Le décollement de rétine rhegmatogène (RRD) est une condition dans laquelle une déchirure se forme dans la rétine, permettant au vitré liquéfié de pénétrer dans l’espace sous-rétinien, provoquant le décollement de la rétine neurosensorielle de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). Le terme « rhegmatogène » vient du grec signifiant « fissure ».
Il existe trois types de décollement de la rétine. Le décollement rhegmatogène (RRD) est le plus fréquent, distinct du décollement tractionnel (TRD : traction mécanique par membrane proliférante) et du décollement exsudatif (ERD : accumulation de liquide provenant des vaisseaux choroïdiens et rétiniens). Cet article se concentre sur le type rhegmatogène.
Le décollement de rétine exsudatif ne s’accompagne pas de déchirure, et le déplacement du liquide avec les changements de position (shifting fluid) est caractéristique. Le traitement repose principalement sur la maladie causale, ce qui est fondamentalement différent du décollement rhegmatogène.
Le concept de réparation par fermeture de la déchirure a été établi par Jules Gonin dans les années 1920. Avant cela, le taux de guérison était inférieur à 5 %, mais l’ignipuncture (thermocoagulation) de Gonin l’a porté à 30-60 %. Les développements ultérieurs sont les suivants :
Actuellement, le taux de réattachement primaire dépasse 90 %, et atteint 98 % après plusieurs interventions.
L’incidence est de 1 à 1,5 cas pour 10 000 personnes par an, ce qui en fait une maladie relativement rare. Cependant, dans les régions ou populations à forte prévalence de myopie, le nombre de cas tend à augmenter. Environ 10 % des cas sont bilatéraux, donc un suivi régulier de l’œil controlatéral est important chez les patients opérés d’un œil.
Déchirure à clapet (déchirure en fer à cheval)
Trou provoqué par une traction vitréenne déchirant la rétine. Le clapet rétinien a une forme de fer à cheval.
Survient fréquemment dans 60% des cas dans la région temporale supérieure lors du décollement postérieur du vitré chez les personnes d’âge moyen ou âgées. Tendance à provoquer un décollement haut.
Trou rond avec opercule
Formé par le décollement complet du volet de la déchirure sous traction vitréenne. Le volet détaché (operculum) flotte dans le vitré.
La progression est lente car la traction est relâchée. Cependant, le vitré liquéfié s’écoule facilement à travers l’ouverture élargie.
Trou atrophique
Résulte de modifications atrophiques de la rétine dans une dégénérescence en treillis. Sans opercule.
Fréquent chez les jeunes, les femmes et les myopes forts. La progression est souvent lente car il n’y a pas de traction vitréenne.
Les sites préférentiels des déchirures sont la périphérie rétinienne, représentant les deux tiers du total. Par quadrant : temporal supérieur 60 %, temporal inférieur 15 %, nasal supérieur 15 %, nasal inférieur 10 %.
La photopsie est un signe de traction rétinienne associée au décollement postérieur du vitré et peut être un symptôme précurseur de la formation d’une déchirure. En particulier, si elle apparaît en même temps que des myodésopsies ou si un déficit du champ visuel s’y ajoute, une consultation le jour même est recommandée. Des déchirures rétiniennes sont retrouvées chez 5,4 à 8 % des patients consultant pour des symptômes de DPV aigu, et chez les deux tiers des patients présentant une hémorragie vitréenne. 2)
Le développement d’un décollement de rétine rhegmatogène nécessite deux conditions absolues : (1) la présence d’une déchirure rétinienne et (2) une liquéfaction du vitré. Pour qu’une déchirure se produise, il faut soit une zone de dégénérescence amincie de la rétine, soit une traction vitréenne ou une force externe importante appliquée au globe oculaire.
Les déchirures rétiniennes à haut risque suivantes sont des indications actives de la photocoagulation rétinienne prophylactique au laser.
Facteurs de risque pour le traitement prophylactique de la dégénérescence en lattice : ① antécédent de décollement de la rétine dans l’œil controlatéral, ② œil aphake ou pseudophake, ③ myopie forte avec dégénérescence en lattice sévère, ④ antécédent familial de décollement de la rétine, ⑤ association avec le syndrome de Marfan, le syndrome de Stickler ou le syndrome d’Ehlers-Danlos.
