La rétinopathie leucémique (leukemic retinopathy) est un terme générique désignant les lésions du fond d’œil associées à la leucémie. Il s’agit d’une tumeur maligne due à la prolifération clonale de cellules souches hématopoïétiques ou de leurs descendants, provoquant des lésions par infiltration dans tout l’organisme. La rétinopathie leucémique est la complication oculaire la plus fréquente, observée chez environ 70 % des patients atteints de leucémie. Elle survient dans les leucémies aiguës et chroniques, mais surtout lors des rechutes de leucémie aiguë. L’infiltration intraoculaire par les cellules leucémiques peut atteindre plus de 80 % dans certains cas 4).
La leucémie est cliniquement divisée en formes non lymphoïdes et lymphoïdes, chacune étant subdivisée en aiguë et chronique. Les manifestations oculaires sont plus fréquentes dans les formes aiguës. Elles peuvent survenir dans tous les types de leucémie : leucémie myéloïde chronique (LMC), leucémie myéloïde aiguë (LMA), leucémie lymphoïde aiguë (LLA), syndrome hyperéosinophilique (SHE), etc. Les lésions du fond d’œil peuvent être le premier signe de leucémie et constituent un indicateur diagnostique reflétant l’activité de la maladie 3).
Pas nécessairement. Des cas ont été rapportés où les lésions du fond d’œil apparaissent en même temps que la leucémie ou même comme premier signe 3). Une hémorragie rétinienne inexpliquée ou une baisse soudaine de l’acuité visuelle peut conduire à la découverte d’une maladie hématologique. Les lésions du fond d’œil peuvent également être un indicateur de rechute, d’où l’importance d’un suivi ophtalmologique régulier.
De nombreux patients sont souvent asymptomatiques au début. Les symptômes apparaissent dans les situations suivantes.
L’infiltration des cellules leucémiques autour des vaisseaux rétiniens provoque une occlusion vasculaire, entraînant les signes suivants.
| Signe | Caractéristique | Indice de gravité |
|---|---|---|
| Dilatation et tortuosité veineuses (aspect en saucisse) | Signe le plus fréquent. Avec irrégularité du calibre. | Hyperviscosité, hyperleucocytose |
| Gaines vasculaires blanches | Indique une infiltration de la paroi vasculaire | Infiltration directe |
| Taches de Roth | Hémorragie rétinienne avec un point blanc central | Signe caractéristique |
| Hémorragie rétinienne (multicouche) | En forme de flamme à dôme | Thrombocytopénie |
| Taches cotonneuses | Signe d’occlusion capillaire | Suggère un mauvais pronostic |
| Lésion surélevée | Due à une infiltration de cellules leucémiques | Infiltration directe |
| Néovascularisation | Apparaît en cas d’ischémie sévère | Ischémie sévère |
Dans les cas d’hyperleucocytose extrême (WBC ≥ 200 000/μL), une ischémie périphérique rétinienne et une néovascularisation peuvent être observées 1). Des cas présentant un aspect similaire à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) ont également été rapportés 1).
Lésions primaires
Définition : Modifications dues à l’infiltration directe de la rétine et du vitré par les cellules leucémiques.
Principaux signes : Infiltrats rétiniens, infiltration cellulaire intravitréenne, infiltration du nerf optique.
Caractéristiques : Peuvent survenir même en cas d’anomalies sanguines relativement légères.
Lésions secondaires
Définition : Modifications dues à des anomalies sanguines telles qu’anémie, thrombopénie, hyperviscosité.
Principaux signes : Hémorragies rétiniennes, taches de Roth, dilatation et tortuosité veineuses, taches cotonneuses.
Caractéristiques : Souvent corrélées aux anomalies des tests sanguins.
Les complications oculaires de la leucémie ne se limitent pas à la rétine. Les signes suivants, dus à l’infiltration leucémique du segment antérieur, peuvent être observés.
L’infiltration orbitaire ou l’hémorragie rétrobulbaire provoquent les symptômes suivants. Rarement, la glande lacrymale est également infiltrée.
