Phẫu thuật thủy tinh thể bằng laser

Điểm Chính Yếu Lược

Tóm tắt bệnh này

• Tiêu dịch kính bằng laser là thủ thuật ngoại trú sử dụng laser Nd:YAG để làm bay hơi và phá vỡ các đục dịch kính (ruồi bay).
• Khoảng 76% dân số nói chung nhận thấy ruồi bay, và ở một số bệnh nhân, điều này ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống.
• Chỉ định là ruồi bay gây cản trở chức năng thị giác, kéo dài hơn 2 tháng kể từ khi khởi phát và không tự cải thiện.
• Điều kiện điều trị an toàn là đục dịch kính cách thủy tinh thể và võng mạc ít nhất 2 mm.
• Trong RCT, 54% nhóm laser YAG cải thiện triệu chứng, cao hơn đáng kể so với 9% ở nhóm giả dược.
• Các biến chứng được báo cáo bao gồm đục thủy tinh thể, tổn thương võng mạc và tăng nhãn áp.
• Phẫu thuật cắt dịch kính có mức độ hài lòng của bệnh nhân cao hơn so với điều trị bằng laser, nhưng là thủ thuật xâm lấn hơn.

1. Laser Tiêu Dịch Kính là gì?

Laser Tiêu Dịch Kính (Laser Vitreolysis) là một thủ thuật sử dụng laser Nd:YAG xung nano giây (bước sóng 1064 nm) để làm bay hơi và phá vỡ các đục dịch kính. Nhằm điều trị các đốm ruồi bay (floaters).

Dịch tễ học và Tác động của Đốm Ruồi Bay

Đốm ruồi bay là một trong những triệu chứng mắt phổ biến nhất. Trong một khảo sát của Webb và cộng sự, 76% trong số 603 người tham gia báo cáo có đốm ruồi bay, và 199 người trong số đó báo cáo suy giảm thị lực đáng kể. Nguy cơ đốm ruồi bay từ trung bình đến nặng cao hơn lần lượt 3,5 và 4,4 lần ở bệnh nhân cận thị và viễn thị.

Giá trị tiện ích của đốm ruồi bay tương đương với thoái hóa điểm vàng do tuổi tác, và gần với giá trị của glôcôm, đau thắt ngực nhẹ và đột quỵ. Cũng có báo cáo rằng độ nhạy tương phản giảm 52,5% sau bong dịch kính sau (PVD).

Nguyên nhân phổ biến nhất của đốm ruồi bay là hóa lỏng dịch kính do lão hóa hoặc cận thị. Các sợi collagen trong gel dịch kính bị đứt gãy và phân hủy, trôi nổi trong khoang dịch kính dưới dạng các cục nhỏ hoặc sợi. Khi bong dịch kính sau, vòng thần kinh đệm (vòng Weiss) phía trước đĩa thị giác bong ra, gây ra đốm ruồi bay.

Lịch sử Điều trị

Trong các báo cáo ban đầu về Laser Tiêu Dịch Kính YAG cho đốm ruồi bay, bệnh nhân có đục dịch kính phía trước đĩa thị giác hoặc ở trung tâm đã được điều trị, và đã có báo cáo rằng đốm ruồi bay biến mất ngay sau phẫu thuật. Không có giảm thị lực hoặc tái phát nào được quan sát trong 12 tháng theo dõi.

Các nghiên cứu ban đầu cho thấy hiệu quả hạn chế và lo ngại về an toàn, nhưng các nghiên cứu này đã sử dụng công nghệ laser không được tối ưu hóa cho điều trị đốm ruồi bay. Hiện nay, nhờ những tiến bộ trong chiếu sáng và quang học, có thể hình ảnh hóa đồng thời võng mạc và đốm ruồi bay.

Q Đốm ruồi bay phổ biến như thế nào?

A

Ước tính khoảng 76% dân số nói chung có đốm ruồi bay. Đốm ruồi bay liên quan đến bong dịch kính sau được cảm nhận mạnh mẽ ngay sau khi xảy ra, nhưng khi hóa lỏng dịch kính tiến triển, vòng Weiss di chuyển xa võng mạc và các triệu chứng giảm dần.

2. Triệu chứng Chính và Dấu hiệu Lâm sàng

Triệu chứng Chủ quan

Các triệu chứng chủ quan chính của ruồi bay là như sau.

