تحليل الجسم الزجاجي بالليزر
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو تحلل الزجاجية بالليزر؟
Section titled “1. ما هو تحلل الزجاجية بالليزر؟”تحلل الزجاجية بالليزر (Laser Vitreolysis) هو إجراء يستخدم ليزر Nd:YAG النبضي النانوثاني (طول موجي 1064 نانومتر) لتبخير وتفتيت عتامة الزجاجية. يهدف إلى علاج العوائم (floaters).
وبائيات العوائم وتأثيرها
Section titled “وبائيات العوائم وتأثيرها”العوائم هي واحدة من أكثر أعراض العين شيوعًا. في دراسة أجراها Webb وآخرون، أبلغ 76% من 603 مشاركًا عن وجود عوائم، وأبلغ 199 منهم عن ضعف بصري ملحوظ. كان خطر العوائم المتوسطة إلى الشديدة أعلى بـ 3.5 و 4.4 مرة لدى مرضى قصر النظر وطول النظر على التوالي.
قيمة فائدة العوائم مماثلة للضمور البقعي المرتبط بالعمر، وقريبة من قيم الجلوكوما والذبحة الصدرية الخفيفة والسكتة الدماغية. كما أفادت التقارير أن حساسية التباين تنخفض بنسبة 52.5% بعد انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD).
السبب الأكثر شيوعًا للعوائم هو تسييل الزجاجية بسبب الشيخوخة أو قصر النظر. تنكسر وتتفكك ألياف الكولاجين في هلام الزجاجية، وتطفو في تجويف الزجاجية ككتل صغيرة أو خيوط. مع انفصال الجسم الزجاجي الخلفي، تنفصل حلقة غليال (Weiss ring) أمام القرص البصري، مما يسبب العوائم.
تاريخ العلاج
Section titled “تاريخ العلاج”في التقارير المبكرة عن تحلل الزجاجية بالليزر YAG لعلاج العوائم، تم علاج المرضى الذين يعانون من عتامة الزجاجية أمام القرص البصري أو في المركز، وأفيد أن العوائم اختفت بعد الجراحة مباشرة. لم يلاحظ أي انخفاض في حدة البصر أو تكرار خلال متابعة لمدة 12 شهرًا.
أظهرت الدراسات المبكرة فعالية محدودة ومخاوف تتعلق بالسلامة، لكن هذه الدراسات استخدمت تقنيات ليزر غير محسنة لعلاج العوائم. حاليًا، بفضل التقدم في الإضاءة والبصريات، أصبح من الممكن تصوير الشبكية والعوائم في وقت واحد.
يُقدر أن حوالي 76% من عامة السكان يعانون من العوائم. العوائم المرتبطة بانفصال الجسم الزجاجي الخلفي تكون ملحوظة بشدة بعد حدوثها مباشرة، لكن مع تقدم تسييل الزجاجية، تبتعد حلقة Weiss عن الشبكية، وتخف الأعراض تدريجيًا.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”الأعراض الذاتية الرئيسية لعوامات العين هي كما يلي.
- العوامات (floaters): على خلفية ساطعة، تظهر أشياء تشبه البعوض أو السخام أو حلقات تتحرك مع حركة العين.
- انخفاض جودة الرؤية: يشعر المريض بصعوبة أثناء القراءة أو القيادة أو استخدام الكمبيوتر. قد يحدث انخفاض في حساسية التباين.
- وميض ضوئي: قد يشعر المريض بومضات ضوئية مصاحبة لانفصال الجسم الزجاجي الخلفي، بسبب جر الشبكية.
تكون العوامات المصاحبة لانفصال الجسم الزجاجي الخلفي أكثر وضوحًا في البداية. مع تقدم التميع الزجاجي وحدوث انفصال كامل، يبتعد حلقة فايس عن الشبكية وتخف الأعراض.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”العلامات في التقييم السريري لعوامات العين هي كما يلي.
- فحص المصباح الشقي: يُلاحظ عتامات ليفية في الجسم الزجاجي أو حلقة فايس. يُستخدم شعاع ضيق مع أقصى شدة إضاءة وفحص ديناميكي.
