Le lymphome vitréorétinien primitif (Primary Vitreoretinal Lymphoma ; PVRL) est une tumeur maligne rare qui prend naissance dans l’œil, en particulier dans le vitré, la rétine et l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). Il est classé comme un sous-type du lymphome primitif du système nerveux central (LPSNC) et, dans plus de 95 % des cas, le type histologique est un lymphome B diffus à grandes cellules (LBDGC). 3, 4)
Il représente moins de 1 % de toutes les tumeurs intraoculaires, ce qui le rend extrêmement rare. 1) L’âge d’apparition se situe principalement entre 50 et 70 ans, et les femmes sont touchées environ deux fois plus souvent que les hommes. 1) Au moment du diagnostic, une atteinte bilatérale est observée dans 80 à 90 % des cas, et même en cas d’atteinte unilatérale, une progression vers l’œil controlatéral est fréquente au cours de l’évolution. 1)
Une infiltration du SNC est observée dans 60 à 90 % des cas au moment du diagnostic ou au cours de l’évolution. 1, 3) Cette complication systémique détermine le pronostic, avec un taux de survie à 5 ans inférieur à 5 %, ce qui est défavorable. 1) En revanche, les récidives intraoculaires surviennent souvent dans les 3 ans en moyenne suivant le traitement initial. 1)
En raison de ses similitudes avec l’uvéite, il est connu comme une maladie représentative du « syndrome de masquage uvéitique », et des rapports indiquent qu’en moyenne 2,1 interventions chirurgicales sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. 1)
QÀ quel point le PVRL est-il rare ?
A
C’est une maladie rare représentant moins de 1 % de toutes les tumeurs intraoculaires. 1) Le nombre réel de diagnostics est faible en raison de la difficulté à le distinguer de l’uvéite, et les occasions de le rencontrer dans la pratique ophtalmologique sont limitées.
Les symptômes subjectifs les plus fréquents sont la vision trouble (environ 90 %) et les myodésopsies (environ 30 %). 3) Les symptômes progressent lentement et le diagnostic est souvent retardé car il est difficile de les distinguer cliniquement d’une uvéite courante. Un retard diagnostique pouvant aller jusqu’à 21 mois a été rapporté. 3) L’acuité visuelle moyenne au moment du diagnostic était de 20/100 (équivalent à une acuité décimale de 0,2). 3)
Vision trouble : symptôme le plus fréquent. Flou visuel dû à une opacité du vitré.
Myodésopsies : dues à la flottaison des cellules tumorales dans le vitré.
Baisse de l’acuité visuelle : liée à l’opacification du vitré et à la progression des lésions rétiniennes.
Douleur oculaire et rougeur : peuvent être observées dans les cas associés à une réaction inflammatoire.
L’opacification du vitré est observée dans presque tous les cas (100 %) au moment du diagnostic. 3) De grandes cellules tumorales flottent dans l’opacité selon un motif « en stries », ce qui diffère des uvéites inflammatoires classiques. 1)
Au fond d’œil, des dépôts multiples jaune-blanc sous l’épithélium pigmentaire rétinien sont caractéristiques. 1) Avec la progression de la maladie, une pigmentation en taches de léopard apparaît au niveau de l’épithélium pigmentaire. 1)
Signes au moment du diagnostic initial
Opacité vitréenne : observée dans presque tous les cas (100%). Les grandes cellules tumorales en forme de stries sont caractéristiques. 3)
Lésions jaune-blanc sous l’épithélium pigmentaire rétinien : dépôts jaune-blanc multifocaux. Peuvent être associées à un liquide sous-rétinien. 1)
Pigmentation en peau de léopard : modification pigmentaire caractéristique due à l’infiltration tumorale de l’épithélium pigmentaire rétinien. 1)
Précipités rétro-cornéens en étoile : dépôts sur la face postérieure de la cornée. Signe relativement spécifique du PVRL. 4)
Signes lors de la récidive
Dépôts intra-rétiniens : observés dans 47 % des cas lors des récidives, significativement plus fréquents que lors de la première manifestation (7 %). 4)
Récidive unilatérale : 64,3 % des récidives surviennent de manière unilatérale. 4)
Réopacification vitréenne : l’opacité qui avait disparu après le premier traitement réapparaît.
Infiltration sous-rétinienne aggravée : élargissement ou apparition de nouvelles lésions sous l’épithélium pigmentaire rétinien.
L’angiographie à la fluorescéine (FA) et/ou l’angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) sont utiles pour le diagnostic, avec une valeur prédictive positive de 89 % et une valeur prédictive négative de 85 % rapportées. 1)
QQu'est-ce que les précipités kératiques en étoile ? Sont-ils spécifiques de la PVRL ?
A
Les précipités kératiques en étoile (KP) sont des dépôts formés sur la face postérieure de la cornée, provenant de cellules lymphomateuses ou de produits inflammatoires. Ils sont rapportés comme un signe relativement spécifique du PVRL4) et aident à la différenciation avec l’uvéite. Cependant, ils ne permettent pas un diagnostic définitif à eux seuls.
