Les myodésopsies sont des symptômes causés par la projection d’opacités du vitré (tissu gélatineux transparent remplissant l’œil) sur la rétine. Sur un fond clair comme un mur blanc, un ciel lumineux ou une fenêtre, on voit des mouches, de la suie ou des anneaux qui se déplacent avec les mouvements oculaires.
Les myodésopsies sont l’une des plaintes les plus courantes en consultation ophtalmologique3). Elles peuvent aller de changements physiologiques liés à l’âge à des pathologies urgentes comme une déchirure ou un décollement de la rétine. Il est donc important d’examiner attentivement les caractéristiques des symptômes, leur apparition et les signes associés pour ne pas manquer une cause pathologique.
Symptômes pouvant être confondus avec les myodésopsies
Le phénomène d’entopsie du champ bleu est la perception de petits points blancs se déplaçant aléatoirement dans le champ visuel lorsqu’on regarde une lumière bleue vive comme un ciel bleu. Il est dû au mouvement des globules blancs dans la rétine et n’est pas pathologique.
Le décollement postérieur du vitré (DPV) est un changement lié à l’âge fréquent après 50 ans et constitue la cause la plus courante de myodésopsies. Environ 14 % des patients présentant un DPV aigu développent une déchirure rétinienne1), et il n’est pas rare qu’il soit asymptomatique. En cas de myodésopsies aiguës unilatérales avec photopsie, un examen du fond d’œil est indispensable3).
2. Types de myodésopsies (physiologiques vs pathologiques)
Opacités vitréennes de grade 2 en imagerie ultra grand angle par ophtalmoscopie confocale à balayage laser infrarouge (IRcSLO) : ombres dispersées dans la région maculaire et anneau de Weiss
Garcia-Aguirre G, Henaine-Berra A, Salcedo-Villanueva G. Visualization and Grading of Vitreous Floaters Using Dynamic Ultra-Widefield Infrared Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy: A Pilot Study. J Clin Med. 2022;11(18):5502. Figure 3. PMCID: PMC9571201. License: CC BY 4.0.
Les ombres dispersées dans la région maculaire indiquées par les flèches jaunes et l’anneau de Weiss extra-maculaire indiqué par la flèche noire sont visualisées sur l’image IRcSLO ultra grand angle. Cela correspond à la formation de l’anneau de Weiss associée au décollement postérieur du vitré, traité dans la section « 2. Types de myodésopsies (physiologiques vs pathologiques) ».
Myodésopsies physiologiques
Définition : dues au décollement postérieur du vitré (DPV) lié à l’âge ou à de légères opacités vitréennes fibreuses.
Caractéristiques : ne nécessitent pas de traitement. Elles sont plus intenses juste après le DPV, mais à mesure que la liquéfaction du vitré progresse, l’anneau glial prépapillaire (anneau de Weiss) s’éloigne de la rétine et les symptômes diminuent progressivement.
Mouvement avec les changements de regard : les corps flottants se déplacent en synchronisation avec les mouvements oculaires.
Myodésopsies pathologiques
Définition : associées à des pathologies telles que déchirure rétinienne, décollement de rétine, hémorragie vitréenne, uvéite, etc.
Caractéristiques : nécessitent un traitement actif. Elles s’accompagnent souvent d’une augmentation soudaine des myodésopsies, de particules en forme de fumée de cigarette, de photopsies et de déficits du champ visuel.
Urgence : selon la cause, une chirurgie d’urgence peut être nécessaire.
Diagnostic différentiel entre myodésopsies physiologiques et pathologiques
Notons que l’opacité du vitré dans l’astéroïde hyalose (dépôts de calcium dans le vitré) est une maladie exceptionnelle qui n’est souvent pas perçue comme des corps flottants.
QLes corps flottants peuvent-ils disparaître ?
A
Les corps flottants physiologiques ne nécessitent pas de traitement et deviennent souvent moins gênants avec la progression de la liquéfaction du vitré. Dans le cas des corps flottants pathologiques, ils peuvent s’améliorer par le traitement de la cause sous-jacente. Les exemples typiques incluent la photocoagulation au laser pour les déchirures rétiniennes, la chirurgie pour le décollement de la rétine, et le traitement de l’hémorragie du vitré. Un traitement actif des corps flottants physiologiques (vitréolyse au laser YAG, vitrectomie) n’est envisagé que de manière limitée lorsque la qualité de vie est significativement réduite.
3. Causes des corps flottants (diagnostic différentiel)
Coupe OCT et photographie couleur du fond d'œil d'une déchirure rétinienne en fer à cheval : déchirure entourée de cicatrices de photocoagulation au laser
Maltsev DS, Kulikov AN, Burnasheva MA, et al. Involvement of Sclera in Lattice Retinal Degeneration: An Optical Coherence Tomography Study. Diagnostics (Basel). 2024;14(13):1295. Figure 5. PMCID: PMC11202986. License: CC BY 4.0.