Conditions de photocoagulation au laser : augmenter progressivement la puissance à partir de 0,2 seconde, 150 mW, 200 μm jusqu’à obtenir une tache de coagulation blanc épais. Pour la dégénérescence en treillis, utiliser un verre à trois miroirs ou une lentille de contact à grand angle inversé pour entourer la lésion de 2 à 3 rangées de taches de coagulation sans espace (taille de coagulation 400-500 μm).
La myopie est le principal facteur de risque de RRD, mais l’incidence est de 0,01 à 0,015 % de la population, et la plupart des personnes myopes ne développent pas la maladie. Cependant, dans la myopie forte (≥ -6 D), la prévalence de la dégénérescence en lattice est élevée, et il est rapporté que 0,3 à 0,5 % des trous atrophiques dans la dégénérescence en lattice évoluent vers un RRD. Un examen régulier du fond d’œil est particulièrement important.
診断は倒像鏡および前置レンズや三面鏡を用いた細隙灯顕微鏡による眼底検査を行い、剥離した網膜と原因裂孔を確認する。細隙灯顕微鏡では硝子体の観察も同時に行い、後部硝子体剥離の有無・裂孔への硝子体牽引を評価する。黄斑部に剥離が及んでいるかどうかは術後の視力予後に影響するため、必ず確認する。
外来診察では双眼倒像鏡による強膜圧迫併用検査が最も有用であり、裂孔と偽裂孔の鑑別・裂孔周囲の網膜下液の有無・剥離範囲の評価が方針決定において極めて重要である。
問診では以下の情報が診断と治療方針決定に重要である：2)
Il s’agit d’une loi pratique permettant d’estimer la position de la déchirure causale à partir de la morphologie du décollement.
| Morphologie du décollement | Position estimée de la déchirure | Taux de précision |
|---|---|---|
| Décollement supérieur temporal ou nasal | Dans les 1,5 heures de l’horloge à partir de la limite la plus élevée | 98% |
| Décollement supérieur descendant des deux côtés au-delà de 12 heures | Dans le triangle au sommet de 12 heures | 93% |
| Décollement inférieur | Déchirure du côté de la limite haute | 95 % |
| Décollement bulleux inférieur | Provenant d’une déchirure supérieure | — |
倒像鏡による散瞳眼底検査が診断の基本であるが、硝子体出血などで眼底透見が不良な場合はBスキャン超音波が必須となる。また黄斑部の微細な剥離はOCTによる補助が有用である。裂孔の完全な同定のために強膜圧迫法を組み合わせた全周検査が推奨される。
網膜剥離は緊急的な手術治療が原則である。治療の必須条件は裂孔の完全閉塞であり、裂孔が残存すると再剥離を生じる。初回手術で90%以上が、複数回の手術で98%が復位する。
術後視力は術前の黄斑部剥離の有無・剥離期間に大きく左右される。黄斑部が既に剥離している症例では可及的速やかに手術を予定する。適切な時期に手術を行えば95%以上が治癒するが、網膜復位後の視力は約半数が0.5以下であり、視野欠損や歪視症が残ることも多い。
Cochrane系統的レビューおよびメタ解析では、硝子体手術（PPV）と強膜バックリング術（SB）の解剖学的・視力転帰に有意差はなく（低〜極めて低いエビデンス）、術式選択は個々の症例の特性に基づいて判断する。2)
Lorsque la macula se décolle, une dégénérescence irréversible des photorécepteurs commence. Dans le type macula-on, 73 % des patients atteignent une acuité visuelle corrigée de 0,5 ou plus à 2 mois postopératoires. Dans le type macula-off, environ la moitié des patients ont une acuité visuelle de 0,5 ou moins.
Le maintien d’une position préopératoire peut limiter l’afflux de liquide vers la macula :
Le choix de la technique chirurgicale dépend de l’âge, de la présence d’un décollement postérieur du vitré, ainsi que de la position et de la taille de la déchirure.
Il s’agit d’une chirurgie externe de l’œil où un anneau en silicone est suturé et fixé à la sclère externe, comprimant et enfonçant la paroi oculaire vers l’intérieur pour fermer la déchirure.