Dans la leucémie chronique, des microanévrismes vasculaires rétiniens, une ischémie rétinienne, des hémorragies rétiniennes, des lésions surélevées de la rétine, des néovaisseaux rétiniens et un œdème papillaire peuvent également apparaître.
Lorsque l’hémorragie ou l’œdème s’étend à la macula, l’acuité visuelle centrale diminue brusquement. Si les lésions périphériques sont prédominantes, les symptômes subjectifs peuvent être rares. En cas d’œdème papillaire, le centre du champ visuel peut devenir sombre (scotome central). Un pseudohypopion ou une exophtalmie peuvent provoquer des douleurs oculaires et une photophobie.
La pathogenèse de la rétinopathie leucémique implique de multiples anomalies hématologiques.
Les signes oculaires peuvent servir d’indicateur pour le début du traitement systémique et le pronostic, le rôle diagnostique de l’ophtalmologie est donc important. En cas de suspicion de récidive dans les organes ou tissus, une récidive médullaire est prévisible dans les semaines à mois, nécessitant une réévaluation hématologique.
Les signes oculaires peuvent servir d’indicateurs pour l’initiation du traitement systémique de la leucémie et pour le pronostic. Les signes du fond d’œil peuvent être le premier signe de la maladie ou suggérer une récidive dans les organes et tissus, et peuvent également être un indice pour prédire une récidive médullaire dans les semaines ou les mois à venir. Lorsqu’une anomalie est détectée en ophtalmologie, il est important d’informer rapidement le service d’hématologie pour une réévaluation.
En présence d’hémorragies rétiniennes multiples bilatérales ou de taches de Roth, une orientation vers un service d’hématologie est nécessaire. La vérification de la numération formule sanguine (NFS) et du frottis sanguin périphérique constitue la première étape 3). En cas de pseudo-hypopyon, il faut également suspecter une infiltration du segment antérieur par la leucémie et une évaluation systémique est nécessaire. La collaboration entre l’ophtalmologie et l’hématologie permet d’éviter un retard de diagnostic.
Le traitement est choisi en fonction du type et de la sévérité de la leucémie, ainsi que du degré des symptômes oculaires. La chimiothérapie systémique est la base, et les signes du fond d’œil s’améliorent souvent en réponse au traitement systémique. La chimiothérapie systémique atteint difficilement les zones oculaires locales, et une radiothérapie peut être associée.
Chimiothérapie systémique
LMC : les inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) sont le traitement de première intention. Le dasatinib a montré une amélioration de la rétinopathie 2).
LAM : la thérapie DA (daunorubicine + cytarabine) est le traitement standard.
CEL : l’imatinib est considéré comme efficace 3).
Réduction adjuvante : La diminution rapide des globules blancs par l’hydroxyurée est efficace1)3).
Leucaphérèse
Leucaphérèse : Élimination sélective des globules blancs par circulation extracorporelle.
Grade de recommandation : Grade 2B de l’ASFA (American Society for Apheresis)1).
Indications : Trouble visuel aigu dû à une hyperleucocytose (GB >200 000).
Effet : Une récupération rapide de la vision est attendue1).
Traitement ophtalmologique
Radiothérapie : Pour l’infiltration de l’iris, la rétinopathie leucémique et le glaucome secondaire, une dose de 2,5 Gy pendant 5 jours est considérée comme rémissive. En cas d’infiltration du nerf optique avec baisse de la vision, des doses élevées de 7 à 20 Gy sont utilisées.
Photocoagulation : Réalisée en cas d’ischémie rétinienne sévère.
Vitrectomie (PPV) : Réalisée par étapes pour les hémorragies massives non résorbables4).
Implant de dexaméthasone : Utile pour l’œdème maculaire cystoïde (OMC)4).
Le type de leucémie, les principaux médicaments et le traitement oculaire local sont présentés ci-dessous.
| Type de leucémie | Médicament de première intention | Critère d’amélioration de la vision |
|---|---|---|
| LMC | ITK (Dasatinib, etc.) | Quelques semaines à quelques mois |
| LAM | Chimiothérapie DA | Amélioration après rémission |
| LCE | Imatinib | Cas efficaces |
Avec la chimiothérapie systémique, à mesure que la leucémie entre en rémission, les hémorragies rétiniennes et l’œdème s’améliorent souvent, permettant une récupération visuelle. Cependant, il a été rapporté que la diminution de la densité vasculaire du plexus capillaire profond (DCP) est difficile à récupérer après le traitement 2). En cas de lésion étendue de la couche externe de la rétine (perte d’EZ), le pronostic visuel peut être défavorable. La radiothérapie pour l’infiltration du nerf optique peut être efficace contre la baisse de vision.