• Ruồi bay (floaters): Trên nền sáng, xuất hiện các vật thể như muỗi, bồ hóng hoặc vòng tròn di chuyển theo chuyển động của mắt.
• Giảm chất lượng thị giác: Cảm thấy khó khăn khi đọc, lái xe hoặc sử dụng máy tính. Có thể xảy ra giảm độ nhạy tương phản.
• Chớp sáng (photopsia): Có thể cảm thấy chớp sáng kèm theo bong dịch kính sau, do dịch kính kéo võng mạc.

Ruồi bay kèm bong dịch kính sau rõ rệt nhất ngay sau khi khởi phát. Khi dịch kính hóa lỏng tiến triển và bong hoàn toàn, vòng Weiss rời xa võng mạc và triệu chứng giảm.

Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu trong đánh giá lâm sàng ruồi bay như sau.

• Khám đèn khe: Quan sát thấy đục dạng sợi trong dịch kính hoặc vòng Weiss. Dùng chùm sáng hẹp với cường độ tối đa và quan sát động.
• Siêu âm B-mode: Đánh giá vị trí, kích thước và khoảng cách của đục so với võng mạc.
• Chụp cắt lớp quang học (OCT): Đánh giá khách quan bóng (artifact) do đục dịch kính gây ra. Hữu ích để đánh giá sự hiện diện và mức độ bong dịch kính sau.
• Soi đáy mắt laser quét (SLO): Đánh giá vị trí, kích thước và khả năng di động của đục so với trục thị giác.

Đục dịch kính được phân loại theo nguyên nhân thành 5 loại sau.

Phân loại	Nguyên nhân chính
Đục bẩm sinh	Di tích động mạch thủy tinh thể
Đục do thoái hóa	Lão hóa, cận thị, bong dịch kính sau
Đục do viêm	Viêm màng bồ đào
Đục do xuất huyết	Bệnh võng mạc tiểu đường
Đục do u	U lympho ác tính

Q Có nên đi khám ngay nếu có ruồi bay?

A

Ruồi bay liên quan đến bong dịch kính sau có thể kèm theo chớp sáng. Trong trường hợp này, nghi ngờ có lực kéo mạnh lên võng mạc, cần khám đáy mắt khẩn cấp để loại trừ rách võng mạc hoặc bong võng mạc.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các nguyên nhân phổ biến nhất của ruồi bay như sau:

• Hóa lỏng dịch kính do tuổi tác: Các sợi collagen trong gel dịch kính bị đứt gãy và phân hủy, khiến các đục lơ lửng trong khoang hóa lỏng. Ở tuổi 80-90, hơn 50% tổng thể tích dịch kính bị hóa lỏng.
• Bong dịch kính sau (PVD): Là tình trạng vỏ dịch kính tách khỏi màng giới hạn trong của võng mạc. Giải phóng vòng Weiss là nguyên nhân chính gây ruồi bay. Khoảng 10% bệnh nhân PVD có rách võng mạc.
• Cận thị: Quá trình hóa lỏng dịch kính tiến triển nhanh hơn so với mắt chính thị hoặc viễn thị. PVD cũng được cho là xảy ra sớm hơn khoảng 10 năm.

Ngoài ra, các đục do viêm (viêm màng bồ đào), đục do xuất huyết (bệnh võng mạc tiểu đường, thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi) và đục do khối u (u lympho ác tính) cũng có thể gây ra ruồi bay.

Phòng ngừa và Chăm sóc Hàng ngày

• Trong hầu hết các trường hợp, ruồi bay là một thay đổi sinh lý liên quan đến lão hóa. Không cần lo lắng quá mức.
• Tuy nhiên, nếu ruồi bay tăng đột ngột hoặc kèm theo chớp sáng, có thể có rách võng mạc hoặc bong võng mạc. Hãy đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức.
• Các triệu chứng ruồi bay trở nên rõ hơn ở nơi sáng hoặc khi nhìn vào tường trắng. Sử dụng kính râm có thể làm giảm các triệu chứng chủ quan.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Trước khi thực hiện thủy tinh thể phân giải bằng laser, cần đánh giá trước phẫu thuật toàn diện.

Đánh giá Chủ quan

Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng được đánh giá bằng Bảng câu hỏi Chức năng Ruồi bay Dịch kính (VFFQ) hoặc Bảng câu hỏi Chức năng Thị giác của Viện Mắt Quốc gia (VFQ). Bằng cách yêu cầu bệnh nhân vẽ vị trí và hình dạng của các đục gây khó chịu, có thể phân biệt giữa đục có triệu chứng và không có triệu chứng.