Indications :
Déroulement de la procédure :
| Matériau de la boucle | Forme | Utilisations principales |
|---|---|---|
| Éponge en silicone | Type bombement local | Déchirure unique et locale |
| Bande en silicone | Type ceinture ou anneau | Cerclage annulaire, boucle 360° |
| pneu en silicone | large bande | Déchirures étendues et dégénérescence en treillis |
Résultats : Taux de succès anatomique initial supérieur à 90 %. Chez les patients phaques, les résultats visuels pourraient être meilleurs qu’avec la vitrectomie, et il a été rapporté que la SB montre des résultats significativement meilleurs dans les cas de décollement sans atteinte maculaire. 5, 6) 6)
Principales complications : redécollement, PVR, SINS (infection, nécrose, exposition cutanée induites par la boucle), 4) modification de la réfraction (myopisation), trouble de la motilité oculaire, diplopie.
Indications :
Méthode : Après vitrectomie, fermeture de la déchirure et tamponnade interne par gaz (20% SF₆, 14% C₃F₈) ou huile de silicone.
Résultats : Le taux de succès anatomique primaire est comparable à celui du cerclage scléral. 2) L’accélération de la cataracte est un inconvénient ; une indication prudente est nécessaire chez les jeunes patients phaques.
Protection maculaire peropératoire dans les décollements sans atteinte maculaire : La protection de la macula pendant l’opération est particulièrement importante dans les cas où la macula n’est pas décollée.
Méthode du rouleau à vapeur : Technique pour prévenir le décollement maculaire iatrogène en cas de décollement bulleux près de la macula, en roulant le gaz au-delà de la macula. Connue comme une technique peropératoire unique pour le RRD sans décollement maculaire.
Il s’agit d’une procédure ambulatoire consistant à injecter un gaz expansible dans le vitré, à fermer la déchirure par la flottabilité du gaz, puis à cicatriser la zone autour de la déchirure par cryocoagulation ou photocoagulation.
Indications :
Types de gaz et caractéristiques :
| Gaz | Volume d’injection | Facteur d’expansion | Durée de rétention intraoculaire |
|---|---|---|---|
| SF₆ (hexafluorure de soufre) | 0,5 à 0,6 mL | environ 2 fois | environ 2 semaines |
| C₃F₈ (octafluoropropane) | 0,3 mL | environ 4 fois | environ 8 semaines |
Déroulement de la procédure :
Résultats de l’essai PIVOT (essai randomisé comparant PR et PPV) :
| Critère d’évaluation | Groupe PR | Groupe PPV |
|---|---|---|
| Taux de réapplication primaire | 80,8 % | 93,2 % |
| Taux de réattachement final | 98,7 % | 98,6 % |
| Acuité visuelle postopératoire (6 mois) | 78,4±12,3 lettres | 68,5±17,8 lettres |
| Chirurgie de la cataracte (12 mois, œil phaque) | 16 % | 65 % |
Le taux de réapplication final est presque équivalent, et le groupe PR était supérieur en termes d’acuité visuelle postopératoire et de moindre métamorphopsie.
Principales complications : Pénétration de gaz sous-rétinien (phénomène d’œuf de poisson), 10) formation de nouvelles déchirures, occlusion de l’artère centrale de la rétine, progression de la cataracte.
Il s’agit d’une technique de cerclage scléral segmentaire sans drainage, applicable à environ 90% des décollements de rétine rhegmatogènes. Les résultats rapportés sont bons : taux de réapplication primaire de 91%, de 97,4% après réintervention, et incidence de PVR de 0,9%.
Les cas suivants ne sont pas indiqués :
| Technique | Principales indications | Taux de réapplication primaire | Caractéristiques |
|---|---|---|---|
| Cerclage scléral | Jeune, trou atrophique, RRD simple | Plus de 90% | Préservation du cristallin, chirurgie extraoculaire |
| Vitrectomie | Complexe, multiples déchirures, PVR | Environ 90% | Large couverture, accélération de la cataracte |
| Rétinopexie pneumatique | Déchirure localisée supérieure | 80,8 % | Ambulatoire, restriction de position, bonne acuité visuelle |
| Méthode de Lincoff-Kreissig | Environ 90 % des RRD | 91 % | Sans drainage, mini-invasif |
Choisir la technique chirurgicale en fonction de la sévérité de la vitréorétinopathie proliférante (PVR).