Il s’agit d’un traitement qui consiste à faire circuler le sang en dehors du corps pour éliminer sélectivement les globules blancs. Il est utilisé comme pont en attendant l’effet de la chimiothérapie en cas de déficience visuelle d’urgence due à une hyperleucocytose extrême (GB > 200 000/μL) 1). L’ASFA le recommande comme grade 2B.
Les mécanismes de la rétinopathie leucémique sont divisés en deux catégories principales : primaire et secondaire 1).
Les cellules leucémiques infiltrent directement les vaisseaux rétiniens, le parenchyme et le vitré, provoquant des lésions tissulaires locales. Une caractéristique est que cela peut survenir même avec des anomalies sanguines relativement légères. L’infiltration des cellules leucémiques autour des vaisseaux rétiniens entraîne une occlusion vasculaire, conduisant à une dilatation, une tortuosité et une ischémie des veines rétiniennes.
L’anémie, la thrombocytopénie et l’hyperviscosité agissent en combinaison.
Le plexus capillaire profond (DCP) a une pression de perfusion plus basse que le plexus superficiel (SCP) et est plus sensible à la leucostase. La densité vasculaire du DCP se rétablit difficilement après le traitement2), ce qui affecte le pronostic visuel à long terme. Les lésions de la couche externe de la rétine (perte d’EZ) reflètent probablement des dommages aux photorécepteurs dus à une ischémie chronique4).
Les infections opportunistes (rétinite à CMV, kératite herpétique, etc.) sont fréquentes en raison de l’immunosuppression. La chimiothérapie intensive, la radiothérapie et la greffe de cellules souches hématopoïétiques peuvent entraîner diverses complications oculaires.
Ces dernières années, le nombre de survivants à long terme après une greffe de cellules souches hématopoïétiques a augmenté, et la gestion des complications oculaires post-greffe devient de plus en plus importante.
Parmi les complications oculaires liées à la maladie du greffon contre l’hôte (GVHD), la sécheresse oculaire est la plus fréquente. Dans les cas réfractaires, elle peut entraîner une fonte cornéenne ou une perforation, nécessitant une gestion rigoureuse de la sécheresse oculaire.
Les complications suivantes sont observées :
Dans la sécheresse oculaire liée à la GVHD, on associe des larmes artificielles, des collyres de corticoïdes, de cyclosporine et de tacrolimus. Il est important d’évaluer parallèlement la dysfonction des glandes de Meibomius, l’oblitération spontanée des points lacrymaux et la formation de pseudomembranes conjonctivales, et de ne pas manquer les signes de fonte ou de perforation cornéenne dans les cas graves.
Le suivi ophtalmologique après transplantation nécessite une combinaison régulière d’évaluation de la sécheresse oculaire (test de Schirmer, mesure du BUT), d’examen à la lampe à fente et d’examen du fond d’œil.
Jamshidi et al. (2025) ont rapporté que, dans les cas de rétinopathie leucémique, l’OCTA peut détecter une diminution de la densité vasculaire du plexus capillaire profond avant l’apparition clinique de la rétinopathie 4). L’OCTA a le potentiel d’être un outil de détection précoce des lésions rétiniennes asymptomatiques chez les patients leucémiques.
Jamshidi et al. (2025) ont rapporté un cas de rétinopathie leucémique sévère traité par vitrectomie par étapes 4). L’efficacité de l’implant de dexaméthasone (Ozurdex) pour l’œdème maculaire cystoïde (OMC) résiduel postopératoire a également été démontrée, avec une amélioration de l’acuité visuelle 4). La combinaison d’interventions ophtalmiques et de traitement systémique peut contribuer à améliorer le pronostic.
