白血病視網膜病變（白血病的視網膜表現）

一目瞭然的要點

1. 什麼是白血病視網膜病變？

白血病視網膜病變（leukemic retinopathy）是與白血病相關的眼底病變的總稱。白血病是由白血球或其上游造血幹細胞的克隆增殖引起的惡性腫瘤，可導致全身浸潤性病變。白血病視網膜病變是眼科最常見的眼部併發症，見於約70%的白血病患者。急性和慢性白血病均可發生，但在急性白血病復發時尤其多見。眼內白血病細胞浸潤在某些病例中可達80%以上⁴⁾。

白血病臨床上分為非淋巴細胞性和淋巴細胞性兩大類，每類又分為急性和慢性。眼部表現更常見於急性白血病。可發生於任何類型的白血病，包括慢性骨髓性白血病（CML）、急性骨髓性白血病（AML）、急性淋巴細胞白血病（ALL）和慢性嗜酸性白血球增多症（CEL）。眼底表現可作為白血病的首發徵兆出現，並反映全身疾病活動性，是診斷指標之一³⁾。

Q 白血病視網膜病變是否只在白血病晚期發生？

不一定。有病例報告眼底表現與白血病同時出現或作為首發徵兆³⁾。不明原因的視網膜出血或視力急劇下降可能發現血液疾病。眼底表現也可作為復發的指標，因此定期眼科追蹤很重要。

2. 主要症狀與臨床所見

Beketova T, et al. Leukemic Retinopathy: A Diagnostic Clue for Initial Detection and Prognosis of Leukemia. Cureus. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10788118. License: CC BY.

A為初診時右眼、B為左眼的眼底彩色照片，顯示Roth斑、廣泛視網膜內出血及慢性視網膜前出血。對應本文「2. 主要症狀與臨床所見」一節中討論的視網膜出血。

自覺症狀

許多患者在早期常無症狀。在以下情況下出現症狀。

視力下降：由黃斑部出血、滲出或視神經浸潤引起。可突然或緩慢發生。
視野缺損：伴有周邊缺血或視神經盤水腫時出現。
飛蚊症：發生玻璃體出血時出現。
眼球突出與眼痛：發生眼眶內浸潤時出現。

眼底所見（視網膜）

白血病細胞浸潤視網膜血管周圍導致血管閉塞，呈現以下所見。

所見	特徵	嚴重程度指標
靜脈擴張迂曲（香腸樣變化）	最常見所見。伴有管徑不均。	高黏滯度、高白血球
血管白鞘化	表示血管壁浸潤	直接浸潤
Roth斑	中央有白點的視網膜出血	特徵性發現
視網膜出血（多層性）	火焰狀至穹窿狀	血小板減少
棉絮狀白斑	毛細血管閉塞表現	提示預後不良
隆起性病變	由白血病細胞浸潤引起	直接浸潤
新生血管	出現於嚴重缺血時	嚴重缺血

在白血球≥200,000/μL的極度白血球增多症中，可能出現視網膜周邊缺血及新生血管形成¹⁾。也有報告呈現類似CRVO的影像¹⁾。

原發性病變

定義：白血病細胞直接浸潤視網膜及玻璃體引起的變化。

主要發現：視網膜浸潤灶、玻璃體內細胞浸潤、視神經浸潤。

特點：即使血液異常相對輕微也可能發生。

繼發性病變

定義：由貧血、血小板減少、高黏稠度等血液異常引起的變化。

主要發現：視網膜出血、Roth斑、靜脈擴張迂曲、棉絮狀白斑。

特點：常與血液檢查異常相關。

眼前段表現

白血病的眼部併發症不僅限於視網膜。白血病細胞浸潤眼前段可出現以下表現。

結膜出血、增厚、水腫：由白血病細胞浸潤眼瞼及結膜引起。
螺旋狀血管：角膜緣附近的結膜血管呈螺旋狀迂曲的特徵性表現。
角膜緣浸潤病變：角膜緣可能出現浸潤灶。
假性前房蓄膿：當前房內發生細胞浸潤時，可出現類似炎性蓄膿的假性前房蓄膿。需與虹膜炎、葡萄膜炎鑑別。
虹膜後粘連：可能因虹膜瀰漫性浸潤而發生。
續發性青光眼：小樑網浸潤可能導致續發性青光眼。

