擠壓症候群

一目瞭然的要點

本疾病的要點

• 嘎吱症候群是抗VEGF藥物玻璃體內注射後發生或進展為牽引性視網膜剝離（TRD）的醫源性併發症。
• 發生率因報告而異，為1.5%至18.4%，最常見約為5%。¹⁾
• 主要發生於增殖性糖尿病視網膜病變（PDR），但也見於其他增殖性視網膜病變如視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）。³⁾
• 注射後1至6週內出現急劇視力下降，超過80%的病例在首次注射後5天內發病。¹⁾
• 標準治療是緊急玻璃體切除術（PPV）加增殖膜切除，早期干預影響預後。
• 存在廣泛纖維血管增殖或已有TRD的患者發病風險高，抗VEGF給藥前必須仔細評估。²⁾

1. 什麼是嘎吱症候群？

嘎吱症候群（crunch syndrome）是指抗VEGF（血管內皮生長因子）藥物玻璃體內注射後，增殖性視網膜病變眼新發或快速進展的牽引性視網膜剝離（TRD）。^{1, 2, 3)}

「crunch」的名稱來源於視網膜剝離像下頜咬碎一樣向黃斑閉合的樣子。³⁾

主要見於增殖性糖尿病視網膜病變，但也可能發生於其他增殖性視網膜病變，如視網膜中央靜脈阻塞、早產兒視網膜病變（ROP）、Eales病、家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）和Coats病。³⁾

發生率和發生時間

發生率因報告而異，為1.5%至18.4%，最常見約為5%。¹⁾ 發生時間在抗VEGF注射後1至6週，平均13天（範圍3至31天）。^{1, 2)} 超過80%的病例在首次注射後5天內發病。¹⁾

重症增殖性糖尿病視網膜病變、已有TRD或廣泛纖維化的患者發生率較高。牽引性合併裂孔源性視網膜剝離通常僅為0.05-0.5%，但當存在環形纖維血管增殖膜時，可達43%。

Q 嘎吱症候群發生的頻率有多高？

A

發生率因報告而異，為1.5%至18.4%，最常見約為5%。¹⁾ 重症增殖性糖尿病視網膜病變、已有TRD或廣泛纖維化時風險增加。常在注射後1至6週內（平均13天）發病，超過80%的病例在首次注射後5天內發病。

2. 主要症狀和臨床所見

自覺症狀

• 急劇視力下降：注射後1至6週內發病。Li的病例中，視力在3天內從20/25降至手動。²⁾ Bromeo的病例也記錄了從20/30-2降至手動。³⁾
• 飛蚊症：因玻璃體出血而自覺有漂浮物
• 視野缺損：與TRD進展範圍對應的視野缺損

臨床所見

• 玻璃體出血：許多病例合併出現^{1, 2, 3)}
• 牽引性視網膜剝離（TRD）：進行性TRD，包括黃斑部受累^{1, 2, 3)}
• 纖維血管增生與疤痕組織：新生血管組織消退時纖維化進展^{2, 3)}
• 狼頷狀TRD：特徵性形態¹⁾
• 新生血管膜收縮：抗VEGF治療後可能加速

主要影像學檢查結果如下所示。

檢查	可評估的所見
OCT	TRD範圍、黃斑部受累、視網膜水腫
OCTA	新生血管、缺血區域
超音波	玻璃體出血時的TRD評估

OCT有助於評估TRD的範圍、黃斑部浸潤及視網膜水腫。^{1, 3)} OCTA用於定量評估新生血管和缺血區域。²⁾ 當玻璃體出血導致眼底觀察困難時，應進行超音波檢查以評估TRD。^{4, 5)}

3. 原因與風險因素

致病藥物

抗VEGF藥物的玻璃體內注射可能引發擠壓症候群。^{1, 2, 3)} 最常見的致病藥物是貝伐珠單抗，^{1, 2)} 培加他尼和雷珠單抗也有報告。²⁾ 康柏西普引起的首例報告由Li & Zhang（2025）提出。²⁾ 目前尚無與阿柏西普相關的報告。²⁾

除了抗VEGF藥物，全視網膜光凝（PRP）單獨或與抗VEGF合併使用也可能誘發擠壓。其機制被認為是發炎和熱引起的膠原收縮，抗VEGF與全視網膜光凝/冷凍凝固合併使用可能協同加重牽引。³⁾

下表顯示不同抗VEGF藥物的擠壓報告情況。

藥物名稱	擠壓報告
貝伐珠單抗	報告最多
雷珠單抗	有報告
康柏西普	首例報告（2025年）2)
阿柏西普	無報告

風險因子

眼部局部因子

重度增殖性糖尿病視網膜病變：糖尿病視網膜病變越嚴重，風險越高¹⁾

廣泛的纖維血管增殖：活動性新生血管和廣泛的玻璃體視網膜粘連²⁾

既有的TRD：發病前已存在TRD的情況

環狀纖維血管膜：尤其高風險²⁾

廣泛的缺血區域：周邊缺血範圍越大越危險

全身及治療因子

血糖控制不良：糖尿病病程長也會增加風險²⁾

抗VEGF注射次數增加：重複給藥促進纖維化

追蹤中斷或間隔延長：治療連續性喪失時風險升高³⁾

合併全視網膜光凝/冷凍凝固：加重牽拉的協同效應³⁾

預防與日常照護

• 在針對增殖性糖尿病視網膜病變使用抗VEGF藥物時，請事先仔細評估纖維血管變化和新生血管活動性。²⁾
• 如果存在廣泛纖維化，考慮先行全視網膜光凝或早期手術，而非抗VEGF給藥。²⁾
• 當使用抗VEGF藥物作為術前輔助時，建議在注射後1至2週內進行手術。³⁾
• 不要忽視注射後的早期和頻繁追蹤。^{2, 3)}