Une déchirure rétinienne en fer à cheval entourée de cicatrices de photocoagulation au laser est montrée sous plusieurs angles : coupe OCT (A et B) et photographie couleur du fond d’œil (C). Cela correspond à la déchirure rétinienne traitée dans la section « 3. Causes des corps flottants (diagnostic différentiel) ».
Maladie causale
Caractéristiques principales
Urgence
Décollement postérieur du vitré (DPV)
Le plus fréquent. Séparation du vitré de la rétine liée à l’âge. L’anneau de Weiss est typique. Fréquent après 50 ans
Faible (mais nécessité de vérifier l’absence de déchirure)
Les cellules inflammatoires dans le vitré sont perçues comme des corps flottants. Peut s’accompagner de rougeur et de douleur oculaire
Moyenne à élevée (contrôle de l’inflammation)
Myopie forte (myopie pathologique)
La liquéfaction du vitré progresse dès le jeune âge, favorisant l’apparition de corps flottants6). Risque élevé de dégénérescence rétinienne périphérique
Déficit du champ visuel, poussière de tabac, photopsie associée, augmentation brutale des corps flottants + baisse de vision
Consulter un ophtalmologiste le jour même. De préférence dans un établissement pouvant gérer les urgences.
Consultation précoce (dans les jours suivants)
Apparition soudaine de corps flottants, augmentation nette de leur nombre, changement de forme
Consulter un ophtalmologiste dans les 1 à 3 jours.
Surveillance régulière
Myodésopsies préexistantes sans changement, seulement des oscillations sur fond clair
Continuer les consultations ophtalmologiques régulières
Dans les 6 semaines suivant l’apparition du PVD, le risque de déchirure rétinienne est le plus élevé2) ; si les symptômes changent pendant cette période, une consultation rapide est nécessaire.
QLes myodésopsies existaient déjà mais ont récemment augmenté. Faut-il consulter ?
A
Une augmentation soudaine des myodésopsies ou un changement de leur aspect (augmentation du nombre, changement de forme, apparition de nouveaux points noirs ressemblant à de la poussière de tabac) peut indiquer des myodésopsies pathologiques. En particulier, si des phosphènes apparaissent simultanément, il s’agit d’un signe de danger de déchirure rétinienne et une consultation ophtalmologique précoce est nécessaire. Si les myodésopsies préexistantes persistent sans changement, il s’agit probablement de myodésopsies physiologiques, mais il est souhaitable de poursuivre des examens du fond d’œil réguliers.
Après la consultation ophtalmologique, on détermine d’abord si les myodésopsies sont physiologiques ou pathologiques. On réalise un examen du vitré à l’aide d’un microscope à lampe à fente et d’une lentille biconvexe sans contact, en recherchant la présence d’un anneau glial prépapillaire (anneau de Weiss) comme indicateur de PVD ou d’opacités vitréennes.
Lors de l’examen du vitré, il est important d’observer dynamiquement en réduisant la largeur de la fente lumineuse et en augmentant l’intensité de l’éclairage, tout en étant attentif aux mouvements du vitré. Si seul un PVD est présent sans autre opacité vitréenne notable en dehors de l’anneau glial prépapillaire, on peut diagnostiquer des myodésopsies physiologiques. Cependant, si l’on observe de la poussière de tabac, des hémorragies, un flare, etc., un examen détaillé du fond d’œil est nécessaire.
On instille un collyre mydriatique pour examiner largement la périphérie du fond d’œil et vérifier la présence de déchirures rétiniennes, de décollement de la rétine ou d’hémorragie du vitré.
Un essai randomisé contrôlé a montré une amélioration significative des symptômes par rapport au sham (p=0,02)7). Indications limitées.
Mouches volantes physiologiques (altération sévère de la QoL)
Vitrectomie (chirurgie du vitré)
Taux d’amélioration des symptômes élevé, mais les risques chirurgicaux (cataracte, décollement de rétine, etc.) doivent être soigneusement pris en compte8).
Coagulation autour de la déchirure pour prévenir l’évolution vers un décollement de rétine.
Décollement de rétine (rhgmatogène)
Vitrectomie / Indentation sclérale4)
Une chirurgie précoce améliore le pronostic visuel. Une intervention urgente est nécessaire.
Hémorragie du vitré
Traitement de la maladie causale (DR, RVO, etc.)5)
Si l’hémorragie ne se résorbe pas, envisager une vitrectomie
Uvéite
Contrôle de l’inflammation (corticoïdes, etc.)
Un bilan et un traitement de la maladie sous-jacente sont nécessaires
QCombien de temps faut-il pour que la pupille revienne à la normale après un examen avec dilatation pupillaire ?
A
Après instillation d’un collyre mydriatique (tropicamide, etc.), la pupille revient généralement à la normale en 4 à 6 heures. Pendant cette période, la lumière est éblouissante et la vision de près est floue, il est donc nécessaire d’éviter de conduire une voiture ou un vélo. Il est recommandé d’apporter des lunettes de soleil. Les effets du collyre mydriatique varient selon les individus et la récupération peut prendre 6 à 8 heures.
