Risque de progression postérieure
Principe de base : Surveillance
Indication du laser barrière : Extension progressive, proximité du pôle postérieur
Objectif du traitement : Empêcher la progression vers l’arrière
Rétinoschisis (congénital et acquis)
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que le rétinoschisis ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que le rétinoschisis ? »Le rétinoschisis est une affection dans laquelle la rétine neurosensorielle se sépare au niveau de la couche plexiforme interne ou externe. Ce mécanisme est fondamentalement différent de celui du décollement de la rétine, où la couche des photorécepteurs se détache de l’épithélium pigmentaire.
Aperçu des trois formes cliniques
Section intitulée « Aperçu des trois formes cliniques »| Forme clinique | Âge et sexe de prédilection | Site de prédilection | Prévalence / Incidence |
|---|---|---|---|
| Rétinoschisis lié à l’âge (acquis) | À partir de 40 ans ; hommes et femmes | Périphérie inféro-temporale (70 %) | 7 à 30 % des personnes de plus de 40 ans |
| Rétinoschisis lié à l’X (congénital) | Âge scolaire ; presque exclusivement masculin | Fovéa (presque tous les cas) + périphérie (environ la moitié) | 1 personne sur 5 000 à 25 0002) |
| Rétinoschisis myopique fovéal | Après l’âge moyen ; forte myopie | Pôle postérieur et macula | Une certaine proportion des yeux fortement myopes |
Q
Le rétinoschisis et le décollement de la rétine sont-ils des maladies différentes ?
A
Le rétinoschisis est une affection où une séparation se produit « à l’intérieur des couches » de la rétine neurosensorielle, ce qui est totalement différent du décollement de la rétine (où toute l’épaisseur de la rétine se détache de l’épithélium pigmentaire). Dans le rétinoschisis, la connexion avec l’épithélium pigmentaire rétinien est maintenue, de sorte que le pronostic visuel est généralement meilleur que dans le décollement de la rétine. Cependant, si des trous se forment dans les deux couches interne et externe, il existe un risque de progression vers un décollement de la rétine.
2. Rétinoschisis acquis (lié à l’âge)
Section intitulée « 2. Rétinoschisis acquis (lié à l’âge) »
Wang N, et al. Case Report: A case of unexplained retinoschisis. Front Med (Lausanne). 2025. Figure 1. PMCID: PMC12518284. License: CC BY.
L’image OCT montre une rétinoschisis, capturant (A) la séparation de la couche plexiforme externe dans la région maculaire, (B) la séparation près de l’arcade vasculaire rétinienne supérieure, (C) la séparation près de l’arcade vasculaire rétinienne inférieure, (D) la séparation rétinienne du côté temporal de la macula. Cela correspond à la rétinoschisis traitée dans la section « 2. Rétinoschisis acquis (lié à l’âge) ».
Concept et épidémiologie
Section intitulée « Concept et épidémiologie »La rétinoschisis liée à l’âge est une condition pathologique dans laquelle la dégénérescence kystique physiologique de la rétine périphérique adulte (kystes de Blessig-Iwanoff) fusionne et s’élargit, entraînant une séparation dans la couche plexiforme externe ou la couche granulaire interne.
La prévalence est de 1,65 à 7 %2), plus fréquente après 40 ans, et bilatérale dans environ 70 % des cas. 70 % surviennent dans la région périphérique inféro-temporale de la rétine, avec une surface surélevée lisse. Il n’y a pas de caractère héréditaire et la maladie se développe avec l’âge.
Le rétinoschisis secondaire peut être causé par une membrane proliférative, une traction vitréenne, des modifications kystiques, une hémorragie intrarétinienne, un exsudat ou une inflammation. Les causes spécifiques incluent la rétinopathie diabétique, le décollement de rétine ancien, la dégénérescence maculaire liée à l’âge, la rétinopathie du prématuré (ROP) et la maladie de Coats.