- الموجات فوق الصوتية (B-mode): تُقيّم موقع وحجم العتامة وعلاقتها بالشبكية.
- التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): يُقيّم الظل الناتج عن العتامة الزجاجية بشكل موضوعي، ويساعد في تقييم وجود انفصال زجاجي خلفي ودرجة تقدمه.
- منظار العين بالليزر الماسح (SLO): يُقيّم موقع وحجم وحركة العتامة بالنسبة للمحور البصري.
تُصنف العتامات الزجاجية حسب السبب إلى 5 أنواع كما يلي.
| التصنيف | السبب الرئيسي |
|---|---|
| عتامة خلقية | بقايا الشريان الزجاجي |
| عكر تنكسي | الشيخوخة، قصر النظر، انفصال الجسم الزجاجي الخلفي |
| عكر التهابي | التهاب العنبية |
| عكر نزفي | اعتلال الشبكية السكري |
| عكر ورمي | لمفوما خبيثة |
قد يصاحب العوائم الناتجة عن انفصال الجسم الزجاجي الخلفي رؤية ومضات ضوئية. في هذه الحالة، يُشتبه في وجود جر قوي على الشبكية، ويتطلب الأمر إجراء فحص سريع لقاع العين لاستبعاد وجود تمزق شبكي أو انفصال الشبكية.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”الأسباب الأكثر شيوعًا للعوائم هي كما يلي:
- تسييل الجسم الزجاجي المرتبط بالعمر: تتمزق ألياف الكولاجين في هلام الجسم الزجاجي وتتفكك، مما يؤدي إلى تعويم العكارة داخل التجويف المميع. في عمر 80-90 عامًا، يحدث تسييل لأكثر من 50% من حجم الجسم الزجاجي الكلي.
- انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD): هو انفصال القشرة الزجاجية عن الغشاء الداخلي للشبكية. يُعد انفصال حلقة فايس السبب الرئيسي للعوائم. حوالي 10% من مرضى انفصال الجسم الزجاجي الخلفي يعانون من تمزق شبكي.
- قصر النظر: يتقدم تسييل الجسم الزجاجي بشكل أسرع مقارنة بالعيون السوية أو بعيدة النظر. كما يُعتقد أن انفصال الجسم الزجاجي الخلفي يحدث قبل حوالي 10 سنوات.
بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تسبب العتامات الالتهابية (التهاب العنبية)، والعتامات النزفية (اعتلال الشبكية السكري، التنكس البقعي المرتبط بالعمر)، والعتامات الورمية (اللمفوما الخبيثة) أيضًا أعراض العوائم.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”قبل إجراء تحلل الجسم الزجاجي بالليزر، يلزم إجراء تقييم شامل قبل العملية.
التقييم الذاتي
Section titled “التقييم الذاتي”يتم تقييم شدة الأعراض باستخدام استبيان وظائف العوائم الزجاجية (VFFQ) أو استبيان وظائف الرؤية للمعهد الوطني للعيون (VFQ). من خلال جعل المريض يرسم موقع وشكل العتامة المزعجة، يمكن التمييز بين العتامات المصحوبة بأعراض والعتامات غير المصحوبة بأعراض.
التصوير التشخيصي
Section titled “التصوير التشخيصي”- الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-scan): هو الطريقة الرئيسية لتقييم موقع العتامات داخل الجسم الزجاجي ومسافتها من الشبكية والعدسة. ويستخدم أيضًا كمؤشر كمي لشدة العوائم.
- التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): يقيم الظل الذي تلقيه العتامات الزجاجية بشكل موضوعي. وهو مفيد أيضًا في تقييم تقدم انفصال الجسم الزجاجي الخلفي.
- منظار العين بالليزر المسح (SLO): يحدد كمية الظل الكامل (umbra) والظل الجزئي (penumbra) الذي تلقيه العتامات، ويستخدم كمؤشر للحجم والكثافة.
فحص المصباح الشقي
Section titled “فحص المصباح الشقي”يتم فحص بنية الجسم الزجاجي في الأجزاء الأمامية والوسطى والخلفية. استخدام عدسات لاصقة خاصة يحسن رؤية تجويف الجسم الزجاجي الأوسط.
