اعتلال الشبكية اللوكيميائي (تظاهرات الشبكية في اللوكيميا)

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص هذا المرض

• يحدث اعتلال الشبكية اللوكيمي في حوالي 70% من جميع مرضى اللوكيميا، ويكون أكثر شيوعًا عند انتكاس اللوكيميا الحادة.
• يصنف إلى أولي (ارتشاح مباشر للخلايا اللوكيمية) وثانوي (تغيرات بسبب فقر الدم، نقص الصفيحات، فرط اللزوجة).
• بقع روث، توسع وتعرج الأوردة الشبكية (تغير يشبه النقانق)، والنزيف متعدد الطبقات هي علامات قاع العين النموذجية.
• مضاعفات العين خارج الشبكية مهمة أيضًا: الجزء الأمامي (تقيح كاذب، أوعية دموية تشبه المفتاح)، الحجاج (جحوظ)، طب العيون العصبي (وذمة حليمة العصب البصري).
• في حالات فرط الكريات البيض الشديد (أكثر من 200,000/ميكرولتر)، يزداد خطر نقص تروية الشبكية والأوعية الدموية الجديدة، وقد تكون فصادة الكريات البيض فعالة.
• بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، قد تحدث مضاعفات عينية مرتبطة بـ GVHD (مثل جفاف العين)، وفي الحالات المقاومة قد تؤدي إلى تآكل القرنية وانثقابها.

1. ما هو اعتلال الشبكية اللوكيمي؟

اعتلال الشبكية اللوكيمي (leukemic retinopathy) هو مصطلح شامل لتغيرات قاع العين المصاحبة للوكيميا. وهو ورم خبيث ناتج عن تكاثر استنساخي للخلايا الأرومية الدموية أو الخلايا الجذعية المكونة للدم الأعلى، مما يسبب ارتشاحًا في جميع أنحاء الجسم. يعتبر اعتلال الشبكية اللوكيمي أكثر مضاعفات العين شيوعًا، ويحدث في حوالي 70% من جميع مرضى اللوكيميا. يظهر في كل من اللوكيميا الحادة والمزمنة، لكنه أكثر شيوعًا عند انتكاس اللوكيميا الحادة. يصل ارتشاح الخلايا اللوكيمية داخل العين إلى أكثر من 80% في بعض الحالات ⁴⁾.

تنقسم اللوكيميا سريريًا إلى غير لمفاوية ولمفاوية، وكل منها ينقسم إلى حادة ومزمنة. تكون العلامات العينية أكثر شيوعًا في الحالات الحادة. يمكن أن تحدث في أي نوع من اللوكيميا: اللوكيميا النقوية المزمنة (CML)، اللوكيميا النقوية الحادة (AML)، اللوكيميا اللمفاوية الحادة (ALL)، متلازمة فرط اليوزينيات (CEL). قد تظهر تغيرات قاع العين كأول علامة على اللوكيميا، وتكون مؤشرًا تشخيصيًا يعكس نشاط المرض الباطني ³⁾.

Q هل يحدث اعتلال الشبكية اللوكيمي فقط في مراحل اللوكيميا المتقدمة؟

A

ليس بالضرورة. تم الإبلاغ عن حالات ظهرت فيها تغيرات قاع العين بالتزامن مع ظهور اللوكيميا أو كعلامة أولى ³⁾. قد يتم اكتشاف مرض دموي بعد نزيف شبكي غير مفسر أو انخفاض حاد في الرؤية. تعتبر تغيرات قاع العين أيضًا مؤشرًا على الانتكاس، لذا فإن المتابعة الدورية لطب العيون مهمة.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

بقع روث ونزيف شبكي في اعتلال الشبكية اللوكيميائي

Beketova T, et al. Leukemic Retinopathy: A Diagnostic Clue for Initial Detection and Prognosis of Leukemia. Cureus. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10788118. License: CC BY.

الصورة A هي صورة ملونة لقاع العين اليمنى عند الزيارة الأولى، والصورة B للعين اليسرى، وتظهر بقع روث، ونزيفًا واسعًا داخل الشبكية، ونزيفًا مزمنًا أمام الشبكية. يتوافق مع نزيف الشبكية الذي تمت مناقشته في القسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.

