لمفوما الشبكية والجسم الزجاجي الأولية (Primary Vitreoretinal Lymphoma; PVRL) هي ورم خبيث نادر ينشأ داخل العين، خاصة في الجسم الزجاجي والشبكية والظهارة الصباغية للشبكية (RPE). تُصنف كنوع فرعي من لمفوما الجهاز العصبي المركزي الأولية (PCNSL)، وأكثر من 95% من الحالات تكون من النوع النسيجي لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة (DLBCL). 3, 4)
نسبة حدوث هذا الورم بين جميع أورام العين الداخلية أقل من 1%، وهو نادر جدًا. 1) يتراوح عمر الإصابة بين 50 و70 عامًا، وتصاب النساء بمعدل ضعف الرجال تقريبًا. 1) في وقت التشخيص، تكون الإصابة في كلتا العينين بنسبة 80-90%، وحتى إذا بدأت في عين واحدة، فإنها غالبًا ما تمتد إلى العين الأخرى خلال المسار. 1)
يُلاحظ تسلل الجهاز العصبي المركزي في 60-90% من الحالات عند التشخيص أو أثناء سير المرض.1, 3) يحدد هذا الاشتراك في المرض الجهازي الإنذار، حيث يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات أقل من 5%، وهو إنذار سيئ.1) من ناحية أخرى، يحدث الانتكاس داخل العين غالبًا في غضون متوسط 3 سنوات من العلاج الأولي.1)
نظرًا لأنها تظهر علامات مشابهة جدًا لالتهاب العنبية (uveitis)، تُعرف بأنها مرض نموذجي لمتلازمة التقنع (uveitis masquerade syndrome)، وتشير التقارير إلى أن متوسط عدد التدخلات الجراحية المطلوبة لتأكيد التشخيص هو 2.1 عملية. 1)
هو مرض نادر يشكل أقل من 1% من جميع أورام العين الداخلية.1) نظرًا لصعوبة تمييزه عن التهاب العنبية، فإن عدد التشخيصات الفعلية قليل، وتكون فرصة مواجهته في ممارسة طب العيون محدودة.
أكثر الأعراض الذاتية شيوعًا هي تشوش الرؤية (حوالي 90%) والعوائم (حوالي 30%).3) تتطور الأعراض ببطء، ونظرًا لصعوبة التمييز السريري عن التهاب العنبية العام، غالبًا ما يتأخر التشخيص. تشير التقارير إلى أن تأخر التشخيص قد يصل إلى 21 شهرًا.3) كان متوسط حدة البصر عند الزيارة الأولى 20/100 (ما يعادل 0.2 من حدة البصر العشرية).3)
يُلاحظ عتامة الجسم الزجاجي في جميع الحالات تقريبًا (100%) عند التشخيص.3) تطفو خلايا ورمية كبيرة داخل العتامة بنمط “خطي”، مما يميزها عن التهاب العنبية الالتهابي المعتاد.1)
في فحص قاع العين، تتميز الرواسب المتعددة البؤر ذات اللون الأصفر المائل للبياض تحت الظهارة الصباغية للشبكية.1) مع تقدم الآفة، يحدث تصبغ شبيه بجلد النمر (leopard spotting) في الظهارة الصباغية.1)
العلامات عند الظهور الأولي
عتامة الجسم الزجاجي: تُلاحظ في جميع الحالات تقريبًا (100%). تتميز بوجود خلايا ورمية كبيرة على شكل خطوط. 3)
آفات صفراء-بيضاء تحت ظهارة الشبكية الصبغية: رواسب صفراء-بيضاء متعددة البؤر. قد تكون مصحوبة بسائل تحت الشبكية. 1)
تصبغ شبيه بجلد النمر: تغيرات صبغية مميزة ناتجة عن تسلل الورم إلى ظهارة الشبكية الصبغية. 1)
ترسبات نجمية على القرنية: رواسب على السطح الخلفي للقرنية. علامة محددة نسبيًا لـ PVRL. 4)
العلامات عند الانتكاس
الرواسب داخل الشبكية: توجد في 47% من حالات الانتكاس، وهي أكثر شيوعًا بشكل ملحوظ مقارنة بالحالات الأولية (7%). 4)
الانتكاس في عين واحدة: 64.3% من حالات الانتكاس تحدث في عين واحدة. 4)
إعادة تعكر الجسم الزجاجي: تعكر كان قد اختفى بعد العلاج الأولي يعاود الظهور.
تفاقم الارتشاح تحت الشبكية: توسع الآفات تحت الظهارة الصباغية للشبكية أو ظهورها الجديد.
تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) و/أو تصوير الأوعية بالخضرة الخضراء (ICGA) مفيدان كمساعدين تشخيصيين، مع دقة إيجابية 89% ودقة سلبية 85% كما ورد. 1)
الرواسب القرنية النجمية (keratic precipitate) هي رواسب تتشكل على السطح الخلفي للقرنية، وتنشأ من الخلايا اللمفومية أو المنتجات الالتهابية. تم الإبلاغ عنها كعلامة محددة نسبيًا لـ PVRL 4)، وهي مفيدة في التمييز عن التهاب العنبية. ومع ذلك، لا يمكن التشخيص النهائي بناءً عليها وحدها.
تصنف الخلايا السرطانية في PVRL ضمن اللمفومة البائية الكبيرة المنتشرة من النوع الخلوي البائي المنشط. يتم شرح الآلية الجزيئية للإصابة بالتفصيل في قسم «الفيزيولوجيا المرضية».
تعتبر حالات كبت المناعة (بعد زراعة الأعضاء، الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، إلخ) من عوامل الخطر، ولكنها قد تحدث أيضًا لدى كبار السن ذوي الوظيفة المناعية الطبيعية.
تم تحديد عوامل الخطر التالية للانتكاس داخل العين: 4)
PVRL هو مرض نموذجي من “متلازمة التقنع بالتهاب العنبية”، ويتطلب متوسط 2.1 تدخل جراحي لتأكيد التشخيص. 1) عند الاشتباه السريري في PVRL، يجب التقدم فورًا إلى الفحوصات الغازية لتأكيد التشخيص.
هذا هو الاختبار الأساسي للتشخيص. يتم جمع العينة عن طريق جراحة الجسم الزجاجي (PPV) باستخدام قاطع منخفض السرعة 25G، ويتم الجمع بين طرق اختبار متعددة أدناه. 1)
فيما يلي حساسية وخصوصية طرق الاختبار الرئيسية.
| طريقة الاختبار | الحساسية | الخصوصية |
|---|---|---|
| علم الخلايا | 30-50% | عالية (قيمة التقرير 1.0) 2) |
| قياس التدفق الخلوي | 88.0% 3) (تقرير آخر 36% 2)) | 1.0 2) |
| PCR (إعادة ترتيب IgH) | 85.1%3) (تقرير آخر 64%2)) | 1.02) |
يتم قياس إنترلوكين-10 (IL-10) وإنترلوكين-6 (IL-6) في الخلط الزجاجي أو الخلط المائي، وإذا تجاوزت نسبة IL-10/IL-6 1.0، فهذا يشير بقوة إلى PVRL. 1, 3)
في مراجعة Kaya M وآخرين، كانت حساسية نسبة IL-10/IL-6 89.4%. 1) وتشير تقارير أخرى إلى أن حساسية وخصوصية هذه النسبة تبلغ حوالي 75%. 5)
يتم اكتشاف طفرة MYD88 L265P في حوالي 70% من جميع الحالات. 3) تميل حساسية الكشف عن الطفرة إلى الانخفاض في الحالات الأصغر سنًا 4)، ولا يمكن استبعاد التشخيص حتى لو كانت النتيجة سلبية.
طريقة جديدة للكشف عن طفرة MYD88 من الحمض النووي الخالي من الخلايا في السائل الزجاجي، وتكون حساسيتها أعلى من الفحص الخلوي (حوالي 30% أعلى). 3)
في الحالات المصحوبة بآفات تحت الظهارة الصباغية الشبكية، قد يكون خزعة السائل تحت الشبكية باستخدام إبرة 40G مفيدة في بعض الأحيان. بينما تم الإبلاغ عن خصوصية 1.0 للكشف عن إعادة ترتيب IgH، تتراوح الحساسية بين 0.24 و0.64 حسب طريقة الفحص. 2)
وفقًا للتجربة في هونغ كونغ، تم الإبلاغ عن حساسية بنسبة 97.5% وخصوصية بنسبة 100% لمعايير التشخيص المركبة التي تجمع بين 6 عناصر: الخلوية، قياس التدفق الخلوي، PCR، نسبة IL-10/IL-6، طفرة MYD88، والحمض النووي الحر الخلوي. 3)
حساسية الخلايا المنفردة منخفضة بنسبة 30-50%. 1) لذلك يُوصى بدمج عدة اختبارات مثل قياس نسبة IL-10/IL-6، قياس التدفق الخلوي، وPCR لطفرة MYD88. إذا لم يتم التشخيص، يُنظر في إعادة الخزعة. معيار الستة عناصر المركب أبلغ عن حساسية 97.5%. 3)
حقن الميثوتريكسات داخل الجسم الزجاجي هو الخيار الأول للعلاج الموضعي للعين. 3) الجرعة 400 ميكروغرام لكل حقنة، وتُنفذ على ثلاث مراحل: التمهيد، التوطيد، والصيانة. 1)
فيما يلي البروتوكول القياسي لحقن الميثوتريكسات داخل الجسم الزجاجي:
| المرحلة | التكرار | المدة |
|---|---|---|
| مرحلة التمهيد | مرتين في الأسبوع | 4 أسابيع |
| مرحلة التوطيد | مرة واحدة في الأسبوع | 8-12 أسبوعًا |
| مرحلة الصيانة | مرة واحدة شهريًا | لمدة 9 أشهر |
يُذكر أنه في مرحلة التحميل، يتم تحقيق الانحدار الكامل في 98.5% من الحالات. تتراوح نسبة الانتكاس داخل العين بين 2.5% و59.6% حسب المنشأة والتقرير. 4)
يُستخدم حقن ريتوكسيماب، وهو جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد لـ CD20، داخل الجسم الزجاجي كإضافة أو بديل للميثوتريكسات. تم الإبلاغ عن معدل استجابة يبلغ 65%. 4)
العلاج الإشعاعي الخارجي (عادة 30-36 غراي) فعال للآفات الموضعية في العين، ولكن يجب الانتباه إلى المضاعفات المتأخرة مثل إعتام عدسة العين واعتلال الشبكية الإشعاعي وجفاف العين.
