O corpo vítreo é um tecido transparente sem vasos sanguíneos, portanto, o sangramento de tecidos adjacentes que se espalha para o gel vítreo causa a condição de hemorragia vítrea. A hemorragia vítrea traumática é um sangramento para dentro do vítreo decorrente de contusão ocular, ferida penetrante ou perfurante, levando a diminuição aguda da visão e moscas volantes após o trauma.
A incidência geral de hemorragia vítrea, incluindo a espontânea, é relatada em cerca de 7 casos por 100.000 habitantes por ano. Quanto às causas, retinopatia diabética proliferativa, descolamento posterior do vítreo e trauma representam 59-88,5% de todos os casos. 4) Especialmente em jovens com menos de 40 anos, o trauma é a causa mais frequente.
Código CID-10: S05 (Traumatismo do olho e da órbita)
Trauma ocular fechado (trauma contuso)
Mecanismo: A compressão anteroposterior do globo ocular causa expansão do equador, gerando força de tração para dentro nos vasos retinianos. Ocorre ruptura de vasos retinianos, rasgo retiniano e diálise retiniana, levando a hemorragia vítrea.
Características: Contusão ocular (trauma esportivo, acidente de trânsito, agressão) é comum. Em jovens, a adesão vitreorretiniana é forte, resultando em maiores alterações de tração.
Trauma ocular aberto (trauma penetrante/perfurante)
Mecanismo: O defeito de espessura total da parede ocular pode causar sangramento em todas as camadas intraoculares. Pode estar associado a prolapso (encarceramento) do vítreo.
Características: Pode estar associado a corpo estranho intraocular (fragmento metálico, vidro). O risco de endoftalmite é alto, necessitando de tratamento cirúrgico precoce.
A queixa principal típica é a diminuição súbita e indolor da acuidade visual. Frequentemente associada a dor ocular ou periorbital devido ao trauma.
O sangramento recente apresenta coloração vermelha, mas com o tempo muda para amarelo-esbranquiçado a cinza, dificultando a diferenciação de opacidades vítreas antigas.
Os seguintes sinais associados específicos ao trauma são verificados:
O sangramento vítreo em si geralmente é indolor, mas frequentemente se associa a dor periorbital devido ao trauma, hifema ou irite. Em traumas oculares abertos, pode haver dor intensa. Independentemente da presença de dor, se ocorrer diminuição súbita da acuidade visual ou moscas volantes, é necessário consultar um oftalmologista imediatamente.
O vítreo é um tecido avascular, sem vasos sanguíneos. Portanto, dano direto aos tecidos adjacentes (vasos da retina, corpo ciliar, coroide) ou forças de tração indiretas são a origem da hemorragia vítrea.
Em jovens, a adesão vítreo-retiniana é mais forte do que em adultos, portanto, as alterações de tração durante trauma contuso são maiores, facilitando o descolamento de retina.
Em hemorragia vítrea bilateral em lactentes, deve-se considerar traumatismo craniano por maus-tratos. Não julgue apenas pelos achados oculares; avalie a consistência dos achados sistêmicos e do mecanismo da lesão com o pediatra e o emergencista. 3)
Se for observada hemorragia vítrea bilateral em lactentes, deve-se considerar traumatismo craniano por maus-tratos. 3) Em crianças, a adesão vítreo-retiniana é forte e as alterações de tração são maiores do que em adultos. Além disso, retinopatia da prematuridade, doença de Coats, retinoblastoma, etc., são importantes diagnósticos diferenciais; considere o encaminhamento a um serviço especializado.
Como o hemovítreo traumático é um achado fenomênico, é importante avaliar rapidamente a extensão do sangramento, a presença de descolamento de retina e a presença de corpo estranho intraocular.
Verifique detalhadamente o mecanismo do trauma (contuso/perfurante), o horário da lesão e a evolução das alterações visuais. Verifique histórico de doenças retinianas, degeneração lattice, diabetes, etc. Em crianças, se o mecanismo do trauma não corresponder aos achados clínicos, suspeite de maus-tratos.
Quando o fundo de olho é completamente invisível, a ultrassonografia modo B é obrigatória.