الأعراض الذاتية

غالبًا ما يكون العديد من المرضى بدون أعراض في المراحل المبكرة. تظهر الأعراض في الحالات التالية.

• انخفاض الرؤية: يحدث بسبب النزيف أو الإفرازات في البقعة، أو تسلل العصب البصري. يبدأ فجأة أو تدريجيًا.
• عيب المجال البصري: يظهر عند وجود نقص تروية محيطية أو وذمة حليمة العصب البصري.
• العوائم: تظهر عند حدوث نزيف زجاجي.
• جحوظ العين وألم العين: يظهران عند حدوث تسلل مداري.

نتائج قاع العين (الشبكية)

يؤدي تسلل خلايا اللوكيميا حول الأوعية الدموية للشبكية إلى انسداد الأوعية، مما يسبب النتائج التالية.

النتيجة	الخاصية	مؤشر الشدة
توسع وتعرج الأوردة (تغير يشبه النقانق)	النتيجة الأكثر شيوعًا. مصحوبة بعدم انتظام القطر	فرط اللزوجة وارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء
تبييض الأوعية الدموية	يشير إلى تسلل جدار الوعاء الدموي	تسلل مباشر
بقع روث	نزيف شبكي مع نقطة بيضاء في المركز	علامة مميزة
نزيف شبكي (متعدد الطبقات)	شكل لهبي إلى قبوي	نقص الصفيحات
بقع صوفية قطنية	علامة انسداد الشعيرات الدموية	يشير إلى سوء التشخيص
آفة بارزة	بسبب تسلل خلايا اللوكيميا	تسلل مباشر
أوعية دموية جديدة	تظهر عند نقص التروية الشديد	نقص تروية شديد

في حالات فرط كثرة الكريات البيضاء الشديد (أكثر من 200,000/ميكرولتر)، قد يُلاحظ نقص تروية في محيط الشبكية وتكوّن أوعية دموية جديدة ¹⁾. كما تم الإبلاغ عن حالات تشبه صورة انسداد الوريد الشبكي المركزي ¹⁾.

الآفات الأولية

التعريف: تغيرات ناتجة عن الارتشاح المباشر لخلايا اللوكيميا في الشبكية والجسم الزجاجي.

النتائج الرئيسية: بؤر ارتشاح شبكية، ارتشاح خلوي داخل الجسم الزجاجي، ارتشاح العصب البصري.

الخصائص: قد تحدث حتى مع وجود تشوهات دموية خفيفة نسبيًا.

الآفات الثانوية

التعريف: تغيرات ناتجة عن تشوهات دموية مثل فقر الدم، نقص الصفيحات، وفرط اللزوجة.

النتائج الرئيسية: نزيف شبكي، بقع روث، توسع وتعرج الأوردة، بقع بيضاء قطنية الشكل.

الخصائص: غالبًا ما ترتبط بفحوصات الدم غير الطبيعية.

نتائج الجزء الأمامي

لا تقتصر مضاعفات العين في اللوكيميا على الشبكية. قد تُلاحظ النتائج التالية نتيجة ارتشاح خلايا اللوكيميا في الجزء الأمامي.

• نزيف، سماكة، ووذمة في الملتحمة: تحدث بسبب ارتشاح خلايا اللوكيميا في الجفن والملتحمة.
• أوعية دموية ملتوية تشبه المفتاح الحلزوني: تظهر الأوعية الدموية الملتحمية بالقرب من حوف القرنية بشكل متعرج يشبه المفتاح الحلزوني، وهي علامة مميزة.
• ارتشاح في حوف القرنية: قد توجد بؤر ارتشاحية في حوف القرنية.
• انصباب كاذب في الغرفة الأمامية (pseudo-hypopyon): عندما يحدث ارتشاح خلوي في الغرفة الأمامية، ينتج انصباب كاذب يشبه الانصباب القيحي الالتهابي. يجب التفريق بينه وبين التهاب القزحية والتهاب العنبية.
• التصاق القزحية الخلفي: قد يحدث نتيجة الارتشاح المنتشر في القزحية.
• الزرق الثانوي: قد يؤدي الارتشاح في الشبكة التربيقية إلى زرق ثانوي.

