Le vitré est un tissu transparent dépourvu de vaisseaux sanguins. L’hémorragie intravitréenne survient lorsque du sang provenant des tissus adjacents se répand dans le gel vitréen. L’hémorragie intravitréenne traumatique est une hémorragie dans le vitré consécutive à une contusion, une plaie pénétrante ou perforante du globe oculaire, entraînant une baisse brutale de l’acuité visuelle et des myodésopsies.
L’incidence globale de l’hémorragie intravitréenne (y compris les cas spontanés) est d’environ 7 cas pour 100 000 habitants par an. Les trois causes principales (rétinopathie diabétique proliférante, décollement postérieur du vitré et traumatisme) représentent 59 à 88,5 % de tous les cas. 4) Chez les jeunes de moins de 40 ans, le traumatisme est la cause la plus fréquente.
Code CIM-10 : S05 (Lésion de l’œil et de l’orbite)
Traumatisme oculaire fermé (contusion)
Mécanisme : La compression antéropostérieure du globe entraîne une expansion de l’équateur, exerçant une traction vers l’intérieur sur les vaisseaux rétiniens. Il en résulte une rupture des vaisseaux rétiniens, une déchirure rétinienne ou une dialyse rétinienne, provoquant une hémorragie intravitréenne.
Caractéristiques : Fréquent dans les contusions oculaires (traumatismes sportifs, accidents de la route, agressions). Chez les jeunes, l’adhérence vitréo-rétinienne est plus forte, ce qui entraîne des modifications de traction plus importantes.
Traumatisme oculaire ouvert (plaie pénétrante ou perforante)
Mécanisme : Une perte de substance de toute l’épaisseur de la paroi oculaire peut provoquer un saignement dans toutes les couches intraoculaires. Il peut y avoir une issue de vitré (incarcération).
Caractéristiques : Peut être associé à la rétention intraoculaire de corps étrangers (éclats métalliques, fragments de verre). Risque élevé d’endophtalmie, nécessitant une prise en charge chirurgicale précoce.
Une baisse soudaine et indolore de l’acuité visuelle est la plainte principale. Des douleurs oculaires ou périorbitaires dues à un traumatisme sont souvent associées.
Baisse rapide de l’acuité visuelle, vision trouble : l’ampleur varie de légère à sévère selon la quantité et la localisation de l’hémorragie.
Myodésopsies, phosphènes : apparition soudaine de corps flottants, d’ombres ou de sensations visuelles en « toile d’araignée ».
Érythropsie : vision teintée de rouge.
Aggravation matinale des symptômes : le sang se dépose sur la macula pendant la nuit, ce qui peut intensifier les symptômes au réveil.
Une hémorragie récente apparaît rouge, mais avec le temps elle devient jaunâtre puis grisâtre, rendant parfois difficile la distinction avec une opacité vitréenne ancienne.
Les signes associés spécifiques aux traumatismes sont les suivants :
Hyphéma (accumulation de sang dans la chambre antérieure) : du sang peut s’accumuler dans la chambre antérieure même si le fond d’œil est visible.
Iridodialyse, lésion du cristallin : fréquentes en cas de traumatisme contondant.
Plaie perforante, rupture de la paroi oculaire : en cas de traumatisme ouvert, rechercher une plaie sur la face antérieure du globe.
Rubéose irienne (néovascularisation de l’iris) : observée dans les cas chroniques ou de longue durée.
QUne hémorragie vitréenne post-traumatique est-elle toujours douloureuse ?
A
L’hémorragie vitréenne elle-même est généralement indolore, mais elle est souvent associée à des douleurs périorbitaires, un hyphéma ou une iritie d’origine traumatique. En cas de traumatisme oculaire ouvert, une douleur oculaire sévère est présente. Qu’il y ait ou non douleur, une baisse rapide de l’acuité visuelle ou l’apparition de myodésopsies nécessite une consultation ophtalmologique rapide.
Le corps vitré est un tissu avasculaire sans vaisseaux sanguins. Par conséquent, les lésions directes ou les forces de traction indirectes sur les tissus adjacents (vaisseaux rétiniens, corps ciliaire, choroïde) sont à l’origine de l’hémorragie du vitré.