Les cellules tumorales du PVRL sont classées comme DLBCL de type B activé. Le mécanisme moléculaire de la pathogenèse est détaillé dans la section « Physiopathologie ».
L’immunosuppression (après transplantation d’organe, infection par le VIH, etc.) est un facteur de risque, mais la maladie survient également chez les personnes âgées ayant une fonction immunitaire normale.
Les facteurs de risque suivants pour la récidive intraoculaire ont été identifiés :4)
Âge jeune : chaque diminution d’un an de l’âge augmente le risque de récidive (odds ratio 0,90).
Sporadique (sans lésion du SNC) : odds ratio de 35,3, le plus grand facteur de risque de récidive
Absence de chimiothérapie intravitréenne : rapport de cotes 7,72
Le PVRL est une maladie représentative du “syndrome de masque uvéitique” et nécessite en moyenne 2,1 interventions chirurgicales avant le diagnostic définitif. 1) Si un PVRL est cliniquement suspecté, il faut rapidement procéder à des examens invasifs pour confirmer le diagnostic.
C’est l’examen fondamental pour le diagnostic. L’échantillon est prélevé par vitrectomie (PPV) avec un cutter 25G à faible taux de coupe, et plusieurs méthodes d’examen sont combinées. 1)
Voici la sensibilité et la spécificité des principales méthodes d’examen.
Méthode d’examen
Sensibilité
Spécificité
Cytologie
30 à 50 %
Élevée (valeur rapportée 1,0)2)
Cytométrie en flux
88,0 %3) (autre rapport 36 %2))
1,02)
PCR (réarrangement IgH)
85.1%3) (autre rapport 64%2))
1.02)
Cytologie : la sensibilité est faible (30 à 50 %), mais la spécificité est élevée. 1, 2) Les cellules tumorales sont identifiées comme des cellules B atypiques avec un noyau volumineux et un nucléole proéminent.
Cytométrie en flux : détection des marqueurs de cellules B tels que CD19, CD20, CD22 à la surface des cellules tumorales. 5)
PCR (analyse de réarrangement de la chaîne lourde des immunoglobulines) : détecte le réarrangement monoclonal du gène des immunoglobulines. Sensibilité de 64 à 85 %. 2, 3)
Mesure de l’interleukine (IL)-10 et de l’IL-6 dans l’humeur vitrée ou l’humeur aqueuse : un rapport IL-10/IL-6 supérieur à 1,0 suggère fortement un PVRL. 1, 3)
Dans la revue de Kaya M et al., la sensibilité du rapport IL-10/IL-6 était de 89,4 %. 1) Un autre rapport indique que la sensibilité et la spécificité de ce rapport sont toutes deux d’environ 75 %. 5)
La mutation MYD88 L265P est détectée dans environ 70 % de tous les cas. 3) La sensibilité de détection de la mutation a tendance à être plus faible chez les patients jeunes 4), et un résultat négatif ne permet pas de l’exclure.
Une nouvelle méthode détecte la mutation MYD88 à partir de l’ADN acellulaire dans le vitré, avec une sensibilité supérieure d’environ 30 % à celle de la cytologie. 3)
Dans les cas présentant des lésions sous l’épithélium pigmentaire rétinien, une biopsie du liquide sous-rétinien à l’aide d’une aiguille 40G peut être utile. Une spécificité de 1,0 pour la détection du réarrangement IgH a été rapportée, tandis que la sensibilité varie de 0,24 à 0,64 selon la méthode de test. 2)
Selon l’expérience de Hong Kong, une combinaison de six critères diagnostiques (cytologie, cytométrie en flux, PCR, rapport IL-10/IL-6, mutation MYD88 et ADN acellulaire) a montré une sensibilité de 97,5 % et une spécificité de 100 %. 3)
QQue faire si la sensibilité de la cytologie est faible ?
A
La sensibilité de la cytologie seule est faible, de 30 à 50 %. 1) Par conséquent, il est recommandé de combiner plusieurs tests tels que le rapport IL-10/IL-6, la cytométrie en flux et la PCR pour la mutation MYD88. Si le diagnostic n’est toujours pas établi, une nouvelle biopsie doit être envisagée. Le critère composite à 6 items a montré une sensibilité de 97,5 %. 3)
L’injection intravitréenne de méthotrexate (MTX) est le traitement local de première intention pour l’œil. 3) La dose est de 400 μg par injection, administrée en trois phases : induction, consolidation et maintenance. 1)
Il est rapporté que 98,5 % des cas obtiennent une régression complète pendant la phase d’induction. Le taux de récidive intraoculaire varie de 2,5 % à 59,6 % selon les établissements et les rapports. 4)
L’injection intravitréenne de rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD20, est utilisée en complément ou en alternative au MTX. Un taux de réponse de 65% a été rapporté. 4)
La radiothérapie externe (généralement 30 à 36 Gy) est efficace pour les lésions oculaires locales, mais il faut être attentif aux complications tardives telles que la cataracte, la rétinopathie radique et la sécheresse oculaire.