العلامات العصبية العينية

• احتقان القرص البصري: يؤدي الارتشاح الخلوي داخل الجمجمة إلى ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، مما يسبب وذمة حليمة العصب البصري.
• اضطراب حركة العين: يحدث شلل في الأعصاب القحفية مما يؤدي إلى ازدواج الرؤية واضطراب حركة العين.
• ارتشاح العصب البصري (خاصة في سرطان الدم الحاد عند الأطفال): يؤدي الارتشاح الخلوي المباشر في العصب البصري إلى انخفاض حدة البصر، وذمة حليمة العصب البصري، واضطراب حدقة العين.

علامات الحجاج

يؤدي الارتشاح داخل الحجاج أو النزف خلف المقلة إلى الأعراض التالية. نادرًا ما يحدث ارتشاح في الغدة الدمعية.

• وذمة الجفن وتدلي الجفن
• جحوظ العين
• اضطراب حركة العين
• ألم العين

المظاهر العينية لابيضاض الدم المزمن

في ابيضاض الدم المزمن، قد تظهر تمددات الأوعية الدموية الدقيقة في شبكية العين، ونقص تروية الشبكية، ونزيف الشبكية، وآفات بارزة في الشبكية، وأوعية دموية جديدة في الشبكية، ووذمة حليمة العصب البصري.

نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) وتصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCTA)

• السائل تحت الشبكية (SRF) والسائل داخل الشبكية (IRF): يتم الكشف عنها بواسطة التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) كتغيرات نضحية ²⁾.
• انخفاض كثافة الأوعية الدموية: يُظهر تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCTA) انخفاضًا في كثافة الضفائر الشعرية السطحية والعميقة (SCP و DCP) ²⁾⁴⁾.
• تلف الطبقة الخارجية للشبكية (فقدان المنطقة الإهليلجية): تم الإبلاغ عن حالات تظهر اختفاء المنطقة الإهليلجية (ellipsoid zone) ⁴⁾.

Q ما هي التغيرات في الرؤية التي تحدث في اعتلال الشبكية اللوكيميائي؟

A

عندما يمتد النزيف أو الوذمة إلى البقعة، تنخفض حدة الرؤية المركزية بشكل حاد. إذا كانت الآفات المحيطية هي السائدة، فقد تكون الأعراض الذاتية قليلة. إذا ترافقت مع وذمة حليمة العصب البصري، فقد يصبح مركز المجال البصري مظلمًا (عتمة مركزية). في حالة حدوث تقيح كاذب في الغرفة الأمامية أو جحوظ العين، قد يظهر ألم في العين ورهاب الضوء.

3. الأسباب وعوامل الخطر

تتضمن نشأة اعتلال الشبكية اللوكيميائي عوامل دموية غير طبيعية متعددة.

• فرط الكريات البيضاء الشديد (عدد كريات الدم البيضاء > 200,000/ميكرولتر): تتوقف الكريات البيضاء وتسد الشعيرات الدموية في الشبكية (leukostasis)، مما يسبب نقص تروية الشبكية ¹⁾²⁾.
• فقر الدم الشديد: فقر الدم بمستوى هيموغلوبين حوالي 4.6 جم/ديسيلتر يقلل بشكل كبير من إمداد الأكسجين للشبكية، مما يسهل حدوث النزيف والبقع البيضاء ⁴⁾.
• نقص الصفيحات الشديد: عدد الصفيحات أقل من 8,000/ميكرولتر يزيد من الميل للنزيف، مما يسبب نزيفًا متعددًا في الشبكية ³⁾⁴⁾.
• فرط اللزوجة: تؤدي زيادة الكريات البيضاء والصفائح الدموية إلى ارتفاع لزوجة الدم، مما يسبب توسع الأوردة واضطراب الدورة الدموية الدقيقة.
• حالة كبت المناعة: يزيد كبت المناعة من قابلية الإصابة بالعدوى الانتهازية (مثل التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا).
• العلاج الكيميائي المكثف والعلاج الإشعاعي وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم: قد تحدث مضاعفات عينية نتيجة للعلاج نفسه.

حول الفحص الدوري للعين

بعد تشخيص سرطان الدم، يُوصى بإجراء فحص دوري لقاع العين حتى في حالة عدم وجود أعراض. تعكس نتائج قاع العين حالة المرض العامة ومؤشرات الانتكاس، لذا فإن التعاون بين طبيب أمراض الدم وطبيب العيون مهم.

