Laser vitréolyse

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• La vitréolyse au laser est une procédure ambulatoire qui utilise le laser Nd:YAG pour vaporiser et fragmenter les opacités vitréennes (myodésopsies).
• Environ 76 % de la population générale perçoit des corps flottants, et chez certains patients, cela affecte gravement la qualité de vie.
• L’indication concerne les myodésopsies gênant la fonction visuelle, qui persistent depuis au moins 2 mois sans amélioration spontanée.
• Une distance d’au moins 2 mm entre l’opacité et le cristallin ainsi que la rétine est une condition pour un traitement sûr.
• Dans un essai randomisé contrôlé, 54 % des patients du groupe laser YAG ont montré une amélioration des symptômes, contre 9 % dans le groupe placebo, une différence significative.
• Des complications telles que la cataracte, des lésions rétiniennes et une augmentation de la pression intraoculaire ont été rapportées.
• La vitrectomie offre une satisfaction plus élevée des patients que le traitement au laser, mais c’est une procédure plus invasive.

1. Qu’est-ce que la vitréolyse au laser ?

La vitréolyse au laser (Laser Vitreolysis) est une procédure qui utilise un laser Nd:YAG à impulsions nanosecondes (longueur d’onde 1064 nm) pour vaporiser et fragmenter les opacités du vitré. Elle vise à traiter les myodésopsies (corps flottants).

Épidémiologie et impact des myodésopsies

Les myodésopsies sont l’un des symptômes oculaires les plus courants. Dans une étude de Webb et al., 76 % des 603 participants ont signalé des myodésopsies, dont 199 ont rapporté une altération significative de la fonction visuelle. Les patients myopes et hypermétropes présentaient un risque de myodésopsies modérées à sévères multiplié par 3,5 et 4,4 respectivement.

L’utilité des myodésopsies est comparable à celle de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, et proche de celle du glaucome, de l’angine légère et de l’accident vasculaire cérébral. Après un décollement postérieur du vitré (DPV), une diminution de 52,5 % de la sensibilité au contraste a été rapportée.

La cause la plus fréquente des myodésopsies est la liquéfaction du vitré due au vieillissement ou à la myopie. Les fibres de collagène du gel vitréen se rompent et se désintègrent, formant de petites masses ou des filaments flottant dans la cavité vitréenne. Lors du décollement postérieur du vitré, l’anneau glial (anneau de Weiss) situé devant la papille optique se détache, provoquant des myodésopsies.

Historique du traitement

Les premiers rapports sur la vitréolyse au laser YAG pour les myodésopsies concernaient des patients présentant des opacités du vitré devant ou au centre de la papille optique, et des cas de disparition immédiate des myodésopsies après l’intervention ont été rapportés. Aucune diminution de l’acuité visuelle ni récidive n’a été observée lors du suivi à 12 mois.

Les premières études ont montré une efficacité limitée et des préoccupations de sécurité, mais ces études utilisaient des technologies laser non optimisées pour le traitement des myodésopsies. Aujourd’hui, les progrès en matière d’éclairage et d’optique permettent une visualisation simultanée de la rétine et des myodésopsies.

Q Combien de personnes sont concernées par les myodésopsies ?

A

Environ 76 % de la population générale déclare ressentir des myodésopsies. Les myodésopsies associées au décollement postérieur du vitré sont fortement ressenties immédiatement après leur apparition, mais les symptômes s’atténuent progressivement à mesure que la liquéfaction du vitré progresse et que l’anneau de Weiss s’éloigne de la rétine.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Les principaux symptômes subjectifs des corps flottants sont les suivants.

• Corps flottants (floaters) : Sur un fond clair, des éléments ressemblant à des moustiques, de la suie ou des anneaux apparaissent en mouvement lors des mouvements oculaires.
• Diminution de la qualité visuelle : Gêne lors de la lecture, de la conduite ou de l’utilisation d’un ordinateur. Une baisse de la sensibilité au contraste peut survenir.
• Phosphènes : Des éclairs lumineux peuvent être ressentis lors d’un décollement postérieur du vitré, dus à la traction vitréenne sur la rétine.

