Dịch kính là mô trong suốt không có mạch máu, do đó chảy máu từ các mô lân cận lan vào gel dịch kính gây ra tình trạng xuất huyết dịch kính. Xuất huyết dịch kính do chấn thương là chảy máu vào dịch kính do dập nhãn cầu, vết thương xuyên thủng hoặc thủng, dẫn đến giảm thị lực cấp tính và ruồi bay sau chấn thương.
Tỷ lệ mắc xuất huyết dịch kính nói chung, bao gồm cả tự phát, được báo cáo khoảng 7 ca trên 100.000 dân mỗi năm. Về nguyên nhân, bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, bong dịch kính sau và chấn thương chiếm 59-88,5% tổng số ca. 4) Đặc biệt ở người trẻ dưới 40 tuổi, chấn thương là nguyên nhân phổ biến nhất.
Mã ICD-10: S05 (Tổn thương mắt và ổ mắt)
Chấn thương mắt kín (chấn thương cùn)
Cơ chế: Nén nhãn cầu theo trước sau làm giãn vùng xích đạo, tạo lực kéo hướng vào trong trên các mạch máu võng mạc. Xảy ra vỡ mạch máu võng mạc, rách võng mạc và đứt võng mạc dẫn đến xuất huyết dịch kính.
Đặc điểm: Dập nhãn cầu (chấn thương thể thao, tai nạn giao thông, bạo lực) thường gặp. Ở người trẻ, sự dính dịch kính-võng mạc mạnh nên thay đổi do kéo lớn hơn.
Chấn thương mắt hở (chấn thương xuyên thủng/thủng)
Cơ chế: Khiếm khuyết toàn bộ chiều dày thành mắt có thể gây chảy máu ở tất cả các lớp nội nhãn. Có thể kèm theo sa (kẹt) dịch kính.
Đặc điểm: Có thể kèm theo dị vật nội nhãn (mảnh kim loại, mảnh thủy tinh). Nguy cơ viêm nội nhãn cao, cần can thiệp phẫu thuật sớm.
Giảm thị lực đột ngột, không đau là triệu chứng chính điển hình. Thường kèm theo đau mắt hoặc đau quanh mắt do chấn thương.
Xuất huyết mới có màu đỏ, nhưng theo thời gian chuyển sang vàng trắng đến xám, gây khó phân biệt với đục dịch kính cũ.
Các dấu hiệu kèm theo đặc trưng của chấn thương được kiểm tra như sau:
Bản thân xuất huyết dịch kính thường không đau, nhưng thường kèm theo đau quanh mắt do chấn thương, tiền phòng xuất huyết hoặc viêm mống mắt. Trong chấn thương mắt hở, có thể đau dữ dội. Bất kể có đau hay không, nếu xuất hiện giảm thị lực đột ngột hoặc ruồi bay, cần đến bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức.
Dịch kính là mô vô mạch, không có mạch máu. Do đó, tổn thương trực tiếp đến các mô lân cận (mạch võng mạc, thể mi, hắc mạc) hoặc lực kéo gián tiếp là nguồn gốc của xuất huyết dịch kính.
Ở người trẻ, sự dính giữa dịch kính và võng mạc mạnh hơn người lớn, do đó thay đổi lực kéo khi chấn thương dập lớn hơn, dễ xảy ra bong võng mạc.
Trong trường hợp xuất huyết dịch kính hai mắt ở trẻ nhũ nhi, cần nghĩ đến chấn thương đầu do ngược đãi. Không chỉ đánh giá dựa trên triệu chứng mắt, hãy đánh giá sự phù hợp giữa triệu chứng toàn thân và cơ chế chấn thương với bác sĩ nhi khoa và cấp cứu. 3)
Nếu phát hiện xuất huyết dịch kính hai mắt ở trẻ nhũ nhi, cần nghĩ đến chấn thương đầu do ngược đãi. 3) Ở trẻ em, sự dính dịch kính-võng mạc mạnh, thay đổi lực kéo lớn hơn người lớn. Ngoài ra, bệnh võng mạc trẻ đẻ non, bệnh Coats, u nguyên bào võng mạc, v.v. cũng là các chẩn đoán phân biệt quan trọng; cân nhắc chuyển đến cơ sở chuyên khoa.