4. التشخيص وطرق الفحص

تلعب العيون دورًا تشخيصيًا مهمًا لأن نتائج العين قد تكون مؤشرًا لبدء العلاج الجهازي للمرض أو للتنبؤ بالنتائج. إذا اشتبه في انتكاسة في الأعضاء والأنسجة، فمن المتوقع حدوث انتكاسة في النخاع العظمي في غضون أسابيع إلى أشهر، مما يستدعي إعادة الفحص من قبل طبيب أمراض الدم.

فحوصات الدم ونخاع العظم

• فحص الدم المحيطي (CBC): لتقييم عدد خلايا الدم البيضاء وفقر الدم ونقص الصفيحات. تقييم العلاقة بين نتائج قاع العين وقيم فحص الدم³⁾.
• خزعة نخاع العظم وقياس التدفق الخلوي: ضرورية للتشخيص النهائي وتصنيف سرطان الدم¹⁾³⁾.

فحوصات قاع العين والتصوير

• فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة: تقييم قاع العين بالكامل باستخدام المصباح الشقي ومنظار العين غير المباشر.
• فحص المصباح الشقي: تقييم ارتشاح الجزء الأمامي (تقيح كاذب في الغرفة الأمامية، ارتشاح حوف القرنية، أوعية دموية ملتوية).
• التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): مفيد لتحديد كمية السوائل تحت الشبكية وداخل الشبكية وتقييم تلف الطبقات الخارجية للشبكية²⁾⁴⁾.
• تصوير الأوعية الفلوريسيني واسع الزاوية (UWFA): للكشف عن مناطق نقص التروية والأوعية الدموية الجديدة في محيط الشبكية²⁾.
• تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA): يمكنه تقييم كثافة الأوعية الدموية في الضفائر الشعرية السطحية والعميقة بطريقة غير جراحية²⁾⁴⁾. مفيد أيضًا للكشف عن التغيرات المبكرة قبل ظهور الأعراض.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يستخدم لتقييم ارتشاح الحجاج والعصب البصري.
• الموجات فوق الصوتية (B-mode): تُستخدم عندما يكون فحص قاع العين صعبًا بسبب نزيف الجسم الزجاجي أو غيره ⁴⁾.

أهمية التشخيص

تعتبر نتائج فحص العين مؤشرًا لبدء العلاج الجهازي لسرطان الدم وتقييم الإنذار. قد تكون نتائج قاع العين أول علامة على المرض أو تشير إلى انتكاسة في الأعضاء والأنسجة، وقد تكون دليلاً على انتكاسة النخاع العظمي في غضون أسابيع إلى أشهر. من المهم عند اكتشاف أي خلل في العين إبلاغ قسم أمراض الدم فورًا لإعادة التقييم.

التشخيص التفريقي

• تقيح كاذب في الغرفة الأمامية: يجب التفريق بين التهاب القزحية والتهاب العنبية. يعتبر تاريخ الإصابة بسرطان الدم ونشاط المرض مفتاحًا للتفريق.
• بقع روث: تظهر أيضًا في التهاب الشغاف المعدي وفقر الدم والسكري، لذا يجب التفريق بين الأسباب.
• الجلوكوما الثانوية: يجب التفريق بين الجلوكوما الناتجة عن تسلل الشبكة التربيقية والجلوكوما الثانوية الأخرى.

Q إذا كان هناك نزيف شبكي غير مفسر، ما هي الفحوصات التي يجب إجراؤها؟

A

في حالة وجود نزيف شبكي متعدد ثنائي الجانب أو بقع روث، يجب تحويل المريض إلى قسم أمراض الدم. يعتبر فحص تعداد الدم الكامل (CBC) ومسحة الدم المحيطية الخطوة الأولى ³⁾. في حالة وجود تقيح كاذب في الغرفة الأمامية، يجب الاشتباه في تسلل سرطان الدم إلى الجزء الأمامي وإجراء تقييم جهازي. التعاون بين طب العيون وأمراض الدم يمنع تأخير التشخيص.

5. طرق العلاج القياسية

يتم اختيار العلاج بناءً على نوع سرطان الدم وشدته ودرجة الأعراض العينية. العلاج الكيميائي الجهازي هو الأساس، وغالبًا ما تتحسن نتائج قاع العين مع الاستجابة للعلاج الجهازي. يصعب وصول العلاج الكيميائي الجهازي إلى العين موضعيًا، وقد يُستخدم العلاج الإشعاعي بالإضافة إليه.