Chẩn đoán Hình ảnh

• Siêu âm chế độ B: Là phương pháp chính để đánh giá vị trí của các đục trong dịch kính và khoảng cách của chúng đến võng mạc và thủy tinh thể. Cũng được sử dụng như một chỉ số định lượng về mức độ nghiêm trọng của ruồi bay.
• Chụp cắt lớp quang học (OCT): Đánh giá khách quan bóng đổ của các đục dịch kính. Cũng hữu ích để đánh giá sự tiến triển của bong dịch kính sau.
• Kính soi đáy mắt laser quét (SLO): Định lượng vùng tối hoàn toàn (umbra) và vùng tối một phần (penumbra) do các đục tạo ra, được sử dụng như chỉ số về kích thước và mật độ.

Khám bằng đèn khe

Kiểm tra cấu trúc dịch kính vùng trước, giữa và sau. Sử dụng kính áp tròng đặc biệt giúp cải thiện hình ảnh của khoang dịch kính giữa.

Khám đáy mắt với đồng tử giãn

Để loại trừ rách võng mạc, bong võng mạc và các bệnh lý võng mạc khác. Nếu có xuất huyết dịch kính kèm bong dịch kính sau, đánh giá võng mạc ngoại vi bằng kính soi đáy mắt gián tiếp và ấn củng mạc.

5. Điều trị tiêu chuẩn

Có ba lựa chọn quản lý cho ruồi bay có triệu chứng.

Theo dõi (giáo dục bệnh nhân)

Đây là cách tiếp cận phổ biến nhất. Các triệu chứng ruồi bay kèm bong dịch kính sau thường cải thiện trong vài tháng. Giải thích các triệu chứng rách và bong võng mạc cho bệnh nhân và cảnh báo ¹⁾.

Laser tiêu thể dịch kính

Tiêu chuẩn chỉ định

Các trường hợp đáp ứng cả ba điều kiện sau đây là chỉ định.

• Ruồi bay đáng kể gây cản trở lái xe, đọc sách và sử dụng máy tính
• Đã hơn 2 tháng kể từ khi khởi phát mà không cải thiện tự nhiên
• Đục cách thủy tinh thể và võng mạc ít nhất 2 mm

Vòng Weiss mạn tính hoặc đục trung tâm đơn độc là chỉ định tốt nhất.

Chống chỉ định

• Ruồi bay quá nhiều
• Ruồi bay do viêm tái phát
• Xuất huyết dịch kính mới hoặc xuất huyết trước võng mạc
• Ruồi bay kèm theo rách võng mạc chưa điều trị hoặc bong võng mạc
• Ruồi bay ngoài trục thị giác và không thể điều trị
• Glôcôm mất bù hoặc nhãn áp cao
• Đục giác mạc hoặc loạn thị thể thủy tinh nặng cản trở việc nhìn thấy ánh sáng ngắm

Quy trình

1. Lấy sự đồng thuận có hiểu biết
2. Nhỏ thuốc giãn đồng tử
3. Gây tê tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt
4. Đặt kính tiếp xúc dùng cho thủy tinh thể dịch kính
5. Chiếu laser (công suất 3-10 mJ, thường dưới 100 phát)
6. Thông thường không cần thuốc nhỏ mắt sau phẫu thuật
7. Có thể điều trị bổ sung vào ngày hôm sau, nhưng đánh giá hiệu quả cần tới 1 tháng

Số buổi điều trị cần thiết được báo cáo là từ 1 đến 6 buổi.

Hiệu quả

Shah và cộng sự đã thực hiện thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đầu tiên sử dụng laser YAG được thiết kế để điều trị ruồi bay. 54% nhóm laser cải thiện triệu chứng, cao hơn đáng kể so với 9% ở nhóm giả. Điểm suy giảm thị lực cũng tốt hơn ở nhóm laser ²⁾.

Cắt dịch kính (PPV)

Được xem xét ở những trường hợp không đáp ứng với thuốc hoặc laser. Đây là lựa chọn khi ruồi bay kéo dài vài tháng ¹⁾. Cải thiện độ nhạy tương phản sau phẫu thuật đã được báo cáo.

Trong một đánh giá so sánh PPV với laser tiêu dịch kính Nd:YAG, sự hài lòng của bệnh nhân cao hơn với PPV so với laser, trong đó cải thiện triệu chứng với laser chỉ ở mức trung bình ¹⁾.

Tuy nhiên, PPV là thủ thuật xâm lấn với các nguy cơ tiềm ẩn như rách và bong võng mạc, bệnh võng mạc tăng sinh, xuất huyết hắc mạc và tiến triển đục thủy tinh thể.