神經眼科表現

視乳頭水腫：顱內細胞浸潤導致顱內壓升高，引起視乳頭水腫。
眼球運動障礙：腦神經麻痺時可出現複視和眼球運動障礙。
視神經浸潤（尤其兒童急性白血病）：視神經直接細胞浸潤導致視力下降、視乳頭水腫和瞳孔異常。

眼眶表現

眼眶內浸潤或球後出血可引起以下症狀。淚腺罕見受累。

眼瞼水腫和眼瞼下垂
眼球突出
眼球運動障礙
眼痛

慢性白血病的眼部表現

慢性白血病也可能出現視網膜微血管瘤、視網膜缺血、視網膜出血、視網膜隆起病變、視網膜新生血管和視乳頭水腫。

OCT和OCTA表現

視網膜下液（SRF）和視網膜內液（IRF）：OCT上檢測為滲出性變化²⁾。
血管密度降低：OCTA顯示表層和深層毛細血管叢（SCP和DCP）密度降低²⁾⁴⁾。
外層視網膜損傷（EZ缺失）：有報告顯示橢圓體帶消失的病例⁴⁾。

Q 白血病視網膜病變會出現哪些視覺變化？

當出血或水腫累及黃斑時，中心視力會急劇下降。若以周邊病變為主，自覺症狀可能不明顯。合併視乳頭水腫時，視野中心可能變暗（中心暗點）。出現假性前房蓄膿或眼球突出時，可能出現眼痛和畏光。

3. 原因和風險因素

白血病視網膜病變的發生涉及多種血液學異常。

顯著白血球增多（WBC >200,000/μL）：白血球在視網膜毛細血管中停滯並阻塞（白血球停滯），導致視網膜缺血¹⁾²⁾。
嚴重貧血：Hb約4.6 g/dL的貧血會顯著降低視網膜的氧氣供應，易導致出血和白斑⁴⁾。
嚴重血小板減少：血小板計數≤8,000/μL時出血傾向增加，導致多發性視網膜出血³⁾⁴⁾。
高黏滯度：白血球和血小板增多導致血液黏度升高，引起靜脈擴張和微循環障礙。
免疫抑制狀態：免疫抑制易導致伺機性感染（如CMV視網膜炎）。
高劑量化學治療、放射治療和造血幹細胞移植：治療本身可能導致眼部併發症。

4. 診斷和檢查方法

眼部表現可作為全身治療開始和預後的指標，因此眼科的診斷角色很重要。如果懷疑器官組織復發，預計在數週至數月內會出現骨髓復發，需要血液科重新檢查。

血液和骨髓檢查

全血細胞計數（CBC）：評估白血球計數、貧血和血小板減少。評估眼底表現與血液檢查值的相關性³⁾。
骨髓活檢和流式細胞術：對白血病的明確診斷和分類必不可少¹⁾³⁾。

眼底和影像學檢查

散瞳眼底檢查：使用裂隙燈顯微鏡和間接檢眼鏡評估整個眼底。
裂隙燈檢查：評估眼前段浸潤（假性前房蓄膿、角膜輪部浸潤、螺旋狀血管）。
OCT：有助於定量SRF和IRF，評估外層視網膜損傷²⁾⁴⁾。
超廣角螢光血管造影（UWFA）：檢測周邊視網膜無灌注區和新生血管²⁾。
OCTA：非侵入性評估淺層和深層毛細血管叢的血管密度²⁾⁴⁾。也有助於在症狀出現前檢測早期變化。
MRI：用於評估眼眶和視神經浸潤。
B型超音波：用於玻璃體出血等導致眼底觀察困難的情況⁴⁾。

診斷的重要性

眼部表現可作為白血病全身治療開始和預後判斷的指標。眼底表現可能是首發徵兆，或提示器官組織復發，有時可預測數週至數月內的骨髓復發。眼科發現異常時，應及時向血液科提供資訊，進行重新檢查。

