原发性玻璃体视网膜淋巴瘤

一目了然的要点

一目了然的要点

• 原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）是一种发生在玻璃体和视网膜的罕见眼内恶性肿瘤。
• 它占所有眼内肿瘤的不到1%，好发于50至70岁人群，女性发病率是男性的两倍。¹⁾
• 视力模糊和飞蚊症常被误诊为葡萄膜炎，诊断延迟会恶化预后。
• 确诊需要玻璃体活检，结合IL-10/IL-6比值、MYD88突变检测和细胞学检查。
• 玻璃体内注射甲氨蝶呤是一线治疗，分诱导、巩固和维持三个阶段进行。
• 约60-90%的病例合并中枢神经系统（CNS）浸润，5年生存率低于5%，预后不良。^{1, 3)}

1. 什么是原发性玻璃体视网膜淋巴瘤？

原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（Primary Vitreoretinal Lymphoma; PVRL）是一种罕见的恶性肿瘤，原发于眼内，尤其是玻璃体、视网膜和视网膜色素上皮（RPE）。它被归类为中枢神经系统原发性淋巴瘤（PCNSL）的一个亚型，超过95%的组织学类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。^{3, 4)}

PVRL占所有眼内肿瘤的比例不到1%，极为罕见。¹⁾发病年龄以50-70岁为主，女性发病率约为男性的两倍。¹⁾发病时双眼受累的比例高达80-90%，即使单眼发病，病程中也常进展至对侧眼。¹⁾

CNS浸润在诊断时或病程中见于60-90%的病例。^{1, 3)}这种全身病变的合并决定了预后，5年生存率低于5%。¹⁾而眼内复发常在初次治疗后平均3年内发生。¹⁾

由于呈现类似葡萄膜炎（uveitis）的表现，它被称为“伪装综合征”（uveitis masquerade syndrome）的代表性疾病，有报告称确诊前平均需要2.1次手术干预。¹⁾

Q PVRL有多罕见？

A

这是一种罕见疾病，占所有眼内肿瘤的不到1%。¹⁾ 由于与葡萄膜炎难以鉴别，实际诊断数量很少，在眼科诊疗中遇到的机会也有限。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

最常见的自觉症状是视物模糊（约90%）和飞蚊症（约30%）。³⁾ 症状缓慢进展，且与普通葡萄膜炎的临床区分困难，因此常导致诊断延迟。据报道，诊断延迟最长可达21个月。³⁾ 初诊时的平均视力为20/100（相当于小数视力0.2）。³⁾

• 视物模糊：最常见症状。由玻璃体混浊引起的视野模糊。
• 飞蚊症：由玻璃体内肿瘤细胞漂浮引起。
• 视力下降：伴随玻璃体混浊和视网膜病变进展。
• 眼痛、充血：可能见于伴有炎症反应的病例。