Chez les jeunes, l’adhérence entre le vitré et la rétine est plus forte que chez l’adulte, de sorte que les modifications de traction lors d’un traumatisme contondant sont plus importantes et une désinsertion rétinienne est plus susceptible de se produire.
En cas d’hémorragie du vitré bilatérale chez un nourrisson, il faut envisager un traumatisme crânien dû à la maltraitance. Ne pas se fier uniquement aux signes oculaires, mais évaluer la cohérence des signes généraux et du mécanisme de la blessure avec les services de pédiatrie et d’urgence. 3)
QÀ quoi faut-il particulièrement prêter attention en cas d'hémorragie du vitré chez l'enfant ?
A
Si une hémorragie du vitré bilatérale est observée chez un nourrisson, il faut envisager un traumatisme crânien dû à la maltraitance. 3) Chez l’enfant, l’adhérence entre le vitré et la rétine est forte, et les modifications de traction sont plus importantes que chez l’adulte. En outre, la rétinopathie du prématuré, la maladie de Coats, le rétinoblastome, etc., sont également des diagnostics différentiels importants, et il convient d’envisager une orientation vers un spécialiste.
Âge : chez les moins de 40 ans, le traumatisme est la cause la plus fréquente. Chez les personnes âgées, l’hémorragie accompagnant un décollement postérieur du vitré est fréquente.
Sports et environnement professionnel : le risque est élevé dans le racquetball, la boxe, les arts martiaux, le travail des métaux, etc.
Maladies oculaires préexistantes : La présence de dégénérescence en lattice (dégénérescence réticulaire) prédispose aux déchirures rétiniennes traumatiques.
Anticoagulants et antiplaquettaires : Ils peuvent augmenter le volume du saignement, mais s’ils sont médicalement nécessaires, leur arrêt dans le but de favoriser la résorption de l’hémorragie vitréenne n’est pas recommandé. 1)
Image typique d'une hémorragie vitréenne en échographie mode B : comparaison entre un œil normal (N) et un œil avec hémorragie vitréenne (M)
Fan Y, et al. Flash visual evoked potential and B-scan ultrasonography for evaluating visual function in vitreous hemorrhage. Sci Rep. 2024 Jan 29;14:2378. Figure 1. PMCID: PMC10825178. License: CC BY.
Dans l’œil normal (N, à gauche), la cavité vitréenne apparaît comme une zone sombre homogène, tandis que dans l’œil avec hémorragie vitréenne (M, à droite), des échos hyperéchogènes (opacités dues à l’hémorragie vitréenne) indiqués par des flèches blanches sont visualisés dans la cavité vitréenne. Cela correspond aux signes échographiques de l’hémorragie vitréenne en mode B traités dans la section « 4. Diagnostic et méthodes d’examen ».
L’hémorragie vitréenne traumatique étant un signe phénoménologique, il est important d’évaluer rapidement l’étendue du saignement, la présence d’un décollement de rétine et la présence d’un corps étranger intraoculaire.
Recueillez en détail le mécanisme du traumatisme (contondant ou pénétrant), l’heure de la blessure et l’évolution des changements visuels. Vérifiez les antécédents de maladies rétiniennes, de dégénérescence en lattice, de diabète, etc. Chez l’enfant, en cas de discordance entre le mécanisme rapporté et les constatations cliniques, suspectez une maltraitance.
Examen à la lampe à fente : Identification des globules rouges dans le vitré antérieur, recherche de cellules épithéliales pigmentaires et de cellules inflammatoires, présence d’hyphema, de dialyse irienne, de luxation ou de lésion du cristallin, et de rubéose irienne.
Tonométrie et gonioscopie : pour vérifier les variations de pression intraoculaire, le recessus de l’angle (recession) et les néovaisseaux après un traumatisme.
Examen du fond d’œil sous dilatation pupillaire : pour vérifier la forme et l’étendue de l’hémorragie, ainsi que la présence de déchirures ou de décollement de la rétine. En cas de plaie ouverte, évaluer d’abord la plaie par tonométrie et examen à la lampe à fente, et décider avec prudence de la dilatation et de l’indentation sclérale.