鑑別診斷

假性前房蓄膿：需與虹膜炎/葡萄膜炎鑑別。全身白血病史及活動性是鑑別的關鍵。
Roth斑：也見於感染性心內膜炎、貧血和糖尿病，需鑑別原發病。
續發性青光眼：需區分小樑網浸潤所致青光眼與其他續發性青光眼。

Q 出現不明原因的視網膜出血時，應接受哪些檢查？

如果出現雙眼多發性視網膜出血或Roth斑，需轉診至血液科。全血細胞計數和外周血塗片檢查是第一步³⁾。如果出現假性前房蓄膿，也應懷疑白血病前段浸潤，需進行全身評估。眼科與血液科的協作可避免診斷延誤。

5. 標準治療方法

治療根據白血病的類型、嚴重程度和眼部症狀的程度選擇。全身化療是基礎，眼底表現通常隨全身治療反應而改善。全身化療難以充分到達眼部，有時需聯合放療。

全身化療

CML：酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是一線治療。達沙替尼有改善視網膜病變的報導²⁾。

AML：道諾黴素+阿糖胞苷（DA療法）為標準治療。

CEL：伊馬替尼被認為有效³⁾。

輔助減量：使用羥基脲快速降低白血球有效¹⁾³⁾。

白血球去除療法

白血球分離術：透過體外循環選擇性去除白血球。

建議等級：ASFA（美國血液分離學會）2B級¹⁾。

適應症：超高白血球血症（WBC >200K）引起的急性視力障礙。

效果：可期待快速視力恢復¹⁾。

眼科治療

放射治療：對於虹膜浸潤、白血病視網膜病變和續發性青光眼，2.5 Gy×5天可緩解。對於視神經浸潤導致視力下降，使用7-20 Gy的大劑量。

光凝固術：對明顯的視網膜缺血進行。

玻璃體手術（PPV）：對非吸收性大量出血分階段進行⁴⁾。

地塞米松植入劑：對囊樣黃斑水腫（CME）有效⁴⁾。

白血病類型、主要治療藥物和眼部局部治療如下所示。

白血病類型	一線藥物	視力改善目標
CML	TKI藥物如達沙替尼	數週至數月
AML	DA療法	緩解後改善
CEL	伊馬替尼	部分病例有效

治療流程（眼科管理）

在白血病診斷時或懷疑復發時進行定期眼底檢查。
如果發現白血病視網膜病變，請聯繫血液科以協調全身治療。
如果懷疑虹膜或眼眶浸潤，考慮局部放射治療。
如果視神經浸潤導致視力下降，考慮大劑量放射治療。
對於明顯的視網膜缺血，考慮光凝術；對於不吸收的玻璃體出血，考慮玻璃體切除術。
造血幹細胞移植後伴有GVHD時，應同時進行乾眼管理。

Q 治療後視力能恢復嗎？

隨著全身化療使白血病緩解，眼底出血和水腫改善，視力恢復的病例很多。但據報導，深層毛細血管叢（DCP）的血管密度降低在治療後也難以恢復²⁾。外層視網膜損傷（EZ loss）廣泛時，視力預後可能不良。視神經浸潤的放射治療有時對視力下降有效。

Q 白血球分離術（白血球去除療法）是什麼樣的治療？

這是一種通過體外循環選擇性去除白血球的治療方法。用於高白血球血症（WBC >200,000/μL）引起的緊急視力障礙，作為化療生效前的橋樑¹⁾。ASFA推薦等級為2B。

6. 病理生理學·詳細發病機制

白血病視網膜病變的發病機制大致分為原發性和繼發性¹⁾。

原發性機制（直接浸潤）

白血病細胞直接浸潤視網膜血管、實質和玻璃體，引起局部組織損傷。特點是即使血液異常較輕也可能發生。白血病細胞浸潤視網膜血管周圍導致血管閉塞，進而引起視網膜靜脈擴張、迂曲和缺血。