Symptômes subjectifs et signes cliniques
Section intitulée « Symptômes subjectifs et signes cliniques »La plupart des cas sont asymptomatiques ; l’extension jusqu’au pôle postérieur est rare et l’acuité visuelle est souvent normale. Lorsque les lésions dépassent l’équateur, des symptômes subjectifs tels qu’un déficit du champ visuel peuvent apparaître.
| Signe | Caractéristique | Importance pour le diagnostic différentiel |
|---|---|---|
| Élévation en dôme | Hémisphérique lisse et transparent ; fixe et immobile | Ne se déplace pas avec les changements de position |
| Aspect de soie mouillée | Reflet ondulé de la couche interne | Caractéristique de cette affection |
| snowflakes (opacités en flocons de neige) | Opacités granuleuses jaune-blanc sur la face interne de la couche de séparation | Indicateur de dégénérescence |
Même si un trou externe se forme et provoque un décollement de la couche externe de la rétine, le risque est faible. Si des trous interne et externe se forment et évoluent vers un décollement, un traitement chirurgical standard pour le décollement de rétine rhegmatogène est nécessaire.
Causes et facteurs de risque
Section intitulée « Causes et facteurs de risque »Le principal mécanisme pathologique est la fusion et l’expansion de la dégénérescence kystique des fibres de Henle dans la couche plexiforme externe due au vieillissement. Le mécanisme du scotome absolu est que la séparation lamellaire dans la couche plexiforme externe provoque une rupture tissulaire au niveau des jonctions synaptiques, interrompant ainsi la transmission du signal lumineux1).
Les facteurs de risque incluent le vieillissement et l’hypermétropie2). Aucune prédisposition génétique n’a été identifiée2).
Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « Diagnostic et méthodes d’examen »Le diagnostic par OCT joue un rôle central2). Il permet de visualiser l’étendue, la profondeur de la cavité de séparation et les structures en colonnes entre les couches (ponts tissulaires verticaux), et de confirmer directement la séparation au niveau de la couche plexiforme externe.
La distinction avec un décollement de la rétine est primordiale.
| Caractéristique | Rétinoschisis | Décollement de la rétine |
|---|---|---|
| Mobilité du soulèvement | Fixe et immobile | Mobile avec les changements de position |
| Transparence | Élevée (transparent) | Faible (trouble) |
| Nature du scotome | Scotome absolu | Scotome relatif |
| Aspect de surface | Lisse (water silk) | Irrégulier, ondulé |
Traitement standard
Section intitulée « Traitement standard »En principe, une simple surveillance est recommandée. Le risque de progression vers un décollement de la rétine est faible, d’environ 0,05 % par an, et la plupart des cas sont asymptomatiques et stables.
- Photocoagulation au laser barrière : réalisée pour empêcher la progression postérieure. Indications : extension progressive, bord postérieur proche du pôle postérieur, présence de déchirures dans les deux couches interne et externe.
- Vitrectomie pour les cas d’infiltration maculaire : selon Desjarlais et al. (2022), la vitrectomie (avec pelage de la limitante interne et tamponnement gazeux) a permis une amélioration de l’acuité visuelle1). La chirurgie est une option pour les cas avec extension maculaire.
Formation d'une déchirure de la couche externe
Principe de base : Surveillance
Point d’attention : Les déchirures de la couche externe augmentent le risque de décollement
Évaluer soigneusement les indications : Prudence en cas de trou dans la couche interne simultané
Décollement par rétinoschisis
Principe de base : Chirurgie similaire à celle du décollement de rétine rhegmatogène standard
Indications chirurgicales : Lorsque des trous se forment dans les deux couches interne et externe et que le décollement progresse
Pronostic : Généralement bon
Cas d'infiltration maculaire
Principe de base : Envisager une vitrectomie
Technique chirurgicale : Pelage de la limitante interne + tamponnement gazeux
Données probantes : Niveau de rapports de cas1)
Physiopathologie
Section intitulée « Physiopathologie »La séparation lamellaire au niveau de la couche plexiforme externe provoque une rupture des jonctions synaptiques, entraînant un scotome absolu1). On pense que la séparation est causée par l’écartement des fibres de Henle dû à la fusion de dégénérescences kystiques liées à l’âge. L’évaluation tridimensionnelle par SD-OCT permet de mesurer précisément l’étendue de la cavité de séparation et la finesse des couches internes et externes, ce qui a permis d’identifier l’évolution naturelle à long terme et les facteurs prédictifs de progression2).
Q
Pourquoi un scotome absolu apparaît-il ?