Les corps flottants associés à un décollement postérieur du vitré sont perçus le plus intensément juste après leur apparition. Lorsque la liquéfaction du vitré progresse et que le décollement postérieur du vitré est complet, l’anneau de Weiss s’éloigne de la rétine et les symptômes s’atténuent.

Signes cliniques

Les signes cliniques dans l’évaluation des corps flottants sont les suivants.

• Examen à la lampe à fente : On observe des opacités fibreuses dans le vitré ou l’anneau de Weiss. La fente lumineuse est rétrécie, l’intensité d’éclairage maximale, et l’examen est dynamique.
• Échographie en mode B : Évalue la position, la taille des opacités vitréennes et leur distance par rapport à la rétine.
• Tomographie par cohérence optique (OCT) : Évalue objectivement les ombres (artefacts) dues aux opacités vitréennes. Utile également pour évaluer la présence et le degré de décollement postérieur du vitré.
• Ophtalmoscopie laser à balayage (SLO) : Évalue la position, la taille et la mobilité des opacités par rapport à l’axe visuel.

Les opacités vitréennes sont classées en cinq types selon leur cause.

Classification	Principales causes
Opacités congénitales	Persistance de l’artère hyaloïde
Opacité dégénérative	Âge, myopie, décollement postérieur du vitré
Opacité inflammatoire	Uvéite
Opacité hémorragique	Rétinopathie diabétique
Opacité tumorale	Lymphome malin

Q Faut-il consulter immédiatement en cas de myodésopsies ?

A

Les myodésopsies associées au décollement postérieur du vitré peuvent s’accompagner de phosphènes. Dans ce cas, une forte traction sur la rétine est suspectée, et un examen du fond d’œil rapide est nécessaire pour exclure une déchirure rétinienne ou un décollement de la rétine.

3. Causes et facteurs de risque

Les causes les plus fréquentes des myodésopsies sont les suivantes :

• Liquéfaction du vitré liée à l’âge : Les fibres de collagène du gel vitréen se rompent et se désintègrent, des opacités flottent dans la cavité de liquéfaction. Chez les personnes de 80 à 90 ans, plus de 50 % du volume total du vitré est liquéfié.
• Décollement postérieur du vitré (DPV) : Le cortex vitréen se détache de la membrane limitante interne de la rétine. La libération de l’anneau de Weiss est la principale cause des myodésopsies. Environ 10 % des patients atteints de DPV présentent une déchirure rétinienne.
• Myopie : La liquéfaction du vitré progresse plus rapidement que dans les yeux emmétropes ou hypermétropes. Le DPV surviendrait également environ 10 ans plus tôt.

D’autres causes de myodésopsies incluent les opacités inflammatoires (uvéite), hémorragiques (rétinopathie diabétique, dégénérescence maculaire liée à l’âge) et tumorales (lymphome malin).

Prévention et soins quotidiens

• Dans la plupart des cas, les myodésopsies sont un changement physiologique lié à l’âge. Il n’est pas nécessaire de s’inquiéter excessivement.
• Cependant, si les myodésopsies augmentent soudainement ou s’accompagnent de phosphènes, cela peut indiquer une déchirure rétinienne ou un décollement de la rétine. Consultez rapidement un ophtalmologiste.
• Les symptômes des myodésopsies sont plus visibles dans les endroits lumineux ou en regardant un mur blanc. Le port de lunettes de soleil peut réduire les symptômes subjectifs.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Avant de réaliser une vitréolyse au laser, une évaluation préopératoire complète est nécessaire.

Évaluation subjective

L’évaluation de la sévérité des symptômes se fait à l’aide du questionnaire fonctionnel sur les myodésopsies vitréennes (VFFQ) et du questionnaire sur la fonction visuelle de l’Institut national de l’œil (VFQ). Demander au patient de dessiner la position et la forme des opacités gênantes permet de distinguer les opacités symptomatiques des opacités asymptomatiques.