Vì xuất huyết dịch kính do chấn thương là một hiện tượng lâm sàng, điều quan trọng là đánh giá nhanh mức độ xuất huyết, sự hiện diện của bong võng mạc và dị vật nội nhãn.
Kiểm tra chi tiết cơ chế chấn thương (đụng dập/xuyên thủng), thời điểm chấn thương và diễn biến thay đổi thị lực. Kiểm tra tiền sử bệnh võng mạc, thoái hóa lattice, đái tháo đường, v.v. Ở trẻ em, nếu cơ chế chấn thương không phù hợp với biểu hiện lâm sàng, hãy nghi ngờ ngược đãi.
Khi đáy mắt hoàn toàn không thể quan sát được, siêu âm B-mode là bắt buộc.
Dưới đây là sự khác biệt trong sử dụng các xét nghiệm chính.
| Xét nghiệm | Mục đích | Chỉ định |
|---|---|---|
| Siêu âm B-mode | Loại trừ bong võng mạc, phạm vi xuất huyết, dị vật nội nhãn | Khi không thể quan sát đáy mắt (bắt buộc) |
| Điện võng mạc (ERG) | Đánh giá chức năng võng mạc | Trường hợp không rõ nguyên nhân hoặc mạn tính |
| CT hốc mắt | Xác nhận dị vật nội nhãn hoặc gãy xương hốc mắt | Chấn thương hở hoặc nghi ngờ dị vật |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Xác định tân mạch | Xuất huyết nhẹ đến trung bình |
Siêu âm B-mode là bắt buộc. Phải xác nhận có hay không bong võng mạc. Sự liên tục với đĩa thị giác là điểm phân biệt với bong võng mạc. Nếu nghi ngờ chấn thương hở, chụp CT để loại trừ dị vật nội nhãn. Lặp lại siêu âm trong quá trình theo dõi để giám sát sự xuất hiện mới của bong võng mạc.
Phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ chảy máu, sự hiện diện của bong võng mạc và loại chấn thương. Trì hoãn điều trị có thể dẫn đến tổn thương võng mạc vĩnh viễn hoặc glôcôm tân mạch do thiếu máu cục bộ, do đó cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa theo dõi bảo tồn hoặc phẫu thuật.
Nếu chảy máu nhẹ, có thể theo dõi và chờ hấp thu tự nhiên. Hồng cầu biến mất với tốc độ khoảng 1% mỗi ngày. Có thể mất vài tuần đến vài tháng để hấp thu hoàn toàn.
Phẫu thuật dịch kính được chỉ định trong các trường hợp sau:
| Chỉ định | Nội dung |
|---|---|
| Bong võng mạc kèm theo | Nếu được xác nhận bằng siêu âm B-mode, tiến hành phẫu thuật sớm để tái tạo võng mạc. |
| Khó hấp thu tự nhiên | Khi chảy máu nặng và không được hấp thu (với mục đích chẩn đoán và điều trị). |
| Tân mạch mống mắt | Cần can thiệp phẫu thuật sớm hơn. |
| Glôcôm tế bào ma / Glôcôm tan máu | Tắc nghẽn lưới bè do hồng cầu thoái hóa → tăng nhãn áp |
| Chấn thương hở | Khi cần loại bỏ dị vật nội nhãn hoặc phòng ngừa viêm nội nhãn |
| Xuất huyết dày đặc không rõ nguyên nhân | Với mục đích chẩn đoán |
Về nguyên tắc, phẫu thuật cắt dịch kính sau chấn thương được thực hiện sau khi tình trạng viêm cấp tính đã lắng xuống (thường chờ 2–4 tuần). Tuy nhiên, phẫu thuật sớm được ưu tiên trong các trường hợp sau.
Trong thời gian chờ đợi, việc kiểm soát viêm (thuốc nhỏ mắt steroid và thuốc chống viêm) và kiểm soát nhãn áp được tiến hành song song.
Vài tuần đến vài tháng sau chấn thương, các hồng cầu thoái hóa (tế bào ma) còn sót lại trong dịch kính có thể làm tắc nghẽn lưới bè (cấu trúc dẫn lưu của mắt), gây tăng nhãn áp, dẫn đến glôcôm tế bào ma.