Lors de la première intervention, plus de 90 % des cas obtiennent une réposition anatomique, mais environ la moitié des patients ont une acuité visuelle postopératoire inférieure à 0,5, et des défauts du champ visuel ou une métamorphopsie persistent souvent. Le principal facteur déterminant le pronostic visuel est la présence et la durée du décollement maculaire. Une chirurgie précoce avant le décollement maculaire offre un meilleur pronostic visuel, mais même après le décollement, une intervention précoce permet d’espérer de meilleurs résultats.
Dans les RRD simples avec cristallin clair (en particulier chez les jeunes patients), le cerclage scléral peut offrir de meilleurs résultats visuels. 2, 5, 6) En cas de PVR sévère ou de RRD complexe avec déchirure au pôle postérieur, la vitrectomie est préférée. Le choix de la technique dépend des caractéristiques et de la localisation de la déchirure, de la sévérité de la PVR, du profil du patient et de l’expérience du chirurgien.
Les conditions nécessaires au décollement de rétine rhegmatogène sont (1) une « brèche » rétinienne et (2) une liquéfaction du vitré.
Formation d’une déchirure à clapet : La traction vitréenne due au décollement postérieur du vitré se concentre sur les zones de dégénérescence en palissade ou de forte adhérence vitréenne. La présence de ces zones conduit à la formation de déchirures. Elles surviennent dans 60 % des cas dans le quadrant temporal supérieur.
Formation de trou atrophique : se forme sans traction vitréenne, à partir d’un amincissement et d’une nécrose rétinienne dans une dégénérescence en treillis. Fréquent chez les jeunes, les femmes et les myopes forts. Survient avant le décollement postérieur du vitré, donc le vitré reste en place, et la progression est souvent lente.
Lorsque le décollement de la rétine se produit, les photorécepteurs et l’épithélium pigmentaire rétinien sont séparés, et l’apport d’oxygène et de nutriments depuis la choroïde est entravé. Dès le début, une dégénérescence et une perte des segments externes des photorécepteurs se produisent, conduisant progressivement à une dégénérescence irréversible.
Les principaux facteurs de progression du liquide sous-rétinien vers la macula sont les suivants.
Le mécanisme de réapplication de la rétine par simple cerclage scléral sans drainage est le suivant.
La PVR est la complication majeure après un décollement de rétine rhegmatogène, définie par un redécollement tractionnel dû à la formation de membranes prolifératives pré- ou sous-rétiniennes.
Mécanisme : décollement de rétine → rupture de la barrière hémato-rétinienne → fuite de cellules RPE, gliales et macrophages dans la cavité vitréenne → stimulation par des cytokines comme le TGF-β → transition épithélio-mésenchymateuse et prolifération cellulaire → formation de membranes contractiles → redécollement.
Les cellules RPE se transforment en fibroblastes et produisent du collagène, formant des tissus prolifératifs membraneux ou cordés. La classification ancienne de la PVR (Retina Society 1983) est la suivante.
La nouvelle classification de Machemer de 1991 prend en compte la PVR antérieure et les lésions sous-rétiniennes, et exprime l’étendue des lésions en heures d’horloge.