Lorsque le fond d’œil est totalement invisible, l’échographie en mode B est indispensable.
Vérifier l’étendue de l’hémorragie, la présence d’un décollement postérieur du vitré et d’un décollement de la rétine.
Lorsque le sang s’accumule sur la membrane vitréenne postérieure, il peut être difficile de la distinguer d’une rétine décollée. Si la continuité avec la papille optique est confirmée, il est plus probable qu’il s’agisse d’une rétine décollée.
L’échographie en mode B peut donner des faux négatifs, donc un examen détaillé du fond d’œil après résorption de l’hémorragie est important.
En cas de plaie ouverte, vérifier la déformation du globe et la présence de corps étrangers intraoculaires (écho hyperéchogène).
L’échographie en mode B est indispensable. Vérifiez impérativement la présence ou l’absence de décollement de la rétine. La continuité avec la papille optique est un point clé pour différencier le décollement de la rétine. En cas de suspicion de traumatisme ouvert, exclure un corps étranger intraoculaire par TDM. Répétez l’échographie pendant le suivi pour surveiller l’apparition d’un nouveau décollement de la rétine.
La stratégie thérapeutique dépend de l’étendue de l’hémorragie, de la présence d’un décollement de rétine et du type de traumatisme. Un retard de traitement peut entraîner des lésions rétiniennes permanentes ou un glaucome néovasculaire par ischémie, il est donc nécessaire d’examiner attentivement si une observation conservatrice ou un traitement chirurgical est approprié.
Si l’hémorragie est légère, on attend la résorption naturelle tout en poursuivant l’observation. Les globules rouges disparaissent à un taux d’environ 1 % par jour. La résorption complète peut prendre de quelques semaines à plusieurs mois.
Repos et positionnement de la tête : Il est conseillé de maintenir la tête surélevée pendant le sommeil. Le sang se dépose, ce qui améliore la vision et permet un examen du fond d’œil plus complet.
Restriction des activités intenses : Éviter le port de charges lourdes, les efforts violents et les sports de contact.
Indications de la vitrectomie (vitrectomie par la pars plana : PPV)
En principe, la vitrectomie après un traumatisme est réalisée après la résolution de l’inflammation aiguë (généralement une attente de 2 à 4 semaines). Cependant, une chirurgie précoce est prioritaire dans les cas suivants.
Lorsqu’un décollement de la rétine est confirmé par échographie en mode B
En cas de traumatisme ouvert nécessitant l’ablation d’un corps étranger intraoculaire ou la réduction du risque d’endophtalmie
Pendant la période d’attente, la gestion de l’inflammation (collyres stéroïdiens, anti-inflammatoires) et le contrôle de la pression intraoculaire sont effectués en parallèle.
Plusieurs semaines à plusieurs mois après un traumatisme, des globules rouges dégénérés (fantômes) résiduels dans le vitré peuvent obstruer le trabéculum (structure de drainage intraoculaire), entraînant une augmentation de la pression intraoculaire, appelée glaucome à cellules fantômes.
Diagnostic : présence de globules rouges dégénérés de teinte brune (cellules fantômes) dans la chambre antérieure à l’examen à la lampe à fente
Traitement : Administrer des médicaments hypotenseurs oculaires (collyres bêta-bloquants, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique) et envisager une vitrectomie en cas de résistance au traitement médical.
Lorsque l’hémorragie chronique ou les modifications ischémiques progressent, des vaisseaux néoformés peuvent apparaître dans l’iris et l’angle, conduisant à un glaucome néovasculaire. Le retard de traitement étant le principal risque, un suivi régulier de l’angle et une gestion de la pression intraoculaire sont importants même en cas d’observation continue.
QCombien de temps faut-il pour que l'hémorragie du vitré soit résorbée ?