繼發性機制（血液異常）

貧血、血小板減少、高黏滯度三個因素綜合作用。

白血球滯留（leukostasis）：當白血球計數超過200,000/μL時，白血球物理性阻塞視網膜毛細血管，導致視網膜缺血和出血²⁾。
貧血和血小板減少：供氧減少與出血傾向相結合，導致多發性出血和Roth斑。

深層毛細血管叢（DCP）的灌注壓低於表層毛細血管叢（SCP），更容易受到白血球滯留的影響。治療後DCP的血管密度難以恢復²⁾，這影響長期視力預後。外層視網膜損傷（EZ loss）被認為反映了慢性缺血導致的光感受器損傷⁴⁾。

免疫抑制相關的併發症

免疫抑制狀態易導致伺機性感染（如CMV視網膜炎、疱疹性角膜炎等）。大量化學治療、放射治療和造血幹細胞移植可引起多種眼部併發症。

7. 造血幹細胞移植後的眼部併發症

近年來，造血幹細胞移植後的長期存活者增多，移植後眼部併發症的管理日益重要。

GVHD相關眼部併發症

在移植物抗宿主病（GVHD）相關的眼部併發症中，乾眼最為常見。難治性病例可導致角膜溶解和穿孔，需要嚴格的乾眼管理。

可見以下併發症：

乾眼：最常見的併發症。表現為淚液分泌減少和淚液蒸發增強相結合。
瞼板腺功能障礙：瞼板腺的發炎和阻塞導致淚膜脂質層受損。
淚點自發性閉鎖：GVHD引起的纖維化可能累及淚點。
結膜偽膜形成：結膜上皮的發炎反應導致偽膜形成。
角膜鈣化、變薄和穿孔：重症GVHD可影響角膜基質。
角膜新生血管：長期角膜表面損傷導致血管侵入角膜。
結膜囊縮短、眼瞼球粘連和結膜下纖維化：進展性GVHD眼部併發症。

GVHD相關乾眼的管理

對於GVHD相關乾眼，聯合使用人工淚液、類固醇眼藥水、環孢素眼藥水和他克莫司眼藥水。同時評估瞼板腺功能障礙、淚點閉塞和結膜偽膜形成，重症病例需注意不要遺漏角膜溶解或穿孔的跡象。

其他移植後眼部併發症

白內障：由放射線照射、長期使用類固醇和化療引起。
上鞏膜炎：作為移植後免疫反應的一部分出現。
視網膜微血管血栓形成導致的出血：與免疫抑制和GVHD相關的微循環障礙。
皰疹性角膜炎：免疫抑制狀態下的再激活。
巨細胞病毒（CMV）視網膜炎：移植後免疫抑制患者中重要的伺機性感染。

移植後的眼科追蹤需要定期結合乾眼評估（Schirmer試驗、淚膜破裂時間測量）、裂隙燈檢查和眼底檢查。

8. 最新研究和未來展望

OCTA早期診斷

Jamshidi等人（2025）的報告顯示，在白血病視網膜病變病例中，OCTA能夠在臨床明顯視網膜病變出現前檢測到深層毛細血管叢的血管密度降低⁴⁾。OCTA作為白血病患者無症狀視網膜病變的早期發現工具具有潛力。

分期玻璃體手術與地塞米松植入劑

Jamshidi等人（2025）報告了一例對重症白血病視網膜病變實施分期玻璃體切除術的病例⁴⁾。術後殘留的囊樣黃斑水腫（CME）使用地塞米松植入劑（Ozurdex）的有效性也得到了證實，視力得到改善⁴⁾。眼科干預與全身治療的結合可能有助於改善預後。

9. 參考文獻

Leong S, et al. Acute vision loss due to CML leukemic retinopathy reversed with leukapheresis. Clin Case Rep. 2023;11:e7441.
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Beketova T, et al. Leukemic retinopathy: a diagnostic clue for initial detection and prognosis of leukemia. Cureus. 2023;15(12):e50587.
Jamshidi F, et al. Surgical management of a case of severe leukemic retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102417.