Laser-Vitreolyse
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist die Laser-Vitreolyse?
Abschnitt betitelt „1. Was ist die Laser-Vitreolyse?“Die Laser-Vitreolyse (Laser Vitreolysis) ist ein Verfahren, bei dem mit einem Nd:YAG-Laser mit Nanosekundenpulsen (Wellenlänge 1064 nm) Glaskörpertrübungen verdampft und zertrümmert werden. Ziel ist die Behandlung von Floaters (Mouches volantes).
Epidemiologie und Auswirkungen von Floaters
Abschnitt betitelt „Epidemiologie und Auswirkungen von Floaters“Floaters gehören zu den häufigsten Augensymptomen. In einer Studie von Webb et al. berichteten 76 % von 603 Teilnehmern über Floaters, davon 199 über eine signifikante Beeinträchtigung der Sehfunktion. Bei Kurzsichtigen und Weitsichtigen war das Risiko für mittelschwere bis schwere Floaters um das 3,5- bzw. 4,4-fache erhöht.
Der Nutzwert von Floaters ist vergleichbar mit dem der altersbedingten Makuladegeneration und nahe dem von Glaukom, leichter Angina pectoris und Schlaganfall. Nach einer hinteren Glaskörperabhebung (PVD) wurde eine Abnahme der Kontrastempfindlichkeit um 52,5 % berichtet.
Die häufigste Ursache für Floaters ist die Verflüssigung des Glaskörpers durch Alterung oder Kurzsichtigkeit. Die Kollagenfasern des Glaskörpergels reißen und zerfallen, wodurch kleine Klumpen oder fadenförmige Trübungen in der Glaskörperhöhle schweben. Bei einer hinteren Glaskörperabhebung löst sich der Glialring (Weiss-Ring) vor der Sehnervenpapille und verursacht Floaters.
Geschichte der Behandlung
Abschnitt betitelt „Geschichte der Behandlung“Frühe Berichte über die YAG-Laser-Vitreolyse bei Floaters betrafen Patienten mit Glaskörpertrübungen vor oder im Zentrum der Sehnervenpapille, und es wurden Fälle von sofortigem Verschwinden der Floaters nach dem Eingriff beschrieben. Bei der 12-monatigen Nachbeobachtung wurden keine Sehverschlechterung oder Rezidive festgestellt.
Frühe Studien zeigten eine begrenzte Wirksamkeit und Sicherheitsbedenken, aber diese Studien verwendeten Lasertechnologien, die nicht für die Behandlung von Floaters optimiert waren. Heute ermöglichen Fortschritte in der Beleuchtung und Optik die gleichzeitige Visualisierung von Netzhaut und Floaters.
Etwa 76 % der Allgemeinbevölkerung geben an, Floaters zu bemerken. Floaters im Zusammenhang mit einer hinteren Glaskörperabhebung werden unmittelbar nach ihrem Auftreten stark wahrgenommen, aber die Symptome lassen allmählich nach, wenn die Glaskörperverflüssigung fortschreitet und der Weiss-Ring sich von der Netzhaut entfernt.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Die wichtigsten subjektiven Symptome von Floaters sind die folgenden.
- Floater: Auf hellem Hintergrund erscheinen mückenartige, rußartige oder ringförmige Gebilde, die sich mit den Augenbewegungen bewegen.
- Verminderte Sehqualität: Beeinträchtigung beim Lesen, Autofahren oder bei der Computernutzung. Es kann zu einer verminderten Kontrastempfindlichkeit kommen.
- Photopsien: Bei einer hinteren Glaskörperabhebung können Lichtblitze auftreten, verursacht durch Glaskörperzug an der Netzhaut.
Floater im Zusammenhang mit einer hinteren Glaskörperabhebung werden unmittelbar nach ihrem Auftreten am stärksten wahrgenommen. Mit fortschreitender Verflüssigung des Glaskörpers und vollständiger hinterer Glaskörperabhebung entfernt sich der Weiss-Ring von der Netzhaut und die Symptome lassen nach.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Die klinischen Befunde bei der Beurteilung von Floaters sind die folgenden.
- Spaltlampenmikroskopie: Nachweis von faserigen Trübungen im Glaskörper oder des Weiss-Rings. Der Spaltstrahl wird schmal eingestellt, die Beleuchtungsstärke maximal, und die Untersuchung erfolgt dynamisch.