Imagerie diagnostique

• Échographie en mode B : méthode principale pour évaluer la position des opacités intravitréennes et leur distance par rapport à la rétine et au cristallin. Elle est également utilisée comme indicateur quantitatif de la sévérité des myodésopsies.
• Tomographie par cohérence optique (OCT) : évalue objectivement l’ombre projetée par les opacités vitréennes. Utile également pour évaluer la progression du décollement postérieur du vitré.
• Ophtalmoscopie laser à balayage (SLO) : quantifie l’ombre portée (umbra) et la pénombre (penumbra) projetées par les opacités, servant d’indicateur de taille et de densité.

Examen à la lampe à fente

Examen des structures vitréennes antérieures, centrales et postérieures. L’utilisation de lentilles de contact spéciales améliore la visualisation de la cavité vitréenne moyenne.

Examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire

Exclure une déchirure rétinienne, un décollement de rétine ou d’autres pathologies rétiniennes. En cas d’hémorragie du vitré associée à un décollement postérieur du vitré, évaluer la rétine périphérique par ophtalmoscopie indirecte et indentation sclérale.

5. Traitement standard

Il existe trois options de prise en charge pour les myodésopsies symptomatiques.

Surveillance (éducation du patient)

C’est l’approche la plus courante. Les symptômes de myodésopsies liés au décollement postérieur du vitré diminuent généralement en quelques mois. Informer le patient des symptômes de déchirure ou décollement de rétine et l’alerter ¹⁾.

Vitréolyse au laser

Critères d’indication

Les cas remplissant les trois conditions suivantes sont éligibles.

• Myodésopsies gênantes entravant la conduite, la lecture ou l’utilisation d’ordinateur
• Durée de plus de 2 mois depuis l’apparition, sans amélioration spontanée
• Opacité située à au moins 2 mm du cristallin et de la rétine

Un anneau de Weiss chronique ou une opacité centrale isolée constituent la meilleure indication.

Contre-indications

• Myodésopsies trop nombreuses
• Corps flottants dus à une inflammation récurrente
• Hémorragie vitréenne fraîche ou hémorragie prérétinienne
• Corps flottants associés à une déchirure rétinienne non traitée ou à un décollement de rétine
• Corps flottants hors de l’axe visuel et non traitables
• Glaucome décompensé ou pression intraoculaire élevée
• Opacité cornéenne ou astigmatisme cristallinien excessif empêchant la visualisation du faisceau de visée

Procédure

1. Obtenir un consentement éclairé
2. Instiller des gouttes mydriatiques
3. Administrer une anesthésie topique
4. Mettre en place une lentille de contact pour vitréolyse
5. Appliquer le laser (puissance 3-10 mJ, généralement moins de 100 tirs)
6. Les gouttes postopératoires ne sont généralement pas nécessaires
7. Un traitement supplémentaire peut être effectué dès le lendemain, mais l’évaluation de l’efficacité peut prendre jusqu’à un mois

Le nombre de séances nécessaires est rapporté entre 1 et 6.

Efficacité

Shah et al. ont mené le premier essai contrôlé randomisé utilisant un laser YAG conçu pour le traitement des myodésopsies. 54 % des patients du groupe laser ont montré une amélioration des symptômes, contre 9 % dans le groupe placebo, une différence significative. Le score de trouble visuel était également meilleur dans le groupe laser ²⁾.

Vitrectomie (PPV)

Envisagée pour les cas ne répondant pas au traitement médicamenteux ou laser. C’est une option lorsque les myodésopsies persistent après plusieurs mois ¹⁾. Une amélioration de la sensibilité au contraste postopératoire a été rapportée.

Une revue comparant la PPV et la vitréolyse au laser Nd:YAG a montré que la PPV offrait une satisfaction patient plus élevée que le laser, qui n’apportait qu’une amélioration modérée des symptômes ¹⁾.

Cependant, la PPV est une procédure invasive avec des risques potentiels tels que déchirure ou décollement de la rétine, vitréorétinopathie proliférante, hémorragie choroïdienne et progression de la cataracte.