临床所见

诊断时几乎所有病例（100%）均可见玻璃体混浊。³⁾ 混浊内可见大型肿瘤细胞呈“条纹状”漂浮，与典型炎症性葡萄膜炎表现不同。¹⁾

眼底特征为视网膜色素上皮下形成的黄白色多灶性沉积物。¹⁾ 随着病变进展，色素上皮出现豹纹状色素沉着。¹⁾

初发时的表现

玻璃体混浊：几乎所有病例（100%）均可观察到。特征性条纹状大肿瘤细胞。³⁾

视网膜色素上皮下黄白色病变：多灶性黄白色沉积物。可能伴有视网膜下液。¹⁾

豹纹状色素沉着：肿瘤浸润视网膜色素上皮导致的特征性色素改变。¹⁾

星状角膜后沉着物：角膜内皮面沉积物。对PVRL相对特异的发现。⁴⁾

复发时的表现

视网膜内沉积物：复发时47%可见，显著高于初发时（7%）。⁴⁾

单眼复发：64.3%的复发为单眼发生。⁴⁾

玻璃体再次混浊：初次治疗消退的混浊再次出现。

视网膜下浸润加重：视网膜色素上皮下病变扩大或新出现。

荧光素眼底血管造影（FA）和/或吲哚青绿血管造影（ICGA）有助于诊断，据报道阳性预测值为89%，阴性预测值为85%。¹⁾

Q 什么是星状角膜后沉着物？对PVRL有特异性吗？

A

星状KP（角膜后沉着物）是角膜后表面形成的沉积物，来源于淋巴瘤细胞或炎症产物。据报道，这是PVRL相对特异性的表现⁴⁾，有助于与葡萄膜炎鉴别。但仅凭此不能确诊。

3. 病因与风险因素

PVRL的肿瘤细胞属于活化B细胞型DLBCL。发病的分子机制详见“病理生理学”章节。

免疫抑制状态（如器官移植后、HIV感染）被认为是风险因素，但免疫功能正常的老年人也可发病。

已确定以下眼内复发的风险因素：⁴⁾

• 年轻发病：年龄每降低1岁，复发比值比为0.90（复发风险增加）。
• 散发性（无CNS病变）：比值比35.3，最大的复发风险因素
• 未行玻璃体内化疗：比值比7.72

专业补充

散发性PVRL复发风险高的原因被认为是，伴有CNS浸润的病例通过联合全身化疗也可能抑制了眼内复发。散发性病例往往仅接受局部眼部治疗，残留肿瘤细胞被认为是复发的来源。

4. 诊断与检查方法

PVRL是“伪装综合征”的代表性疾病，确诊前平均需要2.1次手术干预。¹⁾ 临床怀疑PVRL时，应迅速进行有创检查以明确诊断。

玻璃体活检

这是诊断的核心检查。通过25G低切速玻璃体手术（PPV）采集标本，并结合以下多种检查方法。¹⁾

以下为主要检查方法的敏感度和特异度。

检查方法	敏感度	特异度
细胞学检查	30～50%	高（报告值1.0）2)
流式细胞术	88.0%3)（另一报告36%2)）	1.02)
PCR（IgH重排）	85.1%3)（另一报告64%2)）	1.02)

• 细胞学检查：灵敏度低（30–50%），但特异性高。^{1, 2)} 肿瘤细胞被识别为核大、核仁明显的非典型B细胞。
• 流式细胞术：检测肿瘤细胞表面的B细胞标志物，如CD19、CD20和CD22。⁵⁾
• PCR（免疫球蛋白重链重排分析）：检测单克隆免疫球蛋白基因重排。灵敏度64–85%。^{2, 3)}

细胞因子测定（IL-10/IL-6比值）

测量玻璃体液或房水中的白细胞介素（IL）-10和IL-6，如果IL-10/IL-6比值超过1.0，则强烈提示PVRL。^{1, 3)}

Kaya M等人的综述显示，IL-10/IL-6比值的敏感性为89.4%。¹⁾ 另一报告指出，该比值的敏感性和特异性均约为75%。⁵⁾

MYD88突变检测

MYD88 L265P突变在大约70%的病例中可检测到。³⁾ 突变检测的灵敏度在年轻病例中往往较低⁴⁾，阴性结果也不能排除突变。

游离DNA

一种从玻璃体液中的无细胞DNA检测MYD88突变的新方法，其灵敏度比细胞学检查高约30%。³⁾

视网膜下液活检

对于伴有视网膜色素上皮下病变的病例，使用40G针进行视网膜下液活检可能有用。IgH重排检测的特异性报告为1.0，但灵敏度因检测方法而异，范围为0.24至0.64。²⁾

六项复合诊断标准

香港的经验报告称，结合细胞学、流式细胞术、PCR、IL-10/IL-6比值、MYD88突变和无细胞DNA这六项的复合诊断标准，灵敏度为97.5%，特异性为100%。³⁾

Q 如果细胞学灵敏度低，该如何处理？

A

单独细胞学检查的敏感性较低，为30–50%。¹⁾ 因此，建议联合使用IL-10/IL-6比值测定、流式细胞术和MYD88突变PCR等多种检查。如果仍无法确诊，应考虑再次活检。据报道，六项复合标准的敏感性为97.5%。³⁾

5. 标准治疗方法

玻璃体内注射甲氨蝶呤（MTX）

玻璃体内注射甲氨蝶呤（MTX）是眼部局部治疗的首选方法。³⁾ 每次注射剂量为400 μg，分诱导、巩固和维持三个阶段进行。¹⁾

以下为MTX玻璃体内注射的标准方案。

阶段	频率	持续时间
诱导期	每周两次	4周
巩固期	每周一次	8–12周
维持期	每月1次	9个月

据报道，诱导期98.5%的病例可实现完全消退。眼内复发率为2.5%~59.6%，因机构和报告而异。⁴⁾

利妥昔单抗玻璃体内注射

抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗的玻璃体内注射可作为MTX的补充或替代。据报道有效率为65%。⁴⁾

