क्षेत्र जितना बड़ा होगा, खतरा उतना ही अधिक होगा
प्रणालीगत और उपचार कारक
खराब रक्त शर्करा नियंत्रण : लंबी मधुमेह अवधि भी जोखिम बढ़ाती है2)
एंटी-VEGF इंजेक्शन की बढ़ी हुई संख्या : बार-बार प्रशासन से फाइब्रोसिस को बढ़ावा
फॉलो-अप में रुकावट या अंतराल बढ़ना : उपचार की निरंतरता खोने पर जोखिम बढ़ता है3)
पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन/क्रायोकोएग्यूलेशन के साथ संयोजन : कर्षण बिगड़ने का सहक्रियात्मक प्रभाव3)
आमतौर पर इंजेक्शन के 1-6 सप्ताह के भीतर, औसतन 13 दिन (सीमा 3-31 दिन) में। 1, 2) 80% से अधिक मामले पहले इंजेक्शन के 5 दिनों के भीतर होते हैं, और सबसे कम 3 दिन की रिपोर्ट है। उच्च जोखिम वाले रोगियों में इंजेक्शन के तुरंत बाद से सख्त निगरानी आवश्यक है।
निदान मुख्य रूप से इतिहास, फंडस परीक्षण और इमेजिंग द्वारा किया जाता है।
क्रंच सिंड्रोम होने पर, आपातकालीन विट्रेक्टॉमी (PPV) मानक उपचार है। 1, 2, 3)
Li मामले में सिलिकॉन तेल टैम्पोनेड किया गया, 2) और Bromeo मामले में सिलिकॉन तेल टैम्पोनेड के 6 महीने बाद तेल हटाना और मोतियाबिंद सर्जरी एक साथ की गई। 3)
आपातकालीन सर्जरी (मानक उपचार)
विट्रेक्टॉमी + प्रोलिफेरेटिव झिल्ली हटाना : रेशेदार-संवहनी झिल्ली के सावधानीपूर्वक विच्छेदन द्वारा कर्षण मुक्त करना
एंडोलेज़र पैनरेटिनल फोटोकोएग्युलेशन : पोस्टऑपरेटिव नियोवैस्कुलर गतिविधि को दबाना
सिलिकॉन ऑयल/गैस टैम्पोनेड : रेटिना के पुनः स्थापन को बनाए रखना
असंचालनीय मामलों का विकल्प
नियमित एंटी-VEGF इंजेक्शन : 8-12 सप्ताह के अंतराल पर नियमित प्रशासन द्वारा स्थिरीकरण
सीमित संकेत : हृदय रोग जैसे उच्च शल्य जोखिम वाले मामलों तक सीमित असाधारण विकल्प1)
सावधानियाँ : इंजेक्शन अंतराल बढ़ाने से कांच के रक्तस्राव के पुनरावर्तन का जोखिम होता है
प्रीऑपरेटिव एंटी-VEGF प्रशासन शल्य समय को कम करने, रेटिना फटने की संख्या को कम करने और ऑपरेशन के दौरान रक्तस्राव की मात्रा को कम करने में योगदान देता है, इसके प्रमाण हैं। 4, 5) कोक्रेन व्यवस्थित समीक्षा में दिखाया गया है कि प्रीऑपरेटिव या इंट्राऑपरेटिव बेवाकिज़ुमैब प्रशासन पोस्टऑपरेटिव कांच के रक्तस्राव को कम करता है। 4, 5)
हृदय रोग जैसे अत्यधिक शल्य जोखिम वाले मामलों में, एंटी-VEGF मोनोथेरेपी द्वारा प्रबंधन असाधारण रूप से चुना जाता है। युआन मामले में, हृदय रोग के कारण शल्य चिकित्सा के लिए अयोग्य रोगी को 1.5 वर्षों से अधिक समय तक हर 8-12 सप्ताह में बेवाकिज़ुमैब के नियमित इंजेक्शन दिए गए, और TRD स्थिरीकरण और फोवियल अटैचमेंट बनाए रखने की सूचना दी गई। 1)
शीघ्र पता लगाना और शीघ्र शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप महत्वपूर्ण हैं, लेकिन दृष्टि का पूर्वानुमान हमेशा अच्छा नहीं होता है। ली मामले में, विट्रेक्टॉमी के बाद दृष्टि केवल हाथ हिलाने की पहचान तक सीमित रही 2), और ब्रोमियो मामले में 6 महीने बाद 20/400 बताई गई 3)। अशल्य मामलों में भी, अकेले एंटी-VEGF चिकित्सा से TRD स्थिरीकरण और फोवियल अटैचमेंट बनाए रखने की रिपोर्टें हैं 1), लेकिन पूर्वानुमान में सुधार के लिए शीघ्र हस्तक्षेप महत्वपूर्ण है।
प्रसारशील मधुमेह रेटिनोपैथी में, VEGF का अप-नियमन नव संवहन को ट्रिगर करता है, जिससे पश्च कांचदार प्रांतस्था में संवहनी प्रसार होता है। इसके बाद, रेशेदार ऊतक बनता और सिकुड़ता है, जो TRD की ओर बढ़ता है 1)। प्रसारशील मधुमेह रेटिनोपैथी समय के साथ नव संवहन-प्रधान चरण से रेशेदारी-प्रधान चरण में संक्रमण करती है, लेकिन एंटी-VEGF का प्रशासन इस प्रगति को तेज कर सकता है 2)।