- Ultraschall-B-Mode: Beurteilung der Lage, Größe der Glaskörpertrübungen und ihres Abstands zur Netzhaut.
- Optische Kohärenztomographie (OCT): Objektive Beurteilung von Schatten (Artefakten) durch Glaskörpertrübungen. Auch nützlich zur Beurteilung des Vorliegens und des Ausmaßes einer hinteren Glaskörperabhebung.
- Scanning-Laser-Ophthalmoskopie (SLO): Beurteilung der Lage, Größe und Beweglichkeit der Trübungen relativ zur Sehachse.
Glaskörpertrübungen werden je nach Ursache in die folgenden fünf Typen eingeteilt.
| Klassifikation | Hauptursachen |
|---|---|
| Angeborene Trübungen | Persistierende Arteria hyaloidea |
| Degenerative Trübung | Alter, Myopie, hintere Glaskörperabhebung |
| Entzündliche Trübung | Uveitis |
| Hämorrhagische Trübung | Diabetische Retinopathie |
| Tumoröse Trübung | Malignes Lymphom |
Mouches volantes im Zusammenhang mit einer hinteren Glaskörperabhebung können von Photopsien begleitet sein. In diesem Fall wird ein starker Zug auf die Netzhaut vermutet, und eine sofortige Fundusuntersuchung ist erforderlich, um eine Netzhautruptur oder Netzhautablösung auszuschließen.
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Die häufigsten Ursachen für Mouches volantes sind:
- Altersbedingte Glaskörperverflüssigung: Die Kollagenfasern des Glaskörpergels reißen und zerfallen, Trübungen schweben in der Verflüssigungshöhle. Bei 80- bis 90-Jährigen sind mehr als 50 % des gesamten Glaskörpervolumens verflüssigt.
- Hintere Glaskörperabhebung (PVD): Die Glaskörperrinde löst sich von der inneren Grenzmembran der Netzhaut. Die Freisetzung des Weiss-Rings ist die Hauptursache für Mouches volantes. Etwa 10 % der Patienten mit PVD weisen eine Netzhautruptur auf.
- Myopie: Die Glaskörperverflüssigung schreitet schneller voran als bei emmetropen oder hyperopen Augen. Die PVD tritt ebenfalls etwa 10 Jahre früher auf.
Weitere Ursachen für Mouches volantes sind entzündliche Trübungen (Uveitis), hämorrhagische Trübungen (diabetische Retinopathie, altersbedingte Makuladegeneration) und tumoröse Trübungen (malignes Lymphom).
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Vor einer Laser-Vitreolyse ist eine umfassende präoperative Beurteilung erforderlich.
Subjektive Beurteilung
Abschnitt betitelt „Subjektive Beurteilung“Der Schweregrad der Symptome wird mit dem Vitreous Floaters Functional Questionnaire (VFFQ) und dem National Eye Institute Visual Function Questionnaire (VFQ) bewertet. Indem der Patient die Position und Form der störenden Trübungen zeichnet, wird zwischen symptomatischen und asymptomatischen Trübungen unterschieden.
Bildgebende Diagnostik
Abschnitt betitelt „Bildgebende Diagnostik“- B-Mode-Ultraschall : Die wichtigste Methode zur Beurteilung der Position intravitrealer Trübungen und ihres Abstands zur Netzhaut und Linse. Wird auch als quantitativer Indikator für den Schweregrad von Mouches volantes verwendet.
- Optische Kohärenztomographie (OCT) : Bewertet objektiv den Schatten, der durch Glaskörpertrübungen projiziert wird. Auch nützlich zur Beurteilung des Fortschreitens einer hinteren Glaskörperabhebung.
- Scanning-Laser-Ophthalmoskop (SLO) : Quantifiziert den von Trübungen projizierten Kernschatten (Umbra) und Halbschatten (Penumbra) als Indikatoren für Größe und Dichte.
Spaltlampenmikroskopie
Abschnitt betitelt „Spaltlampenmikroskopie“Untersuchung der vorderen, mittleren und hinteren Glaskörperstrukturen. Die Verwendung spezieller Kontaktlinsen verbessert die Visualisierung der mittleren Glaskörperhöhle.