Nếu xuất huyết mạn tính hoặc thay đổi thiếu máu cục bộ tiến triển, có thể hình thành tân mạch ở mống mắt và góc tiền phòng, dẫn đến glôcôm tân mạch. Vì trì hoãn điều trị là nguy cơ lớn nhất, nên ngay cả khi tiếp tục theo dõi, việc kiểm tra góc tiền phòng định kỳ và quản lý nhãn áp là rất quan trọng.
Hồng cầu biến mất với tỷ lệ khoảng 1% mỗi ngày, và có thể mất vài tuần đến vài tháng để hấp thu hoàn toàn. Nâng cao đầu khi ngủ giúp máu lắng xuống, cải thiện thị lực ban ngày. Nếu không hấp thu, kèm bong võng mạc, hoặc có nguy cơ glôcôm tân mạch, thì phẫu thuật cắt dịch kính được chỉ định.
Dịch kính là mô trong suốt không có mạch máu, do đó xuất huyết lan từ các mô lân cận (mạch võng mạc, hắc mạc, thể mi). Trong trường hợp chấn thương, cơ chế được chia thành tổn thương trực tiếp do lực cơ học và lực kéo.
Khi nhãn cầu bị nén theo hướng trước sau, xích đạo nhãn cầu giãn ra theo hướng vành, tạo ra lực kéo hướng vào trong từ dịch kính đến võng mạc. Đặc biệt ở bệnh nhân trẻ, sự kết dính giữa dịch kính và võng mạc rất chắc, do đó lực kéo này gây rách võng mạc, vỡ mạch máu võng mạc và xuất huyết dịch kính.
Khi có khuyết toàn bộ chiều dày thành mắt, nhãn áp giảm đột ngột, có thể xảy ra xuất huyết toàn bộ chiều dày ở hắc mạc, thể mi và buồng dịch kính. Thoát vị dịch kính (kẹt) có thể gây kéo võng mạc.
Trong chấn thương đầu do ngược đãi, có thể xảy ra xuất huyết nội nhãn nhiều lớp: trước võng mạc, trong võng mạc, dưới võng mạc và trong buồng dịch kính. Các dấu hiệu được đánh giá cùng với cơ chế chấn thương và tổn thương toàn thân. 3)
Máu được giải phóng vào khoang dịch kính nhanh chóng hình thành cục máu đông và biến mất với tốc độ khoảng 1% mỗi ngày. Các hồng cầu được đào thải qua bè củng mạc, trải qua quá trình tan máu và thực bào, hoặc tồn tại trong dịch kính trong vài tháng.
Các hồng cầu thoái hóa (bóng ma) làm tắc nghẽn bè củng mạc và gây ra glôcôm tế bào ma. Ngoài ra, các thành phần hồng cầu trong dịch kính kích thích tăng sinh xơ, có thể tiến triển thành bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh.
Bằng chứng về thời điểm phẫu thuật tối ưu trong xuất huyết dịch kính do chấn thương còn hạn chế. Tan và cộng sự (2010) đã báo cáo một loạt ca hồi cứu về phẫu thuật dịch kính sớm trên 40 mắt bị xuất huyết dịch kính kèm rách võng mạc, cho thấy kết quả tốt và tỷ lệ biến chứng chấp nhận được 5). Hiệu quả của can thiệp sớm trong các trường hợp chấn thương cần được nghiên cứu tiến cứu thêm.
Phẫu thuật dịch kính vi phẫu (MIVS) với kim 25 và 27 gauge ít xâm lấn hơn ngay cả trên mắt còn viêm sau chấn thương, và dự kiến phục hồi sớm sau phẫu thuật. Các báo cáo về tính an toàn và hiệu quả trên mắt chấn thương đang được tích lũy.
Có những nỗ lực áp dụng tác dụng giảm chảy máu của việc sử dụng thuốc kháng VEGF trước phẫu thuật, đã đạt được trong các trường hợp như bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, cho các tổn thương co kéo phát sinh sau chấn thương. Tuy nhiên, sự co rút đột ngột của màng tân mạch có thể làm trầm trọng thêm bong võng mạc co kéo, và việc sử dụng trên mắt chấn thương đòi hỏi phải lựa chọn bệnh nhân cẩn thận. 1)