Le vitré est un tissu gélatineux transparent qui remplit l’œil, principalement composé de fibres de collagène et d’acide hyaluronique. Avec l’âge, les fibres de collagène s’agrègent et se dégénèrent, entraînant une liquéfaction du vitré (synérèse). Les zones liquéfiées forment des cavités liquidiennes (lacunes), et le gel résiduel environnant diffuse la lumière en tant qu’opacité. Cette opacité projetée sur la rétine est perçue comme des myodésopsies.
Mécanisme du décollement postérieur du vitré (DPV)
Lorsque la liquéfaction du vitré progresse, l’adhérence entre le vitré et la rétine s’affaiblit, et finalement la membrane vitréenne postérieure se sépare de la rétine (décollement postérieur du vitré : DPV). Immédiatement après la survenue du DPV, l’anneau glial prépapillaire (anneau de Weiss) est situé juste au-dessus de la rétine, ce qui est fortement perçu comme des myodésopsies. Lorsque la liquéfaction du vitré progresse davantage et que le DPV devient complet, l’anneau de Weiss s’éloigne de la rétine, et les symptômes subjectifs ont tendance à s’atténuer.
Lors de la survenue du DPV, dans les zones où l’adhérence entre le vitré et la rétine est localement forte (comme les zones de dégénérescence en palissade), la force de traction se concentre lors de la séparation du vitré, ce qui peut déchirer la rétine (déchirure rétinienne)2). Cette traction stimule la rétine et est perçue comme des photopsies. Si du liquide pénètre sous la rétine par la déchirure, cela peut évoluer vers un décollement de rétine rhegmatogène4).
Dans la myopie forte, l’allongement de l’axe oculaire entraîne une augmentation du volume du globe, ce qui accélère la liquéfaction du vitré dès le jeune âge 6). De plus, la fréquence des dégénérescences en palissade et des déchirures rétiniennes périphériques est élevée, et l’apparition des myodésopsies survient également relativement tôt.
Même sans baisse de l’acuité visuelle, les myodésopsies peuvent avoir un impact important sur la charge mentale et la qualité de vie des patients. Dans l’étude de Wagle et al. (2011), la valeur d’utilité liée aux myodésopsies était en moyenne de 0,98, mais les patients présentant des symptômes sévères avaient un score de qualité de vie significativement plus bas 9). Il est essentiel de ne pas traiter les myodésopsies comme un symptôme mineur et d’écouter attentivement les plaintes des patients.
Dans l’essai randomisé contrôlé de Shah et al. (2017), la vitréolyse au laser YAG pour les opacités vitréennes symptomatiques a entraîné une amélioration significative des symptômes par rapport au groupe témoin factice (53,3 % contre 8,7 %, p = 0,02) 7). Cependant, cette technique dépend fortement de l’opérateur et comporte des risques de complications (augmentation de la pression intraoculaire, lésions du cristallin, lésions rétiniennes), d’où l’importance de la sélection des établissements et des indications.
Une méthode thérapeutique consistant à injecter une enzyme (ocriplasmine) dans le vitré pour lever chimiquement les tractions vitréennes est à l’étude. Dans l’essai randomisé contrôlé de Stalmans et al. (2012), l’efficacité de l’ocriplasmine pour la traction vitréo-maculaire et le trou maculaire a été démontrée 10). Son application aux myodésopsies elles-mêmes en est encore au stade de la recherche.
Optimisation de la durée de suivi après un décollement postérieur du vitré
Dans une étude sur l’évolution naturelle après un décollement postérieur du vitré (DPV), Byer et al. (1994) ont montré que le risque de déchirure rétinienne est le plus élevé immédiatement après le début du DPV 2). Des études ultérieures ont également indiqué qu’un suivi dans les six semaines suivant un DPV aigu symptomatique constitue la principale stratégie pour prévenir les déchirures et les décollements, et la standardisation des délais de suivi progresse 3).
Hollands H, Johnson D, Brox AC, et al. Acute-onset floaters and flashes: is this patient at risk for retinal detachment? JAMA. 2009;302(20):2243-2249.
Byer NE. Natural history of posterior vitreous detachment with early management as the premier line of defense against retinal detachment. Ophthalmology. 1994;101(9):1503-1514.
Kahawita S, Simon S, Engelbrecht T. Acute symptomatic posterior vitreous detachment and the prevalence of associated retinal tears: a systematic review. Eye (Lond). 2024;38(5):825-833.
Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment—an ophthalmologic emergency. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(1-2):12-22.
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Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.
de Nie S, Crama N, Coppens JE, et al. Pars plana vitrectomy for disturbing primary vitreous floaters: clinical outcome and patient satisfaction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(5):1373-1382.
Wagle AM, Lim WY, Yap TP, et al. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011;152(1):60-65.e1.
Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et al. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012;367(7):606-615. PMID:22894573. doi:10.1056/NEJMoa1110823.
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