Biến chứng và Lưu ý

Các biến chứng sau đây đã được báo cáo cho laser tiêu dịch kính:

• Đục thủy tinh thể: Do tổn thương bao sau thể thủy tinh bởi năng lượng laser. Điều quan trọng là duy trì khoảng cách an toàn với thể thủy tinh.
• Tổn thương võng mạc: Xuất huyết võng mạc cực sau tạm thời và ám điểm đã được báo cáo.
• Bong võng mạc: Hiếm khi được báo cáo. Tránh thực hiện ngay sau mở bao sau Nd:YAG.
• Tăng nhãn áp: Có thể tăng tạm thời hoặc kéo dài. Hiếm khi dẫn đến glôcôm thứ phát cần phẫu thuật cắt bè. Tránh chiếu xạ quá mức với tổng số hơn 300 phát trong một mắt.

Q Laser tiêu dịch kính có được bảo hiểm chi trả không?

A

FDA Hoa Kỳ đã phân loại thủ thuật này là “thủ thuật không có rủi ro đáng kể” và phê duyệt laser YAG. Về bảo hiểm tại Nhật Bản, cần xác minh riêng lẻ và chính sách khác nhau giữa các cơ sở.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Những thay đổi liên quan đến tuổi tác của dịch kính và cơ chế xuất hiện ruồi bay

Dịch kính bao gồm 99% nước và 0,1% các chất cao phân tử như collagen và axit hyaluronic. Các sợi collagen tạo thành khung, và axit hyaluronic giữ một lượng lớn nước để duy trì cấu trúc gel.

Khi lão hóa, các sợi collagen bị đứt gãy và phân hủy, dẫn đến hiện tượng hóa lỏng dịch kính. Ở tuổi 14-18, khoảng 20% dịch kính đã hóa lỏng, và ở tuổi 80-90, tỷ lệ này đạt hơn 50%. Các sợi collagen bị phân hủy trôi nổi trong khoang hóa lỏng dưới dạng các cục nhỏ hoặc sợi, gây ra ruồi bay.

Sự tiến triển của hóa lỏng dịch kính và giảm độ bám dính giữa võng mạc và dịch kính dẫn đến bong dịch kính sau. Khi bong dịch kính sau, vòng thần kinh đệm quanh đĩa thị (vòng Weiss) trôi nổi trong dịch kính và được cảm nhận như ruồi bay hình vòng.

Cơ chế tác động của laser

Cơ chế tác động của phương pháp cắt dịch kính bằng laser được gọi là “hình thành plasma” và “phá hủy quang học”.

Sự phá hủy quang học xảy ra do điện trường tần số cao tập trung vào một vùng rất nhỏ. Nhiệt độ trung tâm đạt tới hàng nghìn độ. Laser chuyển đổi ruồi bay rắn thành khí thông qua sự kết hợp của các hiệu ứng quang hóa, nhiệt, nhiệt âm và trường điện từ quang học.

Các bong bóng khí hình thành tan dần sau khi nổi lên, và khí hòa tan đi qua màng tế bào và được đào thải qua mạch máu. Vì thời gian xung rất ngắn (4 ns), nhiệt sẽ tiêu tán trước lần chiếu tiếp theo. Dưới mức phá hủy quang học (thường khoảng 2,2 mJ), ruồi bay chỉ bị phân mảnh và tỷ lệ thành công thấp.

---

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Hãy đọc kỹ

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Những thách thức hướng tới việc thiết lập tính an toàn lâu dài

Để mô tả tính an toàn và hiệu quả lâu dài của phương pháp cắt dịch kính bằng laser, cần có các nghiên cứu tiến cứu thích hợp. Phổ biến chứng được báo cáo cho ủy ban ASRS ReST phù hợp với các báo cáo trước đây, cho thấy các biến chứng vẫn liên quan đến thủ thuật.

Tối ưu hóa chỉ định

Một đốm nổi đơn lẻ ở trung tâm, đặc biệt là vòng Weiss mãn tính hoặc độ mờ đơn độc, được coi là ứng cử viên tốt nhất, nhưng cần có thêm các thử nghiệm lâm sàng để thiết lập các tiêu chí chỉ định chặt chẽ. Xét rằng các đốm nổi dịch kính không đe dọa thị lực, việc cải thiện hơn nữa hồ sơ biến chứng là mong muốn.

Khả năng điều trị bằng thuốc

Là một phương pháp thay thế cho laser hoặc phẫu thuật, nghiên cứu về điều trị bằng thuốc cho các đốm nổi cũng đã được đề xuất. Tuy nhiên, hiện tại chưa có đủ bằng chứng cho điều trị bằng thuốc đối với các đốm nổi ¹⁾.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
2. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.