Arndt et al. (2023) ont rapporté, dans une étude portant sur 73 patients atteints de RRD non diabétique et 64 patients atteints d’ERD, que la concentration intravitréenne de glucose dans les yeux avec RD (2,28 mmol/L) était significativement plus élevée que dans les yeux avec ERM (1,60 mmol/L) (p<0,0001). 1) Le glucose intravitréen était significativement corrélé à la densité des macrophages (p=0,002) et à l’étendue du RD (r=0,38). Il présentait une corrélation inverse avec l’épaisseur fovéale postopératoire (MFT) (r=-0,51), et une corrélation significative a été observée entre la densité des cellules épithéliales et le grade PVR-C (p=0,002). 1) L’hypothèse selon laquelle la réticulation du collagène par les produits de glycation avancée (AGE) contribue à la rigidification du vitré a également été proposée. 1)
Arndtら（2023）のデータはインスリンが錐体の保護的役割を果たす可能性を示唆する。1) RD眼の高グルコース環境が光受容体障害を増悪させるという仮説に基づき、代謝介入による視力予後改善が研究課題となっている。
ドイツのレジストリデータでは年間発症率が15.6から24.8/10万人へと増加しており、高齢化・近視人口の増加・白内障手術件数の増大が背景要因として挙げられている。2) 白内障術後RRDリスクは術式改善に伴い0.21%まで低下している。2)
未治療ROP既往眼の長期観察では、18歳以下の18.4%、19〜30歳の35.1%に裂孔が認められた。3) 後部硝子体剥離前の強い硝子体網膜付着が主な機序であり、網膜剥離例では再手術率が36%と高い。小児・若年成人の背景疾患に応じた手術戦略の最適化が課題となっている。3)
Cette technique combine un système d’observation grand angle avec un éclairage chandelier pour pallier les limitations de visibilité de la technique conventionnelle. 7) Les méta-analyses montrent que l’acuité visuelle et le taux de succès anatomique sont équivalents à ceux de la méthode conventionnelle, avec un temps opératoire réduit. 9)
Le réalignement des photorécepteurs après la chirurgie peut influencer les résultats fonctionnels et est étudié comme un facteur expliquant les différences de fonction visuelle postopératoire entre la chirurgie du cerclage scléral et la vitrectomie. 6)
Pour l’œdème maculaire cystoïde (OMC) survenant après la réparation du décollement de rétine rhegmatogène (RRD), de nouveaux traitements tels que l’implant à libération prolongée de dexaméthasone sont à l’étude. 8)
Ahmed I et al. (2025) ont rapporté le cas d’une femme de 83 ans dont les drusen ont disparu après réparation d’un décollement de rétine rhegmatogène (RRD). 11) Le mécanisme suggéré implique la dissolution du liquide sous-rétinien et la participation d’une réponse inflammatoire locale.
Il s’agit d’une procédure expérimentale visant à libérer de manière non chirurgicale la traction vitréo-maculaire (VMT) et les trous maculaires par injection de gaz.
La directive RCOphth iFTMH (édition 2025) rapporte un taux de fermeture du trou maculaire par pneumatovitréolyse de 47,8 % et un taux d’incidence de nouveaux trous maculaires de 5,3 %. 12)
Dans l’essai contrôlé randomisé du DRCR cité par l’AAO ERM/VMT PPP (2019), le taux de libération de la traction vitréo-maculaire avec le C₃F₈ était de 78 % contre 9 % (groupe témoin), mais l’essai a été interrompu prématurément en raison de problèmes de sécurité. 13) Actuellement, les indications sont limitées et ce n’est pas encore un traitement standard.
Al-Saleh et al. (2025) ont réalisé une rétinopexie pneumatique au SF₆ pour un décollement de rétine rhegmatogène traumatique sans décollement maculaire, obtenant une réapplication en 24 heures et une acuité visuelle finale de 20/40. 14) Cela suggère que cette technique peut être efficace pour les DR traumatiques avec une sélection appropriée des cas.
Dean et al. (2023) ont rapporté un cas d’inflammation s’aggravant 2 à 3 semaines après vitrectomie et cerclage scléral, avec des précipités rétro-cornéens et une opacité vitréenne. 15) L’augmentation des stéroïdes et l’administration systémique d’AINS ont amélioré l’état, montrant l’utilité du test HLA-B27 dans le diagnostic différentiel de l’inflammation postopératoire persistante.
Au Eong et al. (2024) ont réalisé simultanément la réapplication et la fermeture du trou d’une persistance de 30 ans d’un trou maculaire idiopathique et d’un décollement de rétine rhegmatogène macula-on aigu par PPV + pelage de la limitante interne + tamponnement au C₃F₈. 16) Bien que l’amélioration de l’acuité visuelle ait été limitée (restée à 6/45) en raison d’une lésion photoréceptrice à long terme, ce rapport est remarquable car il démontre la faisabilité d’une chirurgie simultanée.