A
Dans le rétinoschisis lié à l’âge, une séparation lamellaire se produit au niveau de la couche plexiforme externe. Cette région contient les synapses entre les photorécepteurs et les cellules ganglionnaires ; lorsque la séparation rompt ces synapses, la stimulation lumineuse n’est plus transmise aux cellules bipolaires et ganglionnaires1). Ainsi, dans la zone de séparation, même en présence de lumière, le signal électrique n’est pas conduit, ce qui est perçu comme un scotome absolu.
Q
Le rétinoschisis lié à l'âge va-t-il nécessairement s'aggraver à l'avenir ?
A
La plupart des rétinoschisis liés à l’âge ont une évolution stable. Le risque de progression vers un décollement de la rétine est extrêmement faible, d’environ 0,05 % par an. Cependant, si des trous se forment dans les deux couches interne et externe, le risque de décollement augmente, d’où l’importance d’un suivi régulier par examen du fond d’œil 2).
3. Rétinoschisis congénital (lié à l’X)
Section intitulée « 3. Rétinoschisis congénital (lié à l’X) »Concept et contexte génétique
Section intitulée « Concept et contexte génétique »Le rétinoschisis lié à l’X (XLRS) est une maladie rétinienne congénitale à transmission récessive liée à l’X due à des mutations du gène RS1. Il s’agit d’une maladie vitréo-rétinienne dégénérative rare, avec une prévalence estimée entre 1 personne sur 5 000 et 1 sur 25 000 2). Seuls les hommes sont généralement atteints, les femmes étant conductrices.
- Gène causal : gène RS1 (Xp22.2)2)
- Protéine codée : rétinoschisine (retinoschisin ; RS)
- Fonction : protéine de la matrice extracellulaire exprimée dans les photorécepteurs et les cellules bipolaires ; forme des complexes homooligomères et joue un rôle important dans l’adhésion cellulaire, la formation des synapses, la différenciation et la fonction rétiniennes2)
- Nombre de mutations : plus de 200 mutations pathogènes identifiées
- Phénotype : grande variabilité phénotypique ; sévérité variable même au sein d’une même mutation ; maladie non syndromique (limitée à la rétine)
Q
Une femme peut-elle être atteinte de rétinoschisis lié à l’X ?
A
Habituellement, seuls les hommes sont atteints. En raison de l’hérédité récessive liée à l’X, les femmes porteuses d’une mutation sur un seul chromosome X sont généralement asymptomatiques. Rarement, en raison d’une inactivation déséquilibrée du chromosome X ou d’une disomie uniparentale, un phénotype léger peut apparaître chez les femmes2).
Symptômes subjectifs et signes cliniques
Section intitulée « Symptômes subjectifs et signes cliniques »Symptômes subjectifs :
- Baisse de l’acuité visuelle : La plupart des patients prennent conscience d’une baisse de l’acuité visuelle (environ 0,3 à 0,8) pendant l’âge scolaire (vers 6 à 10 ans)2). Dans les cas graves, mauvaise vision dès la naissance.
- On rapporte une prédominance d’hypermétropie ; amblyopie, strabisme, nystagmus (pouvant apparaître de la petite enfance à l’âge préscolaire).
- Une acuité visuelle d’environ 0,6 permet généralement d’accéder à l’université. Avec l’âge, l’atrophie maculaire entraîne une baisse de l’acuité visuelle à 0,1.