العلاج الكيميائي الجهازي

CML: مثبطات التيروزين كيناز (TKI) هي الخيار الأول. تم الإبلاغ عن تحسن اعتلال الشبكية باستخدام Dasatinib ²⁾.

AML: العلاج القياسي هو Daunorubicin + Cytarabine (DA).

CEL: يعتبر Imatinib فعالاً ³⁾.

تخفيف مساعد: يمكن أن يؤدي الانخفاض السريع في عدد خلايا الدم البيضاء باستخدام هيدروكسي يوريا إلى فعالية ¹⁾³⁾.

علاج إزالة خلايا الدم البيضاء

فصادة الكريات البيض: إزالة انتقائية لخلايا الدم البيضاء عن طريق الدورة الدموية خارج الجسم.

درجة التوصية: درجة 2B من الجمعية الأمريكية لفصادة الدم (ASFA) ¹⁾.

المؤشرات: ضعف البصر الحاد الناتج عن زيادة شديدة في خلايا الدم البيضاء (>200 ألف).

التأثير: يمكن توقع تحسن سريع في الرؤية ¹⁾.

العلاج العيني

العلاج الإشعاعي: بالنسبة لارتشاح القزحية، واعتلال الشبكية اللوكيميائي، والزرق الثانوي، يُقال إن جرعة 2.5 غراي لمدة 5 أيام تؤدي إلى الشفاء. في حالة ارتشاح العصب البصري مع تدهور الرؤية، تُستخدم جرعات عالية تتراوح بين 7 و20 غراي.

التخثير الضوئي: يُجرى في حالات نقص التروية الشبكية الشديد.

استئصال الزجاجية (PPV): يُجرى بشكل تدريجي في حالات النزف الشديد غير القابل للامتصاص ⁴⁾.

غرسة ديكساميثازون: مفيدة في الوذمة البقعية الكيسية (CME) ⁴⁾.

فيما يلي أنواع اللوكيميا والأدوية الرئيسية والعلاجات الموضعية للعين.

نوع اللوكيميا	الدواء المختار الأول	مؤشر تحسن الرؤية
CML	مثبطات التيروزين كيناز مثل داساتينيب	أسابيع إلى أشهر
AML	علاج DA	يتحسن بعد الشفاء
CEL	إيماتينيب	بعض الحالات تستجيب

مخطط العلاج (الإدارة العينية)

1. إجراء فحص قاع العين الدوري عند تشخيص اللوكيميا أو الاشتباه في الانتكاس.
2. في حالة وجود اعتلال الشبكية اللوكيميائي، التواصل مع قسم أمراض الدم لتعديل العلاج الجهازي.
3. في حالة الاشتباه في تسلل القزحية أو الحجاج، النظر في العلاج الإشعاعي الموضعي.
4. في حالة انخفاض الرؤية بسبب تسلل العصب البصري، النظر في العلاج الإشعاعي بجرعة عالية.
5. في حالة نقص التروية الشبكية الشديد، النظر في التخثير الضوئي؛ وفي حالة النزف الزجاجي غير الممتص، النظر في استئصال الزجاجية.
6. في حالة وجود مرض الطعم ضد المضيف بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، يجب إدارة جفاف العين بالتوازي.

ملاحظات حول العلاج

• ضعف البصر الناتج عن زيادة عدد الكريات البيضاء الشديدة هو حالة طارئة في العيون، ويتطلب إدارة جهازية سريعة.
• فصل الكريات البيضاء ليس علاجًا جذريًا، بل يُعتبر جسرًا للعلاج الكيميائي.
• العلاج الإشعاعي الموضعي للعين فعال ضد الارتشاح داخل العين، ولكن يجب الانتباه إلى خطر اعتلال الشبكية الإشعاعي.
• جراحة الجسم الزجاجي هي خيار عندما لا يتم امتصاص النزيف، ويجب تقييم المؤشرات بعناية مع مراعاة نشاط اللوكيميا والحالة العامة.