Q 抗VEGF注射後，碎屑症候群通常在何時發生？

A

通常發生在注射後1至6週內，平均13天（範圍3至31天）。^{1, 2)}超過80%的病例在首次注射後5天內發生，最短報告為注射後3天。高風險患者需要在注射後早期開始嚴格追蹤。

4. 診斷與檢查方法

碎屑症候群影像

Akihiko Shiraki; Nobuhiko Shiraki; Susumu Sakimoto; Kazuichi Maruyama; Takatoshi Maeno; Kohji Nishida. Intraoperative challenges and management of fibrovascular membrane with tractional retinoschisis in proliferative diabetic retinopathy. BMC Ophthalmol. 2024 Jul 20; 24:299. Figure 1. PMCID: PMC11264879. License: CC BY.

術前影像。(A) 部分發現視網膜剝離和纖維血管膜（FVM），但由於密集的白內障難以詳細檢查眼底。(B) 光學同調斷層掃描顯示黃斑視網膜剝離和FVM。(C) B超檢查發現可能與FVM相關的視網膜剝離。

診斷基礎

診斷主要依據病史、眼底檢查和影像學檢查。

• 病史：抗VEGF注射後1至6週內突然視力下降是關鍵。^{1, 2)}
• 眼底檢查：確認玻璃體出血、TRD、纖維血管增生和新生血管消退。^{1, 2, 3)}
• OCT：定量評估TRD範圍、黃斑受累和視網膜水腫。^{1, 3)}
• OCTA：定量評估新生血管和缺血區域。²⁾
• 超音波檢查：當玻璃體出血導致眼底觀察困難時，評估TRD ^{4, 5)}
• 螢光眼底血管攝影（FA）：評估廣泛的微血管無灌注區及新生血管 ³⁾

鑑別診斷

• 增殖性糖尿病視網膜病變自然病程中的TRD進展：可能是獨立於抗VEGF給藥的事件 ²⁾
• 全視網膜光凝導致的牽引惡化：全視網膜光凝可能是直接原因 ³⁾
• 其他增殖性視網膜病變中的「 crunch」：也可發生於早產兒視網膜病變、Eales病、FEVR、Coats病等 ³⁾

5. 標準治療方法

緊急玻璃體切除術（標準治療）

發生「 crunch」症候群時，緊急玻璃體切除術（PPV）是標準治療。 ^{1, 2, 3)}

• 增殖膜切除（membranectomy）：小心剝離纖維血管膜，解除視網膜牽引 ²⁾
• 眼內雷射光凝（endolaser PRP）：抑制術後新生血管活動 ^{2, 3)}
• 眼內填充：使用矽油或氣體維持視網膜復位 ^{2, 3)}

Li病例中實施了矽油填充，²⁾ Bromeo病例中矽油填充後6個月同時取出並進行了白內障手術。 ³⁾

緊急手術（標準治療）

玻璃體切除術+增殖膜切除：透過小心剝離纖維血管膜解除牽引

眼內雷射全網膜光凝：抑制術後新生血管活動

矽油/氣體填充：維持視網膜復位

無法手術病例的替代方案

定期抗VEGF注射：每8-12週定期給藥以穩定病情

適應症限制：僅限心臟病等高手術風險病例的例外選擇¹⁾

注意事項：延長注射間隔會增加玻璃體出血復發的風險

術前輔助抗VEGF給藥

有證據顯示，術前抗VEGF給藥有助於縮短手術時間、減少視網膜裂孔數量和術中出血量。^{4, 5)} Cochrane系統性回顧顯示，術前或術中貝伐珠單抗給藥可減少術後玻璃體出血。^{4, 5)}

無法手術病例的管理

對於因心臟病等手術風險極高的病例，例外地選擇抗VEGF單一療法。Yuan病例中，一名因心臟病無法手術的患者每8-12週定期注射貝伐珠單抗，持續1.5年以上，實現了TRD穩定和中心凹附著維持。¹⁾

治療注意事項

• 存在廣泛纖維化時，單獨使用抗VEGF藥物發生擠壓症候群的風險較高，應考慮先行PPV。²⁾
• 術前輔助使用抗VEGF後，建議在1-2週內進行手術。³⁾
• 無法手術病例的抗VEGF單一療法僅為例外選擇，延長注射間隔會增加玻璃體出血復發的風險。¹⁾