- La vision modérée (0,2 à 0,7) est souvent maintenue à long terme
Signes cliniques :
Atteinte maculaire
Séparation fovéolaire (presque tous les cas) : modifications kystiques avec plis en rayon de roue (kystes et ponts en OCT)
Atrophie maculaire : avec l’âge, les modifications kystiques régressent et évoluent vers l’atrophie ; de nombreux cas ressemblent à un simple œdème maculaire kystique
Angiographie à la fluorescéine : contrairement à l’œdème maculaire kystique, il n’y a pas de fuite de fluorescéine (la fovéa est normale ou présente un window defect)
Signes périphériques
Schisis rétinien périphérique (environ la moitié des cas) : prédominance dans le quadrant inférotemporal ; peut s’accompagner de grands trous rétiniens internes
Reflet doré : signe caractéristique de la rétine périphérique ; accompagné d’un blanchiment des vaisseaux rétiniens
Voile vitréen : observé dans les cas graves ; le vitré n’est pas détaché et adhère fortement à la rétine
Complications : décollement de la rétine (5 à 20 %), hémorragie du vitré, hémorragie intra-kystique
Causes et facteurs de risque
Section intitulée « Causes et facteurs de risque »- Contexte génétique : La mutation du gène RS1 entraîne la désintégration du complexe homooligomère de rétinoschisine, provoquant des cavités de séparation caractéristiques et une altération de la transduction du signal rétinien2)
- Risque de complications :
- Décollement de la rétine (évolution d’un trou lamellaire en un trou à part entière ; 5 à 20 % des cas)
- Hémorragie du vitré (rupture vasculaire due à la progression de la rétinoschisis ; l’hémorragie du vitré chez le nouveau-né doit faire suspecter cette maladie)2)
- Amblyopie (due à une privation de forme après une hémorragie du vitré ou une chirurgie)
Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « Diagnostic et méthodes d’examen »Il est important de suspecter cette maladie chez un garçon présentant un œdème maculaire cystoïde bilatéral, ce qui constitue une porte d’entrée diagnostique clé.
- OCT : évalue les kystes fovéolaires, les structures en pont (débris de cellules de Müller en forme de colonne) et l’étendue du décollement ; une étude de cohorte de 83 patients coréens a montré que l’évaluation combinée par SD-OCT, ffERG et photographie du fond d’œil est utile2)
- ERG (électrorétinogramme) : un motif de type négatif (electronegative pattern) est caractéristique2). L’onde a est préservée mais l’amplitude de l’onde b est inférieure à celle de l’onde a (onde b négative) ; il est présent dès le plus jeune âge et reflète un dysfonctionnement de la couche moyenne de la rétine dans l’ensemble du fond d’œil ; certains patients présentent des tracés normaux à subnormaux.
- Angiographie à la fluorescéine : utile pour différencier l’œdème maculaire cystoïde ; dans le XLRS, il n’y a pas de fuite fluorescente en forme de pétale.
- Test génétique : analyse de mutation du gène RS1 pour un diagnostic définitif ; plus de 200 mutations pathogènes identifiées
Diagnostic différentiel :
| Maladie | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Décollement de rétine rhegmatogène | Généralement unilatéral ; formation de ligne de démarcation ; associé à une dégénérescence en lattice |
| Œdème maculaire cystoïde | Angiographie à la fluorescéine montre une fuite en pétales ; pas de fuite dans le XLRS |
| Rétinoschisis lié à l’âge (dégénératif) | Survient chez les personnes âgées ; limité à la périphérie ; onde b normale |
| Syndrome de Goldman-Favre | Accompagné de cécité nocturne et de dépôts pigmentaires |
Q
Quelle est la différence avec l'œdème maculaire cystoïde ?
A
Dans l’œdème maculaire cystoïde (OMC), l’angiographie à la fluorescéine montre une fuite et une accumulation de fluorescence en forme de pétale. En revanche, dans le XLRS, il existe une cavité de schisis fovéolaire mais la barrière hémato-rétinienne est normale, et l’angiographie ne montre pas de fuite, seulement un effet de fenêtre (window defect). Cette différence est importante pour le diagnostic différentiel combinant OCT et angiographie.
Traitement standard
Section intitulée « Traitement standard »Il n’existe pas de traitement curatif établi.
Traitement médicamenteux :
- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) : Des effets d’amélioration de la cavité de séparation sur l’OCT ont été rapportés.
- Collyre au dorzolamide (administration locale) : Bien toléré, souvent utilisé en première intention.
- Acétazolamide par voie orale (administration systémique) : Attention aux effets secondaires systémiques tels que les anomalies électrolytiques et la calcification rénale.
- L’efficacité varie selon les individus et nécessite une surveillance des modifications de l’acuité visuelle et du liquide kystique en OCT.
Traitement chirurgical :
- Indications de la vitrectomie :
- Lorsque le décollement rétinien périphérique progresse vers un décollement de la rétine (indication principale).