Fundusuntersuchung in Mydriasis
Abschnitt betitelt „Fundusuntersuchung in Mydriasis“Netzhautriss, Netzhautablösung und andere Netzhauterkrankungen ausschließen. Bei Glaskörperblutung infolge einer hinteren Glaskörperabhebung die periphere Netzhaut mit indirekter Ophthalmoskopie und Skleraeindellung beurteilen.
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Für die Behandlung symptomatischer Mouches volantes gibt es drei Optionen.
Beobachtung (Patientenaufklärung)
Abschnitt betitelt „Beobachtung (Patientenaufklärung)“Dies ist der häufigste Ansatz. Die Symptome von Mouches volantes im Rahmen einer hinteren Glaskörperabhebung lassen in der Regel innerhalb weniger Monate nach. Den Patienten über Symptome eines Netzhautrisses oder einer Netzhautablösung aufklären und warnen 1).
Laser-Vitreolyse
Abschnitt betitelt „Laser-Vitreolyse“Indikationskriterien
Abschnitt betitelt „Indikationskriterien“Fälle, die alle drei folgenden Bedingungen erfüllen, sind geeignet.
- Störende Mouches volantes, die das Fahren, Lesen oder die Computernutzung beeinträchtigen
- Seit mehr als 2 Monaten bestehend, ohne spontane Besserung
- Trübung mindestens 2 mm von Linse und Netzhaut entfernt
Ein chronischer Weiss-Ring oder eine isolierte zentrale Trübung sind die beste Indikation.
Kontraindikationen
Abschnitt betitelt „Kontraindikationen“- Zu viele Mouches volantes
- Mouches volantes aufgrund wiederkehrender Entzündungen
- Frische Glaskörperblutung oder präretinale Blutung
- Mouches volantes bei unbehandeltem Netzhautriss oder Netzhautablösung
- Mouches volantes außerhalb der Sehachse und nicht behandelbar
- Dekompensiertes Glaukom oder erhöhter Augeninnendruck
- Hornhauttrübung oder übermäßiger Linsenastigmatismus, der die Visualisierung des Zielstrahls behindert
Verfahren
Abschnitt betitelt „Verfahren“- Einwilligung nach Aufklärung einholen
- Mydriatische Augentropfen verabreichen
- Oberflächenanästhesie durchführen
- Kontaktlinse für Vitreolyse aufsetzen
- Laser applizieren (Leistung 3-10 mJ, in der Regel weniger als 100 Schüsse)
- Postoperative Augentropfen sind in der Regel nicht erforderlich
- Eine zusätzliche Behandlung ist bereits am nächsten Tag möglich, die Beurteilung der Wirksamkeit kann jedoch bis zu einem Monat dauern
Die Anzahl der erforderlichen Sitzungen wird mit 1 bis 6 angegeben.
Wirksamkeit
Abschnitt betitelt „Wirksamkeit“Shah et al. führten die erste randomisierte kontrollierte Studie mit einem für die Behandlung von Glaskörpertrübungen entwickelten YAG-Laser durch. 54 % der Patienten in der Lasergruppe zeigten eine Symptomverbesserung, gegenüber 9 % in der Scheinbehandlungsgruppe, ein signifikanter Unterschied. Auch der Sehbehinderungs-Score war in der Lasergruppe besser 2).
Vitrektomie (PPV)
Abschnitt betitelt „Vitrektomie (PPV)“Wird bei Fällen in Betracht gezogen, die nicht auf medikamentöse oder Laserbehandlung ansprechen. Es ist eine Option, wenn Glaskörpertrübungen über mehrere Monate bestehen bleiben 1). Eine postoperative Verbesserung der Kontrastempfindlichkeit wurde berichtet.
Ein Vergleich von PPV und Nd:YAG-Laservitreolyse in einer Übersichtsarbeit zeigte, dass die PPV eine höhere Patientenzufriedenheit aufwies als die Laserbehandlung, die nur eine moderate Symptomverbesserung erzielte 1).
Allerdings ist die PPV ein invasiver Eingriff mit potenziellen Risiken wie Netzhautriss oder -ablösung, proliferativer Vitreoretinopathie, Aderhautblutung und Fortschreiten des Katarakts.