فحص قاع العين بتوسيع الحدقة
Section titled “فحص قاع العين بتوسيع الحدقة”لاستبعاد تمزق الشبكية، انفصال الشبكية، وأمراض الشبكية الأخرى. في حالة وجود نزيف زجاجي مصاحب لانفصال الجسم الزجاجي الخلفي، يتم تقييم الشبكية المحيطية باستخدام منظار العين غير المباشر وضغط الصلبة.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”هناك ثلاثة خيارات لإدارة العوائم المصحوبة بأعراض.
المراقبة (تثقيف المريض)
Section titled “المراقبة (تثقيف المريض)”هذا هو الإجراء الأكثر شيوعًا. عادةً ما تتحسن أعراض العوائم المصاحبة لانفصال الجسم الزجاجي الخلفي في غضون بضعة أشهر. يتم شرح أعراض تمزق الشبكية وانفصالها للمريض وتنبيهه 1).
تفتيت الجسم الزجاجي بالليزر
Section titled “تفتيت الجسم الزجاجي بالليزر”معايير الترشيح
Section titled “معايير الترشيح”الحالات التي تستوفي جميع الشروط الثلاثة التالية تكون مؤهلة.
- عوائم ملحوظة تعيق القيادة والقراءة واستخدام الكمبيوتر
- مضى أكثر من شهرين على ظهور الأعراض دون تحسن تلقائي
- تبعد العتامة عن العدسة والشبكية بمقدار 2 مم على الأقل
حلقة فايس المزمنة أو العتامة المركزية المنفردة هي أفضل المؤشرات.
موانع الاستعمال
Section titled “موانع الاستعمال”- عدد كبير جدًا من العوائم
- العوائم الناتجة عن الالتهاب المتكرر
- نزيف زجاجي حديث أو نزيف أمام الشبكية
- العوائم المصاحبة لتمزق الشبكية غير المعالج أو انفصال الشبكية
- العوائم البعيدة عن المحور البصري وغير القابلة للعلاج
- الجلوكوما اللا تعويضية أو ارتفاع ضغط العين
- عتمة القرنية أو اللابؤرية الشديدة التي تعيق رؤية ضوء التصويب
الإجراء
Section titled “الإجراء”- الحصول على الموافقة المستنيرة
- تقطير قطرات موسعة للحدقة
- إجراء التخدير الموضعي بالقطرات
- وضع عدسة لاصقة خاصة بتحليل الجسم الزجاجي
- توجيه الليزر (بقوة 3-10 ملي جول، عادة أقل من 100 نبضة)
- عادة لا حاجة لقطرات ما بعد الجراحة
- يمكن إجراء علاج إضافي في اليوم التالي، لكن تقييم الفعالية قد يستغرق شهرًا كاملاً
يُذكر أن عدد الجلسات المطلوبة يتراوح بين 1 و6 جلسات.
الفعالية
Section titled “الفعالية”أجرى شاه وزملاؤه أول تجربة عشوائية محكومة باستخدام ليزر YAG المصمم لعلاج العوائم. أظهر 54% من مجموعة الليزر تحسنًا في الأعراض، وهو أعلى بكثير من 9% في المجموعة الوهمية. كما كانت مجموعة الليزر متفوقة في درجة ضعف البصر 2).
استئصال الزجاجية (PPV)
Section titled “استئصال الزجاجية (PPV)”يُؤخذ في الاعتبار في الحالات التي لا تستجيب للعلاج الدوائي أو بالليزر. وهو خيار عندما تستمر العوائم لعدة أشهر 1). تم الإبلاغ عن تحسن في حساسية التباين بعد الجراحة.
في مراجعة تقارن بين PPV وتحلل الزجاجية بالليزر Nd:YAG، كان رضا المرضى أعلى مع PPV مقارنة بالعلاج بالليزر، حيث كان تحسن الأعراض مع الليزر معتدلاً فقط 1).
ومع ذلك، فإن PPV هو إجراء جراحي توغلي، وله مخاطر محتملة مثل تمزق الشبكية وانفصالها، واعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري، والنزيف المشيمي، وتطور إعتام عدسة العين.