ली और झांग (2025) ने एंटी-VEGF प्रशासन के बाद क्रंच प्रेरण तंत्र के रूप में, नव संवहनों के तीव्र प्रतिगमन के कारण कर्षण बल में तीव्र परिवर्तन के अलावा, VEGF में कमी और TGF-β (ट्रांसफॉर्मिंग ग्रोथ फैक्टर-β) में वृद्धि के संयोजन से रेशेदारी को बढ़ावा और रेटिना स्क्लेरोसिस का उल्लेख किया है। शक्तिशाली VEGF अवरोधक अधिक स्पष्ट रेशेदारी प्रतिक्रिया उत्पन्न कर सकते हैं 2)।
ब्रोमियो एट अल. (2021) ने इन विट्रो प्रयोग में रिपोर्ट किया कि बेवाकिज़ुमैब RPE कोशिकाओं और ग्लियाल कोशिकाओं में TGF-β2, CTGF (संयोजी ऊतक वृद्धि कारक) और CNTF (सिलिअरी न्यूरोट्रॉफिक कारक) को अप-नियमित करता है, जिससे रेशेदारी तेज होती है 3)।
मौजूदा कांचदार-रेटिना आसंजन पैटर्न और दीर्घकालिक रेशेदार-संवहनी प्रसार के कारण बायोमैकेनिकल तनाव, एंटी-VEGF प्रशासन के बाद तीव्र विघटन में योगदान करते हैं 2)।
पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन परिधीय RPE कोशिकाओं और फोटोरिसेप्टर को नष्ट करता है, जिससे बाहरी परतों में ऑक्सीजन की खपत कम होती है। इससे आंतरिक परतों में ऑक्सीजन प्रसार बढ़ता है, VEGF उत्पादन की उत्तेजना कम होती है और आगे नव संवहन दब जाता है 6)। दूसरी ओर, पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन के कारण सूजन और गर्मी कोलेजन संकुचन को प्रेरित कर सकती है और कर्षण को बढ़ा सकती है 3)।
प्रसारशील मधुमेह रेटिनोपैथी में, कमजोर नव संवहन द्रव और प्रोटीन रिसाव का कारण बनते हैं, जिससे मैक्यूलर एडिमा और रक्तस्राव होता है। जब असामान्य वाहिकाएं रेशेदार हो जाती हैं और रेटिना को खींचती हैं, तो TRD उत्पन्न होता है 6)।
कुछ मामलों में, एंटी-VEGF इंजेक्शन के बाद नव संवहन प्रतिगमन होता है, कांचदार-रेटिना कर्षण मुक्त होता है और TRD में सुधार होता है। इस घटना को ‘अनुकूल क्रंच’ कहा जाता है।
ली एट अल. की रिपोर्ट में, 4 में से 3 आंखों में TRD चपटा या समाप्त हो गया 1)।
यह उस घटना को संदर्भित करता है जिसमें एंटी-VEGF इंजेक्शन के बाद नववाहिकाएं सिकुड़ जाती हैं, विट्रियोरेटिनल कर्षण मुक्त हो जाता है और TRD में सुधार होता है। यह सामान्य क्रंच (कर्षण-बिगड़ने वाले प्रकार) के विपरीत परिणाम है। ली एट अल. की रिपोर्ट में 4 में से 3 आंखों में TRD चपटा या समाप्त हो गया, 1) जो दर्शाता है कि सभी मामले क्रंच से खराब नहीं होते।
DRCR.net Protocol S ने रैनिबिज़ुमैब और पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन की तुलना की और प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी में TRD की घटना में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया। हालांकि, प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी के रोगी जो एंटी-VEGF इंजेक्शन के दौरान फॉलो-अप से बाहर हो गए, उनके दृश्य और शारीरिक परिणाम पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन प्राप्त करने वालों की तुलना में खराब थे। 4, 5)
यह परिणाम बताता है कि एंटी-VEGF मोनोथेरेपी केवल उन रोगियों में विचार योग्य है जो नियमित फॉलो-अप सुनिश्चित कर सकते हैं। 4, 5)
कॉन्बरसेप्ट से क्रंच सिंड्रोम की पहली रिपोर्ट 2025 में प्रकाशित हुई थी। 2) क्या एफ्लिबरसेप्ट और कॉन्बरसेप्ट जैसे शक्तिशाली VEGF अवरोधक अधिक स्पष्ट फाइब्रोटिक प्रतिक्रिया उत्पन्न करते हैं, यह भविष्य के शोध का विषय बना हुआ है। 2)
TGF-β सहित साइटोकाइन प्रोफाइल में परिवर्तन क्रंच सिंड्रोम के विकास में शामिल हो सकते हैं, 2) और आणविक स्तर पर तंत्र का स्पष्टीकरण भविष्य की उपचार रणनीतियों की ओर ले जाने की उम्मीद है।
एंटी-VEGF दवाओं के इंट्राविट्रियल इंजेक्शन से जुड़े प्रणालीगत धमनी थ्रोम्बोएम्बोलिक घटना जोखिम के बारे में, वर्तमान नैदानिक परीक्षणों में कोई निश्चित निष्कर्ष नहीं निकला है। 7)
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Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.
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