- Aplatissement du gros kyste fovéolaire (amélioration de l’acuité visuelle et de l’ERG peu probable)
- Induction d’un décollement postérieur du vitré (possibilité de prévenir un décollement rétinien périphérique futur)
- Chez l’enfant, le vitré et la rétine sont largement adhérents, rendant la chirurgie dangereuse ; l’indication doit donc être évaluée avec prudence.
- Cerclage scléral : appliqué en cas de décollement de rétine sans déchirure identifiable
- Photocoagulation au laser : parfois envisagée pour prévenir le décollement de la rétine, mais il existe un risque de déchirure iatrogène, ce qui fait débat.
Prise en charge du patient :
- Moins de 10 ans : évaluation régulière au moins une fois par an par un ophtalmologiste pédiatrique ou un spécialiste de la rétine.
- Traitement de l’amblyopie : en cas de rétinoschisis sévère, d’hypermétropie, d’hémorragie du vitré ou d’amblyopie postopératoire, prescription de lunettes et occlusion.
- Soins de basse vision : loupes, matériel à haut contraste, soutien spécialisé
- Conseil génétique : toutes les filles d’un patient masculin sont porteuses (généralement asymptomatiques) ; les fils n’héritent pas de la mutation
Q
La schisis disparaît-elle avec l'âge ?
A
Avec la croissance, les modifications kystiques de la fovéa peuvent s’atténuer spontanément2). Cependant, certains cas évoluent vers une atrophie maculaire, et la régression ne signifie pas nécessairement une amélioration de l’acuité visuelle. Dans certains cas, il a été rapporté que la schisis périphérique diminue après l’apparition d’un décollement postérieur du vitré.
Physiopathologie
Section intitulée « Physiopathologie »La rétinoschisine codée par le gène RS1 est une protéine sécrétée de 224 acides aminés qui forme des complexes homo-oligomères via le domaine discoïdine 2). En se liant aux photorécepteurs et aux cellules bipolaires, elle maintient l’intégrité structurale et synaptique de la rétine. La rupture de ces complexes due à une mutation de RS1 entraîne la formation de cavités de schisis caractéristiques et une altération de la transmission du signal rétinien 2).
Histopathologiquement, le schisis rétinien se produit principalement dans la couche des fibres nerveuses. L’OCT montre un clivage au niveau de la couche plexiforme externe et de la couche granulaire interne au niveau de la fovéa et de ses alentours. Même si le schisis morphologique est localisé, l’électrophysiologie révèle un dysfonctionnement rétinien global, comme l’indique l’onde b négative.
Corrélation génotype-phénotype (cohorte coréenne de 83 cas, Lee et al. 2025) 2) :
- Les mutations permettant la sécrétion de la protéine RS1 sont associées à une meilleure meilleure acuité visuelle corrigée finale (BCVA) que les mutations non sécrétrices (P=0,021)
- Dans le groupe non sécréteur, la fréquence des altérations de la zone ellipsoïde (EZ) est significativement plus élevée (P=0,030)
- Aucune différence significative n’a été observée entre les mutations tronquantes et les mutations faux-sens pour les paramètres BCVA, OCT et ERG
- La capacité de sécrétion de la protéine RS1 pourrait être un facteur déterminant du phénotype plus important que le type de mutation
Une étude analysant le liquide de cavitation du XLRS a identifié la protéine de liaison au rétinoïde inter-photorécepteurs (IRBP) dans le liquide de cavitation, suggérant une possible anomalie métabolique rétinienne dans la cavité de séparation2). De plus, des cas de maculopathie exsudative, habituellement absente dans le XLRS, ont été rapportés, indiquant l’existence de phénotypes variés sous le même diagnostic2).
Recherche récente (liée à l’X)
Section intitulée « Recherche récente (liée à l’X) »Thérapie génique RS1 : des essais cliniques sont en cours2)3). Des études sur modèles animaux et des essais cliniques précoces ont rapporté une récupération partielle des réponses électrorétinographiques et une amélioration de l’anatomie rétinienne.
Principaux essais cliniques :
- Essai NEI (NCT02317887) : évaluation de la sécurité du vecteur AAV-RS1 administré par voie intravitréenne. Une fermeture de la cavité de schisis a été observée dans un cas du groupe à haute dose, mais une inflammation intraoculaire a également été induite.