眼部局部放射治疗

外照射（通常30–36 Gy）对眼部局部病变有效，但需注意白内障、放射性视网膜病变、干眼症等晚期并发症。

全身治疗

若合并中枢神经系统浸润，需加用全身化疗（如大剂量甲氨蝶呤静脉注射）或放射治疗。中位总生存期报告为60.1个月。⁴⁾

治疗注意事项

• 光动力疗法（PDT）目前不推荐用于PVRL治疗。⁴⁾
• 反复进行玻璃体内MTX注射可能导致药物性视网膜毒性、眼压升高和白内障。
• 为避免遗漏CNS浸润，应在诊断时及定期进行头部MRI和脑脊液检查。
• 全身使用类固醇可暂时缓解症状，但可能导致诊断和治疗延迟。

Q 仅局部眼部治疗是否足够？

A

孤立性PVRL可能仅通过局部眼部治疗进行管理，但仍存在CNS复发风险。孤立性疾病是复发的最大风险因素，比值比为35.3⁴⁾，因此神经眼科随访和定期头部MRI评估至关重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

PVRL的肿瘤细胞属于活化B细胞型（ABC型）DLBCL。其发病机制的核心是MYD88 L265P突变导致的NF-κB信号通路的持续激活。

关于肿瘤细胞为何选择性聚集在眼内，提出了以下假说。⁵⁾

• 中枢神经系统外的肿瘤转化：在外周淋巴组织中转化为DLBCL的肿瘤细胞迁移并聚集到免疫特权部位眼内。
• 利用免疫特权环境：眼内是由血-视网膜屏障（BRB）和Bruch膜保护的免疫特权部位，容易逃避免疫监视。
• Bruch膜和BRB的封闭作用：侵入眼内的肿瘤细胞被Bruch膜和BRB阻止向眼外扩散，并在眼内增殖。⁵⁾

IL-10是肿瘤细胞自身产生的细胞因子，作为自分泌因子促进肿瘤细胞的存活和增殖。肿瘤细胞表达CD19、CD20、CD22等B细胞标志物。⁵⁾

MYD88 L265P突变是编码TLR（Toll样受体）/IL-1受体信号适配蛋白的MYD88基因的点突变，通过持续激活NF-κB促进肿瘤细胞的增殖和存活。在年轻发病病例中，突变率往往较低，提示存在不同的发病机制。⁴⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可提供的标准治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

利用游离DNA进行微创诊断

利用玻璃体液中游离DNA检测MYD88突变的微创诊断方法备受关注。据报道，其灵敏度比细胞学检查高出约30%，³⁾ 即使在样本量较少的情况下也可能实现诊断。

视网膜下液活检

对于伴有视网膜色素上皮下病变的病例，使用40G针进行视网膜下液活检已被报道对诊断有用。²⁾

Inami等人（2022）在一例77岁女性PVRL病例中，通过40G针视网膜下液活检确认了IgH重排阳性。细胞学、流式细胞术和AIGHR的特异性均为1.0，敏感性分别为0.24、0.36和0.64。²⁾

优化MTX方案

目前的诱导、巩固和维持三阶段方案因机构而异，最佳给药方案的标准化是一个研究课题。报道的眼内复发率范围为2.5%至59.6% ⁴⁾，这可能反映了治疗方案的异质性。

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8. 参考文献

1. Kaya M, Özdamar Y, Atalay K, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a review. Turk J Ophthalmol. 2021;51:317-325.
2. Inami W, Shibuya M, Kumagai T, Makita J, Shinoda K. A Case of Intraocular Lymphoma Diagnosed by Subretinal Fluid Biopsy. Int Med Case Rep J. 2022;15:111-115. doi:10.2147/IMCRJ.S345149.
3. Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Diagnostic challenges and treatment outcomes of primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026;32(1):41-45. doi:10.12809/hkmj2412293.
4. Wan MJ, Thurik KJ, Yeh S, et al. Prognosis, Risk Factors, and Clinical Features of Intraocular Recurrence in Primary Vitreoretinal Lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8(3):254-260. doi:10.1016/j.oret.2023.11.004.
5. Sagoo MS, Mehta H, Swampillai AJ, et al. Primary intraocular lymphoma. Surv Ophthalmol. 2014;59(5):503-516. doi:10.1016/j.survophthal.2013.12.001.