صنفت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية هذا الإجراء على أنه “إجراء بدون مخاطر كبيرة” ووافقت على ليزر YAG. أما بالنسبة للتغطية التأمينية في اليابان، فيجب التحقق بشكل فردي، وتختلف السياسات حسب المنشأة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”التغيرات المرتبطة بالعمر في الجسم الزجاجي وآلية ظهور العوائم
Section titled “التغيرات المرتبطة بالعمر في الجسم الزجاجي وآلية ظهور العوائم”يتكون الجسم الزجاجي من 99% ماء و0.1% مواد عالية الوزن الجزيئي مثل الكولاجين وحمض الهيالورونيك. تشكل ألياف الكولاجين الهيكل، ويحتفظ حمض الهيالورونيك بكمية كبيرة من الماء للحفاظ على البنية الهلامية.
مع التقدم في العمر، تنكسر وتتحلل ألياف الكولاجين، ويتقدم تسييل الجسم الزجاجي. في سن 14-18، يكون حوالي 20% من الجسم الزجاجي قد تسيل، وبحلول سن 80-90، تصل النسبة إلى أكثر من 50%. تطفو ألياف الكولاجين المتحللة داخل التجويف المسال على شكل كتل صغيرة أو خيوط، مما يسبب العوائم.
يؤدي تقدم تسييل الجسم الزجاجي وانخفاض الالتصاق بين الشبكية والجسم الزجاجي إلى انفصال الجسم الزجاجي الخلفي. مع انفصال الجسم الزجاجي الخلفي، تطفو حلقة الدبق حول القرص البصري (حلقة فايس) في الجسم الزجاجي، ويتم الشعور بها كعوائم دائرية.
آلية عمل الليزر
Section titled “آلية عمل الليزر”آلية عمل تحلل الجسم الزجاجي بالليزر تسمى “تكوين البلازما” و”الانهيار البصري”.
يحدث الانهيار البصري بسبب مجال كهربائي عالي التردد مركز في منطقة صغيرة جدًا. تصل درجة الحرارة المركزية إلى آلاف الدرجات. يحول الليزر العوائم الصلبة إلى غاز من خلال مزيج من التأثيرات الكيميائية الضوئية والحرارية والحرارية الصوتية والكهرومغناطيسية البصرية.
تذوب الفقاعات الغازية المتكونة تدريجيًا بعد الطفو، ويمر الغاز المذاب عبر أغشية الخلايا ويتم التخلص منه عن طريق الأوعية الدموية. نظرًا لأن مدة النبضة قصيرة جدًا (4 نانوثانية)، يتبدد الحرارة قبل التعرض التالي. تحت مستوى الانهيار البصري (عادة حوالي 2.2 ملي جول)، تتجزأ العوائم فقط وتكون نسبة النجاح منخفضة.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”التحديات نحو إثبات السلامة طويلة المدى
Section titled “التحديات نحو إثبات السلامة طويلة المدى”لتوصيف السلامة والفعالية طويلة المدى لتحلل الجسم الزجاجي بالليزر، هناك حاجة لدراسات مستقبلية مناسبة. يتوافق طيف المضاعفات المبلغ عنها للجنة ASRS ReST مع التقارير السابقة، مما يشير إلى أن المضاعفات لا تزال مرتبطة بالإجراء.
تحسين المؤشرات
Section titled “تحسين المؤشرات”يُعتبر وجود عوائم مفردة عائمة في المركز، خاصة حلقة فايس المزمنة أو العتامة المنفردة، أفضل المرشحين، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من التجارب السريرية لوضع معايير دقيقة للتطبيق. بالنظر إلى أن العوائم الزجاجية لا تهدد البصر، فإن تحسين ملف المضاعفات بشكل أكبر أمر مرغوب فيه.
إمكانية العلاج الدوائي
Section titled “إمكانية العلاج الدوائي”كبديل عن الليزر أو الجراحة، تم اقتراح أبحاث حول العلاج الدوائي للعوائم. ومع ذلك، لا توجد حاليًا أدلة كافية على العلاج الدوائي للعوائم 1).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
- Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.