Q 發生擠壓症候群後，視力能否恢復？

A

早期發現和早期手術介入很重要，但視力預後並不總是良好。Li的病例中，玻璃體切除術後視力僅維持在指數，²⁾ Bromeo的病例中，6個月後報告為20/400。³⁾ 即使在無法手術的病例中，也有抗VEGF單藥治療穩定TRD、維持中心凹附著的報告，¹⁾ 但早期介入是改善預後的關鍵。

6. 病理生理學與詳細發病機制

增殖性糖尿病視網膜病變中纖維血管增殖的自然病程

在增殖性糖尿病視網膜病變中，VEGF的上調導致血管新生，並引起血管向玻璃體後皮質增殖。隨後，纖維組織形成並收縮，進展為TRD。¹⁾ 增殖性糖尿病視網膜病變隨時間從血管新生優勢階段向纖維化優勢階段轉變，而抗VEGF給藥可能加速這一進程。²⁾

抗VEGF給藥誘發牽引性視網膜剝離的機制

Li & Zhang（2025）提出，抗VEGF給藥後牽引性視網膜剝離的誘發機制包括：新生血管快速消退導致牽引力急劇變化，以及VEGF減少與TGF-β（轉化生長因子-β）增加聯動促進纖維化和視網膜硬化。強效VEGF抑制劑可能誘發更顯著的纖維化反應。²⁾

Bromeo等人（2021）在體外實驗中報告，貝伐珠單抗上調RPE細胞和膠質細胞中的TGF-β2、CTGF（結締組織生長因子）和CNTF（睫狀神經營養因子），加速纖維化。³⁾

已有的玻璃體視網膜粘連模式和長期纖維血管增殖引起的生物力學應力被認為有助於抗VEGF給藥後的急性失代償。²⁾

全視網膜光凝的作用機制

全視網膜光凝破壞周邊RPE細胞和感光細胞，減少外層耗氧量。這增加了內層的氧擴散，減少VEGF產生刺激，從而進一步抑制血管新生。⁶⁾ 另一方面，全視網膜光凝引起的炎症和熱量可能誘導膠原收縮，加重牽引。³⁾

與血-視網膜屏障的關係

在增殖性糖尿病視網膜病變中，脆弱的新生血管導致液體和蛋白質滲漏，引起黃斑水腫和出血。當異常血管纖維化並牽拉視網膜時，發生TRD。⁶⁾

有利的牽引性視網膜剝離（Favorable crunch）

在某些病例中，抗VEGF注射後新生血管消退，玻璃體視網膜牽引解除，TRD改善。這種現象被稱為「有利的牽引性視網膜剝離（favorable crunch）」。

Lee等人的報告稱，4隻眼中3隻眼的TRD變平或消退。¹⁾

Q 什麼是「有利的收縮（favorable crunch）」？

A

指抗VEGF注射後新生血管消退，玻璃體視網膜牽引解除，牽引性視網膜剝離（TRD）改善的現象。這與通常的收縮（牽引惡化型）結果相反。Lee等人的報告顯示，4隻眼中3隻眼的TRD變平或消失，¹⁾ 表明並非所有病例都會因收縮而惡化。

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7. 最新研究與未來展望

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可接受的標準化治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

DRCR.net Protocol S的發現

DRCR.net Protocol S比較了雷珠單抗和全視網膜光凝，發現增殖性糖尿病視網膜病變中TRD的發生率無統計學顯著差異。然而，當增殖性糖尿病視網膜病變患者在接受抗VEGF注射期間失訪時，與接受全視網膜光凝的患者相比，視力和解剖學結果更差。^{4, 5)}

這一結果表明，抗VEGF單藥治療僅適用於能夠可靠堅持隨訪的患者。^{4, 5)}

康柏西普與收縮症候群

康柏西普引起收縮症候群的首例報告於2025年發表。²⁾ 阿柏西普和康柏西普等強效VEGF抑制劑是否會引起更明顯的纖維化反應，仍有待未來研究。²⁾

細胞激素譜的闡明

包括TGF-β在內的細胞激素譜的變化被認為可能與收縮症候群的發生有關，²⁾ 分子機制的闡明有望為未來的治療策略提供依據。

抗VEGF的全身風險

關於抗VEGF藥物玻璃體內注射相關的全身動脈血栓栓塞事件風險，目前的臨床試驗尚未得出確定性結論。⁷⁾

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8. 參考文獻

1. Yuan M, Hoyek S, Kim LA, Chaaya C, Patel N. Antivascular endothelial growth factor injections for the chronic treatment of macula-off, fovea-on diabetic tractional retinal detachment with vitreous hemorrhage. J VitreoRetin Dis. 2025;9(2):236-240.

2. Li Z, Zhang Y. Anti-vascular endothelial growth factor crunch syndrome in proliferative diabetic retinopathy. JCEM Case Rep. 2025;3:luaf083.

3. Bromeo AJ, Veloso A, Lerit SJ, Gomez MC. Tractional retinal detachment (‘crunch’ phenomenon) from intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injection in central retinal vein occlusion. BMJ Case Rep. 2021;14:e240506.

4. American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. 2nd ed. AAO; 2019.

5. American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.

6. O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.

7. American Academy of Ophthalmology. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.