A
Les globules rouges disparaissent à un taux d’environ 1 % par jour, et la résorption complète peut prendre de quelques semaines à quelques mois. Surélever la tête pendant le sommeil permet au sang de se déposer, ce qui peut améliorer l’acuité visuelle diurne. En l’absence de résorption, en cas de décollement de la rétine associé ou de risque de glaucome néovasculaire, une vitrectomie est indiquée.
Le vitré est un tissu transparent dépourvu de vaisseaux, donc l’hémorragie provient des tissus adjacents (vaisseaux rétiniens, choroïde, corps ciliaire). Dans les cas traumatiques, le mécanisme se divise en lésion directe par force mécanique et traction.
Mécanisme du traumatisme contondant (traumatisme oculaire fermé)
Lorsque le globe oculaire est comprimé dans le sens antéropostérieur, l’équateur du globe se dilate dans le plan coronal, exerçant une force de traction vers l’intérieur du vitré vers la rétine. Chez les patients jeunes, l’adhérence entre le vitré et la rétine étant plus forte, cette traction peut provoquer une dialyse rétinienne, une rupture des vaisseaux rétiniens et une hémorragie du vitré.
Une dialyse rétinienne (dialysis) survient facilement près de l’ora serrata.
Un coup direct au pôle postérieur peut entraîner un trou maculaire ou une commotion rétinienne (Commotio retinae).
Lorsqu’une perte de substance de pleine épaisseur se produit dans la paroi oculaire, la pression intraoculaire chute brusquement, pouvant entraîner une hémorragie de pleine épaisseur dans la choroïde, le corps ciliaire et la cavité vitréenne. La hernie du vitré (incarcération) peut provoquer une traction rétinienne.
Mécanisme du syndrome du bébé secoué (nourrissons)
Dans les traumatismes crâniens par maltraitance, des hémorragies intraoculaires multicouches (prérétiniennes, intrarétiniennes, sous-rétiniennes, vitréennes) peuvent survenir. Les signes sont évalués en fonction du mécanisme traumatique et des lésions systémiques. 3)
Le sang libéré dans la cavité vitréenne forme rapidement un caillot et disparaît à un taux d’environ 1 % par jour. Les globules rouges sont évacués par le trabéculum, subissent une hémolyse et une phagocytose, ou restent dans le vitré pendant plusieurs mois.
Les globules rouges dégénérés (fantômes) obstruent le trabéculum et provoquent un glaucome à cellules fantômes. De plus, les composants des globules rouges dans le vitré favorisent la prolifération fibreuse, pouvant évoluer vers une vitréorétinopathie proliférante.
Les données concernant le moment optimal de la chirurgie dans l’hémorragie vitréenne traumatique sont limitées. Tan et al. (2010) ont rapporté une série rétrospective de 40 yeux avec hémorragie vitréenne et déchirure rétinienne traités par vitrectomie précoce, montrant de bons résultats et un taux de complications acceptable 5). Des études prospectives supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de l’intervention précoce dans les cas traumatiques.
Application de la vitrectomie par micro-incision (25G, 27G) dans les yeux traumatiques
La vitrectomie par micro-incision (MIVS) de calibre 25 et 27 est moins invasive même dans les yeux présentant une inflammation post-traumatique et permet une récupération postopératoire précoce. Les rapports sur la sécurité et l’efficacité dans les yeux traumatiques s’accumulent.
L’effet de réduction des saignements obtenu par l’administration préopératoire d’anti-VEGF dans la rétinopathie diabétique proliférante est tenté d’être appliqué aux lésions tractionnelles post-traumatiques. Cependant, la contraction brutale des membranes néovasculaires peut aggraver le décollement de rétine tractionnel, et l’utilisation dans les yeux traumatiques nécessite une sélection prudente des patients. 1)
American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.
American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Christian CW, Block R; Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. Abusive head trauma in infants and children. Pediatrics. 2009;123(5):1409-1411. doi:10.1542/peds.2009-0408.
Tan HS, Mura M, Bijl HM. Early vitrectomy for vitreous hemorrhage associated with retinal tears. Am J Ophthalmol. 2010;150:529-533. PMID: 20579632. doi:10.1016/j.ajo.2010.04.005.
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