En cas d’infiltration du SNC, une chimiothérapie systémique (par exemple, méthotrexate à haute dose par voie intraveineuse) ou une radiothérapie est ajoutée. La survie globale médiane rapportée est de 60,1 mois. 4)
QUn traitement local de l'œil est-il suffisant ?
A
Dans le PVRL sporadique, un traitement local oculaire seul peut suffire, mais le risque de récidive du SNC persiste. Le fait d’être sporadique est le facteur de risque le plus important avec un odds ratio de 35,3 4), ce qui rend indispensable un suivi neuro-ophtalmologique et une évaluation régulière par IRM cérébrale.
Les cellules tumorales du PVRL sont classées comme DLBCL de type B activé (type ABC). Le mécanisme central de leur pathogenèse est l’activation constitutive de la voie de signalisation NF-κB due à la mutation MYD88 L265P.
Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer pourquoi les cellules tumorales s’accumulent sélectivement dans l’œil. 5)
Transformation tumorale en dehors du SNC : des cellules tumorales transformées en DLBCL dans les tissus lymphoïdes périphériques migrent et s’accumulent dans l’œil, un site immunitaire privilégié.
Utilisation de l’environnement immunitaire privilégié : l’œil est un site immunitaire privilégié protégé par la barrière hémato-rétinienne (BHR) et la membrane de Bruch, ce qui facilite l’échappement à la surveillance immunitaire.
Confinement par la membrane de Bruch et la BHR : les cellules tumorales qui ont envahi l’œil sont empêchées de se propager à l’extérieur de l’œil par la membrane de Bruch et la BHR, et prolifèrent à l’intérieur de l’œil. 5)
L’IL-10 est une cytokine produite par les cellules tumorales elles-mêmes et agit comme un facteur autocrine favorisant la survie et la prolifération des cellules tumorales. Les cellules tumorales expriment des marqueurs de cellules B tels que CD19, CD20 et CD22. 5)
La mutation MYD88 L265P est une mutation ponctuelle du gène MYD88 codant pour la protéine adaptatrice des signaux des récepteurs de type Toll (TLR)/IL-1, qui active constitutivement NF-κB, favorisant ainsi la prolifération et la survie des cellules tumorales. Les cas à début précoce ont tendance à avoir un taux de mutation plus faible, ce qui suggère l’existence d’un autre mécanisme pathogène. 4)
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Une méthode de diagnostic peu invasive basée sur la détection de la mutation MYD88 dans l’ADN acellulaire du vitré suscite l’intérêt. Une sensibilité environ 30 % supérieure à celle de la cytologie a été rapportée, 3) ce qui pourrait permettre un diagnostic même avec un faible volume d’échantillon.
Il a été rapporté que la biopsie du liquide sous-rétinien à l’aide d’une aiguille de calibre 40G est utile pour le diagnostic chez les patients présentant des lésions sous l’épithélium pigmentaire rétinien. 2)
Inami et al. (2022) ont confirmé la positivité de la réarrangement IgH par biopsie du liquide sous-rétinien à l’aide d’une aiguille de calibre 40G chez une femme de 77 ans atteinte de PVRL. La spécificité de la cytologie, de la cytométrie en flux et de l’AIGHR était de 1,0, et la sensibilité était respectivement de 0,24, 0,36 et 0,64. 2)
Le protocole actuel en trois phases (induction, consolidation, maintenance) varie selon les établissements, et la standardisation du calendrier d’administration optimal est un sujet de recherche. La large gamme de taux de récidive intraoculaire rapportée (2,5 à 59,6 %) 4) pourrait refléter l’hétérogénéité des protocoles de traitement.
Kaya M, Özdamar Y, Atalay K, et al. Primary vitreoretinal lymphoma: a review. Turk J Ophthalmol. 2021;51:317-325.
Inami W, Shibuya M, Kumagai T, Makita J, Shinoda K. A Case of Intraocular Lymphoma Diagnosed by Subretinal Fluid Biopsy. Int Med Case Rep J. 2022;15:111-115. doi:10.2147/IMCRJ.S345149.
Chee ASH, Mak ACY, Kam KW, et al. Diagnostic challenges and treatment outcomes of primary vitreoretinal lymphoma in Hong Kong. Hong Kong Med J. 2026;32(1):41-45. doi:10.12809/hkmj2412293.
Wan MJ, Thurik KJ, Yeh S, et al. Prognosis, Risk Factors, and Clinical Features of Intraocular Recurrence in Primary Vitreoretinal Lymphoma. Ophthalmol Retina. 2024;8(3):254-260. doi:10.1016/j.oret.2023.11.004.