Q هل تتحسن الرؤية بالعلاج؟

A

مع تحسن اللوكيميا نحو الشفاء بواسطة العلاج الكيميائي الجهازي، غالبًا ما تتحسن نزيف الشبكية والوذمة وتستعيد الرؤية. ومع ذلك، هناك تقارير تفيد بأن انخفاض كثافة الأوعية الدموية في الضفيرة الشعرية العميقة (DCP) يصعب استعادته حتى بعد العلاج ²⁾. إذا كان تلف الطبقة الخارجية للشبكية (EZ loss) واسع النطاق، فقد يكون تشخيص الرؤية سيئًا. قد يكون العلاج الإشعاعي لارتشاح العصب البصري فعالًا في بعض حالات ضعف البصر.

Q ما هو فصل الكريات البيضاء (Leukapheresis)؟

A

هو علاج يتم فيه تدوير الدم خارج الجسم لإزالة الكريات البيضاء بشكل انتقائي. يُستخدم كجسر حتى يبدأ العلاج الكيميائي في العمل في حالات ضعف البصر الطارئ الناتج عن زيادة عدد الكريات البيضاء الشديدة (WBC >200,000/μL) ¹⁾. توصي ASFA به بدرجة 2B.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية

تنقسم آليات حدوث اعتلال الشبكية اللوكيميائي بشكل رئيسي إلى أولية وثانوية ¹⁾.

الآلية الأولية (الارتشاح المباشر)

تتسلل خلايا اللوكيميا مباشرة إلى أوعية الشبكية والحمة والجسم الزجاجي، مما يسبب تلفًا نسيجيًا موضعيًا. من المميزات أنه يمكن أن يحدث حتى مع تشوهات دموية خفيفة نسبيًا. يؤدي تسلل خلايا اللوكيميا حول الأوعية الدموية للشبكية إلى انسداد الأوعية، مما يؤدي إلى توسع الأوردة الشبكية والتعرج ونقص التروية.

الآلية الثانوية (تشوهات الدم)

تعمل العوامل الثلاثة: فقر الدم، نقص الصفيحات، وفرط اللزوجة بشكل مترابط.

• ركود الكريات البيض (leukostasis): عندما يتجاوز عدد كريات الدم البيضاء 200,000/ميكرولتر، تسد الكريات البيضاء الشعيرات الدموية الشبكية فيزيائياً، مما يؤدي إلى نقص تروية الشبكية ونزيفها ²⁾.
• فقر الدم ونقص الصفيحات: يؤدي الجمع بين انخفاض إمداد الأكسجين والميل للنزيف إلى نزيف متعدد وبقع روث.

تكون الضفيرة الشعرية العميقة (DCP) أقل ضغطاً للتروية مقارنة بالسطحية (SCP)، مما يجعلها أكثر عرضة لتأثير ركود الكريات البيض. بعد العلاج، يصعب استعادة كثافة الأوعية الدموية في DCP ²⁾، مما يؤثر على التشخيص البصري طويل الأمد. يُعتقد أن تلف الطبقة الخارجية للشبكية (فقدان EZ) يعكس تلف المستقبلات الضوئية الناتج عن نقص التروية المزمن ⁴⁾.

المضاعفات المرتبطة بكبت المناعة

تحدث العدوى الانتهازية (مثل التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا، التهاب القرنية الهربسي) بسهولة بسبب حالة كبت المناعة. يؤدي العلاج الكيميائي المكثف والعلاج الإشعاعي وزرع الخلايا الجذعية المكونة للدم إلى مضاعفات عينية مختلفة.

7. المضاعفات العينية بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم

في السنوات الأخيرة، ازداد عدد الناجين على المدى الطويل بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم، مما زاد من أهمية إدارة المضاعفات العينية بعد الزرع.

المضاعفات العينية المرتبطة بمرض الطعم ضد المضيف (GVHD)

من بين المضاعفات العينية المرتبطة بمرض الطعم ضد المضيف (GVHD)، تعتبر جفاف العين الأكثر شيوعاً. في الحالات المقاومة للعلاج، قد يؤدي إلى تآكل القرنية وانثقابها، مما يستلزم إدارة صارمة لجفاف العين.