Complications et précautions

Les complications suivantes de la vitréolyse au laser ont été rapportées :

• Cataracte : due à des dommages au cristallin postérieur par l’énergie laser. Il est important de maintenir une distance de sécurité par rapport au cristallin.
• Lésions rétiniennes : des hémorragies rétiniennes postérieures transitoires et des scotomes ont été rapportés.
• Décollement de la rétine : rarement rapporté. Éviter de réaliser la procédure immédiatement après une capsulotomie postérieure au Nd:YAG.
• Augmentation de la pression intraoculaire : peut être transitoire ou persistante. Rarement, elle peut conduire à un glaucome secondaire nécessitant une trabéculectomie. Éviter une irradiation excessive de plus de 300 tirs par œil au total.

Q La vitréolyse au laser est-elle prise en charge par l'assurance maladie ?

A

La FDA américaine a classé cette procédure comme « sans risque significatif » et a approuvé le laser YAG. Au Japon, la couverture par l’assurance maladie doit être vérifiée individuellement et varie selon les établissements.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Modifications du vitré liées à l’âge et mécanisme d’apparition des myodésopsies

Le vitré est composé à 99 % d’eau et à 0,1 % de substances macromoléculaires telles que le collagène et l’acide hyaluronique. Les fibres de collagène forment un squelette, et l’acide hyaluronique retient une grande quantité d’eau pour maintenir la structure de gel.

Avec l’âge, les fibres de collagène se rompent et se désintègrent, entraînant une liquéfaction du vitré. Entre 14 et 18 ans, environ 20 % du vitré total est liquéfié, et à 80-90 ans, cela atteint plus de 50 %. Dans la cavité de liquéfaction, les fibres de collagène désintégrées flottent sous forme de petites masses ou de filaments, provoquant des myodésopsies.

La progression de la liquéfaction du vitré et la diminution de l’adhérence entre la rétine et le vitré entraînent un décollement postérieur du vitré. Lors de ce décollement, l’anneau glial autour de la papille optique (anneau de Weiss) flotte dans le vitré et est perçu comme une myodésopsie en forme d’anneau.

Mécanisme d’action du laser

Le mécanisme d’action de la vitréolyse au laser est appelé « formation de plasma » et « rupture optique ».

Un champ électrique à haute fréquence concentré dans une zone microscopique provoque une rupture optique. La température centrale atteint plusieurs milliers de degrés. Le laser combine des effets photochimiques, thermiques, thermoacoustiques et électromagnétiques pour convertir les myodésopsies solides en gaz.

Les bulles de gaz formées se dissolvent progressivement après avoir flotté, et le gaz dissous traverse les membranes cellulaires pour être éliminé par les vaisseaux sanguins. Comme la durée d’impulsion est de 4 ns, la chaleur se dissipe avant l’impulsion suivante. En dessous du niveau de rupture optique (généralement environ 2,2 mJ), les myodésopsies ne sont que fragmentées, avec un faible taux de succès.

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Les informations suivantes sont actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constituent pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels sur les développements médicaux futurs.

Défis pour établir la sécurité à long terme

Des études prospectives appropriées sont nécessaires pour caractériser la sécurité et l’efficacité à long terme de la vitréolyse au laser. Le spectre des complications rapporté au comité ASRS ReST est cohérent avec les rapports précédents, indiquant que la procédure reste associée à des complications.

Optimisation des indications

Une seule myodésopsie flottant au centre, en particulier un anneau de Weiss chronique ou une opacité isolée, est considérée comme le meilleur candidat, mais des essais cliniques supplémentaires sont nécessaires pour établir des critères d’indication stricts. Étant donné que les myodésopsies vitréennes ne menacent pas la vision, une amélioration supplémentaire du profil de complications est souhaitée.

Possibilités de traitement médicamenteux

En tant que traitement des myodésopsies autre que le laser ou la chirurgie, la recherche sur la pharmacothérapie a également été proposée. Cependant, à l’heure actuelle, il n’existe pas de preuves suffisantes pour la pharmacothérapie des myodésopsies ¹⁾.

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8. Références

1. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
2. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.