- Essai AGTC (NCT02416622) : essai de sécurité et d’efficacité du vecteur rAAV2tYF-CB-hRS1. L’essai a été interrompu en raison de l’apparition d’une inflammation et de l’absence d’effet thérapeutique clinique. Une inflammation intraoculaire précoce après administration a été observée principalement dans le groupe à haute dose, laissant des problèmes de sécurité3)
Défi actuel : Dans la XLRS, la fragilité rétinienne est accrue, ce qui rend le décollement de la membrane hyaloïde postérieure et l’injection sous-rétinienne techniquement très difficiles 3). L’administration intravitréenne peut être préférable dans certains cas, mais il faut accepter le risque d’uvéite.
Q
La thérapie génique est-elle actuellement disponible ?
A
La thérapie génique pour la XLRS est encore au stade d’essai clinique et n’est pas approuvée comme traitement dans les hôpitaux généraux. Plusieurs essais cliniques ont révélé des problèmes de sécurité tels qu’une inflammation intraoculaire, et certains essais ont été interrompus 3). Pour participer, une consultation dans un centre spécialisé est nécessaire.
4. Schisis rétinien myopique de la fovéa
Section intitulée « 4. Schisis rétinien myopique de la fovéa »Concept et physiopathologie
Section intitulée « Concept et physiopathologie »Le myopic foveoschisis est une séparation des couches internes de la rétine au niveau du pôle postérieur associée à une myopie forte. Décrit historiquement comme un décollement rétinien du pôle postérieur lié à la myopie forte, il inclut désormais les cas compliqués d’un trou maculaire.
La physiopathologie implique plusieurs facteurs combinés :
- Allongement axial et formation de staphylome postérieur : La rétine du pôle postérieur est étirée, générant une force de traction vers l’intérieur.
- Traction du vitré, de la membrane limitante interne (MLI) et des vaisseaux rétiniens : la membrane vitréenne postérieure, la membrane limitante interne sclérosée et les vaisseaux rétiniens relativement plus courts par rapport à l’équateur exercent une force qui sépare les couches internes de la rétine au niveau du pôle postérieur.
Symptômes subjectifs et diagnostic
Section intitulée « Symptômes subjectifs et diagnostic »Symptômes subjectifs : baisse de l’acuité visuelle, scotome central, métamorphopsie, vision trouble. Dans la myopie forte, les symptômes subjectifs peuvent être discrets.
Diagnostic (OCT) :
- On observe une séparation des couches internes de la rétine et des structures de pontage (débris de la membrane limitante interne et des cellules de Müller) dans l’espace rétinien
- Peut être associé à un trou maculaire ou à un décollement maculaire
- Diagnostic différentiel : décollement de rétine par trou maculaire (décollement de pleine épaisseur)
Traitement standard et pronostic
Section intitulée « Traitement standard et pronostic »Traitement : La vitrectomie est la base.
- Technique chirurgicale : Le pelage de la membrane limitante interne (MLI) est la base ; technique du lambeau inversé de la MLI, méthode du lambeau de MLI formé par lentille, etc.
- La réapplication rétinienne postopératoire peut prendre plusieurs mois ou plus.
Pronostic :
- Les cas avec décollement maculaire préopératoire ont le meilleur pronostic visuel
- Le trou maculaire préopératoire ou postopératoire est associé à un mauvais pronostic visuel
- Une intervention chirurgicale au moment approprié détermine le pronostic fonctionnel visuel
5. Références
Section intitulée « 5. Références »- Desjarlais EB, Barineau W, Shah CP. Surgical treatment of macula-involving degenerative retinoschisis. Retin Cases Brief Rep. 2022;16(1):73-76.
- Yang YP, Chen YP, Yang CM. Clinical manifestation and current therapeutics in X-linked juvenile retinoschisis. J Chin Med Assoc. 2022;85(3):276-278. doi:10.1097/JCMA.0000000000000666.
- van der Veen I, Stingl K, Kohl S, et al. The road towards gene therapy for X-linked retinoschisis: a systematic review of preclinical and clinical findings. Int J Mol Sci. 2024;25(2):1267. doi:10.3390/ijms25021267.