تُلاحظ المضاعفات التالية:

• جفاف العين: المضاعفات الأكثر شيوعاً. يحدث بسبب انخفاض إفراز الدموع وزيادة تبخرها.
• خلل غدة ميبوميوس: يؤدي التهاب وانسداد غدد ميبوميوس إلى تلف الطبقة الدهنية للدموع.
• الإغلاق التلقائي للنقاط الدمعية: قد يمتد التليف الناتج عن GVHD إلى النقاط الدمعية.
• تشكل غشاء كاذب ملتحمي: يتشكل غشاء كاذب نتيجة التفاعل الالتهابي لظهارة الملتحمة.
• تكلس القرنية، ترققها وانثقابها: في حالات مرض الطعم ضد الثوي الشديد، يتضرر حتى نسيج القرنية.
• توعية القرنية: يؤدي الضرر السطحي الطويل للقرنية إلى غزو الأوعية الدموية.
• تقصير كيس الملتحمة، التصاق الجفن بالعين، تليف تحت الملتحمة: مضاعفات متقدمة لمرض الطعم ضد الثوي العيني.

إدارة جفاف العين المرتبط بمرض الطعم ضد الثوي

في جفاف العين المرتبط بمرض الطعم ضد الثوي، يتم الجمع بين الدموع الاصطناعية، قطرات الستيرويد، قطرات السيكلوسبورين، وقطرات التاكروليموس. من المهم تقييم خلل غدة ميبوم، الانسداد التلقائي للنقاط الدمعية، وتشكل الغشاء الكاذب الملتحمي، وفي الحالات الشديدة، عدم تفويت علامات انحلال القرنية أو انثقابها.

مضاعفات عينية أخرى بعد الزرع

• إعتام عدسة العين: بسبب الإشعاع، الاستخدام الطويل للستيرويدات، أو العلاج الكيميائي.
• التهاب الصلبة الظاهر: يظهر كجزء من التفاعل المناعي بعد الزرع.
• نزيف بسبب تخثر الأوعية الدموية الدقيقة في الشبكية: اضطراب دوران الأوعية الدقيقة المرتبط بكبت المناعة أو مرض الطعم ضد الثوي.
• التهاب القرنية الهربسي: إعادة تنشيط في حالة كبت المناعة.
• التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا: عدوى انتهازية مهمة في مرضى كبت المناعة بعد الزرع.

تشمل متابعة العيون بعد الزرع الجمع المنتظم بين تقييم جفاف العين (اختبار شيرمر، قياس زمن تكسر الدمع)، فحص المصباح الشقي، وفحص قاع العين.

8. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

للمرضى: يرجى القراءة

المحتوى التالي لا يزال في مرحلة البحث أو التجارب السريرية، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

التشخيص المبكر باستخدام OCTA

أظهر تقرير جمشيدي وآخرون (2025) أن OCTA يمكنها اكتشاف انخفاض كثافة الأوعية الدموية في الضفيرة الشعرية العميقة قبل ظهور اعتلال الشبكية السريري الواضح في حالات اعتلال الشبكية اللوكيميا ⁴⁾. تمتلك OCTA إمكانات كأداة للكشف المبكر عن آفات الشبكية غير المصحوبة بأعراض لدى مرضى اللوكيميا.

استئصال الزجاجية التدريجي وزرعة ديكساميثازون

أبلغ جمشيدي وآخرون (2025) عن حالة من اعتلال الشبكية اللوكيميا الشديد تم علاجها باستئصال الزجاجية التدريجي ⁴⁾. كما أظهروا فعالية زرعة ديكساميثازون (Ozurdex) للوذمة البقعية الكيسية المتبقية (CME) بعد الجراحة، مما أدى إلى تحسن الرؤية ⁴⁾. قد يساهم الجمع بين التدخل العيني والعلاج الجهازي في تحسين النتائج.

---

9. المراجع

1. Leong S, et al. Acute vision loss due to CML leukemic retinopathy reversed with leukapheresis. Clin Case Rep. 2023;11:e7441.
2. Lim J, Kim I, Sagong M. Leukostasis retinopathy as the first sign of CML with severe hyperleukocytosis. Korean J Ophthalmol. 2023;37(3):266-269.
3. Beketova T, et al. Leukemic retinopathy: a diagnostic clue for initial detection and prognosis of leukemia. Cureus. 2023;15(12):e50587.
4. Jamshidi F, et al. Surgical management of a case of severe leukemic retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102417.