في حالة وجود تسلل إلى الجهاز العصبي المركزي، يضاف العلاج الكيميائي الجهازي (مثل جرعة عالية من الميثوتريكسيت عن طريق الوريد) أو العلاج الإشعاعي. متوسط البقاء على قيد الحياة الكلي هو 60.1 شهرًا كما ورد. 4)
في حالات اللمفوما الشبكية الزجاجية الأولية المنعزلة، قد يُكتفى بالعلاج الموضعي للعين، لكن يبقى خطر إعادة الإصابة في الجهاز العصبي المركزي. عامل الخطر الأكبر لإعادة الإصابة هو كون الحالة منعزلة بنسبة احتمالات 35.3 4)، مما يجعل المتابعة العصبية العينية والتقييم الدوري بالرنين المغناطيسي للرأس ضروريين.
تصنف الخلايا الورمية في PVRL ضمن اللمفوما البائية الكبيرة المنتشرة من النوع البائي المنشط (ABC). يتمحور إمراضها حول التنشيط المستمر لمسار إشارات NF-κB بسبب طفرة MYD88 L265P.
بخصوص سبب تراكم الخلايا الورمية بشكل انتقائي داخل العين، تم اقتراح الفرضيات التالية. 5)
IL-10 هو سيتوكين تنتجه الخلايا الورمية نفسها، ويعمل كعامل استباقي يعزز بقاء الخلايا الورمية وتكاثرها. تعبر الخلايا الورمية عن علامات الخلايا البائية مثل CD19 وCD20 وCD22. 5)
طفرة MYD88 L265P هي طفرات نقطية في جين MYD88 الذي يشفر البروتين المحول لإشارات مستقبلات TLR/IL-1، وتؤدي إلى تنشيط NF-κB باستمرار، مما يعزز نمو الخلايا السرطانية وبقائها. تميل حالات البداية المبكرة إلى انخفاض معدل الطفرات، مما يشير إلى وجود آليات إمراضية أخرى. 4)
يُولى اهتمام لطريقة تشخيص طفيفة التوغل تكتشف طفرة MYD88 من الحمض النووي الخالي من الخلايا في السائل الزجاجي. تم الإبلاغ عن حساسية أعلى بنحو 30% مقارنة بالفحص الخلوي، 3) وقد تتيح التشخيص حتى في حالات كمية العينة الصغيرة.
تم الإبلاغ عن أن خزعة السائل تحت الشبكية باستخدام إبرة 40G مفيدة في التشخيص للحالات المصحوبة بآفات تحت ظهارة الشبكية الصباغية. 2)
أبلغ Inami وآخرون (2022) عن حالة PVRL لامرأة تبلغ من العمر 77 عامًا، حيث تم تأكيد إعادة ترتيب IgH إيجابيًا بواسطة خزعة السائل تحت الشبكية بإبرة 40G. كانت خصوصية الخلوية والتدفق الخلوي وAIGHR جميعها 1.0، وكانت الحساسية 0.24 و0.36 و0.64 على التوالي. 2)
يختلف البروتوكول الحالي المكون من ثلاث مراحل (التحريض والتثبيت والصيانة) بين المرافق، ويعد توحيد جدول الجرعات الأمثل موضوعًا بحثيًا. قد يعكس النطاق الواسع لمعدلات الانتكاس داخل العين (2.5-59.6%) 4) عدم تجانس بروتوكولات العلاج.