Die US-amerikanische FDA hat dieses Verfahren als „ohne signifikantes Risiko“ eingestuft und den YAG-Laser zugelassen. In Japan muss die Kostenübernahme durch die Krankenkasse individuell geprüft werden und variiert je nach Einrichtung.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen“Altersbedingte Veränderungen des Glaskörpers und Mechanismus der Entstehung von Mouches volantes
Abschnitt betitelt „Altersbedingte Veränderungen des Glaskörpers und Mechanismus der Entstehung von Mouches volantes“Der Glaskörper besteht zu 99 % aus Wasser und zu 0,1 % aus hochmolekularen Substanzen wie Kollagen und Hyaluronsäure. Kollagenfasern bilden ein Gerüst, und Hyaluronsäure hält große Mengen Wasser zurück, um die Gelstruktur aufrechtzuerhalten.
Mit zunehmendem Alter reißen und zerfallen die Kollagenfasern, was zu einer Glaskörperverflüssigung führt. Im Alter von 14–18 Jahren sind etwa 20 % des gesamten Glaskörpers verflüssigt, im Alter von 80–90 Jahren sind es über 50 %. In der Verflüssigungshöhle schwimmen zerfallene Kollagenfasern als kleine Klumpen oder Fadenreste, die die Ursache für Mouches volantes sind.
Das Fortschreiten der Glaskörperverflüssigung und die verminderte Adhäsion zwischen Netzhaut und Glaskörper führen zu einer hinteren Glaskörperabhebung. Dabei schwebt der Glialring um die Sehnervenpapille (Weiss-Ring) im Glaskörper und wird als ringförmige Mouche volante wahrgenommen.
Wirkmechanismus des Lasers
Abschnitt betitelt „Wirkmechanismus des Lasers“Der Wirkmechanismus der Laser-Vitreolyse wird als „Plasmabildung“ und „optischer Durchbruch“ bezeichnet.
Ein in einem mikroskopischen Bereich konzentriertes hochfrequentes elektrisches Feld verursacht einen optischen Durchbruch. Die Kerntemperatur erreicht mehrere tausend Grad. Der Laser wandelt durch eine Kombination aus photochemischen, thermischen, thermoakustischen und elektromagnetischen optischen Feldeffekten feste Mouches volantes in Gas um.
Die gebildeten Gasblasen lösen sich nach dem Aufschwimmen allmählich auf, und das gelöste Gas passiert die Zellmembranen und wird über die Blutgefäße ausgeschieden. Da die Pulsdauer mit 4 ns kurz ist, wird die Wärme vor dem nächsten Puls abgeleitet. Unterhalb des optischen Durchbruchniveaus (normalerweise etwa 2,2 mJ) werden die Mouches volantes nur fragmentiert, mit geringer Erfolgsrate.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)“Herausforderungen zur Etablierung der Langzeitsicherheit
Abschnitt betitelt „Herausforderungen zur Etablierung der Langzeitsicherheit“Geeignete prospektive Studien sind erforderlich, um die langfristige Sicherheit und Wirksamkeit der Laser-Vitreolyse zu charakterisieren. Das dem ASRS ReST-Komitee gemeldete Komplikationsspektrum stimmt mit früheren Berichten überein und zeigt, dass das Verfahren weiterhin mit Komplikationen verbunden ist.
Optimierung der Indikationen
Abschnitt betitelt „Optimierung der Indikationen“Ein einzelner, im Zentrum schwebender Floaters, insbesondere ein chronischer Weiss-Ring oder eine isolierte Trübung, gilt als bester Kandidat, aber zur Festlegung strenger Indikationskriterien sind weitere klinische Studien erforderlich. Da Glaskörperfloater keine Bedrohung für das Sehvermögen darstellen, ist eine weitere Verbesserung des Komplikationsprofils wünschenswert.
Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung
Abschnitt betitelt „Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung“Als Behandlungsmethode für Floaters neben Laser oder Chirurgie wurde auch die Forschung zur medikamentösen Therapie vorgeschlagen. Derzeit gibt es jedoch keine ausreichende Evidenz für eine medikamentöse Therapie von Floaters 1).
8. Referenzen
Abschnitt betitelt „8. Referenzen“- Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
- Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.