Abaixo estão as principais diferenças no uso dos exames.
| Exame | Objetivo | Indicação |
|---|---|---|
| Ultrassonografia Modo B | Excluir descolamento de retina, extensão da hemorragia, corpo estranho intraocular | Quando o fundo de olho não é visível (obrigatório) |
| ERG (Eletrorretinografia) | Avaliação da função retiniana | Casos de causa desconhecida ou crônicos |
| TC de órbita | Confirmação de corpo estranho intraocular ou fratura orbitária | Trauma aberto ou suspeita de corpo estranho |
| Angiografia fluoresceínica (FA) | Identificação de neovascularização | Hemorragia leve a moderada |
A ultrassonografia modo B é obrigatória. Verifique a presença ou ausência de descolamento de retina. A continuidade com o disco óptico é o ponto de diferenciação do descolamento de retina. Se houver suspeita de trauma aberto, realize TC para descartar corpo estranho intraocular. Repita a ultrassonografia periodicamente durante o acompanhamento para monitorar novo descolamento de retina.
A estratégia de tratamento depende da gravidade do sangramento, presença de descolamento de retina e tipo de trauma. O atraso no tratamento pode causar danos permanentes à retina ou glaucoma neovascular por isquemia, portanto, é necessário considerar cuidadosamente entre observação conservadora ou tratamento cirúrgico.
Se o sangramento for leve, pode-se aguardar a absorção natural com acompanhamento. Os glóbulos vermelhos desaparecem a uma taxa de aproximadamente 1% ao dia. A absorção completa pode levar de semanas a meses.
A vitrectomia é indicada nos seguintes casos:
| Indicação | Descrição |
|---|---|
| Descolamento de retina associado | Se confirmado por ultrassom modo B, realizar cirurgia precoce para reposicionar a retina. |
| Dificuldade de absorção natural | Quando o sangramento é intenso e não é absorvido (para fins diagnósticos e terapêuticos). |
| Neovascularização da íris | Requer intervenção cirúrgica mais precoce. |
| Glaucoma de células fantasmas / Glaucoma hemolítico | Obstrução da malha trabecular por eritrócitos degenerados → aumento da pressão intraocular |
| Trauma aberto | Quando necessário para remoção de corpo estranho intraocular ou prevenção de endoftalmite |
| Hemorragia densa de causa desconhecida | Para fins diagnósticos |
Em princípio, a vitrectomia pós-trauma é realizada após a resolução da inflamação aguda (geralmente aguardando 2 a 4 semanas). No entanto, a cirurgia precoce é priorizada nos seguintes casos.
Durante o período de espera, o manejo da inflamação (colírios de esteroides e anti-inflamatórios) e o manejo da pressão intraocular são realizados em paralelo.
Semanas a meses após o trauma, eritrócitos degenerados (células fantasmas) remanescentes no vítreo podem obstruir a malha trabecular (estrutura de drenagem do olho), causando aumento da pressão intraocular, caracterizando o glaucoma de células fantasmas.
Se o sangramento crônico ou as alterações isquêmicas progredirem, podem surgir vasos sanguíneos novos na íris e no ângulo da câmara anterior, levando ao glaucoma neovascular. Como o atraso no tratamento é o maior risco, é importante realizar exames regulares do ângulo e controle da pressão intraocular mesmo durante a observação.
As hemácias desaparecem a uma taxa de aproximadamente 1% ao dia, e a absorção completa pode levar de algumas semanas a alguns meses. Elevar a cabeça ao dormir pode fazer com que o sangue se deposite, melhorando a visão diurna. Se não for absorvido, se houver descolamento de retina ou risco de glaucoma neovascular, a vitrectomia está indicada.
O vítreo é um tecido transparente sem vasos sanguíneos, portanto o sangramento se origina dos tecidos adjacentes (vasos da retina, coroide, corpo ciliar). Nos casos traumáticos, o mecanismo é dividido em lesão direta por força mecânica e tração.
Quando o globo ocular é comprimido no sentido anteroposterior, o equador do globo se expande no sentido coronal, gerando uma força de tração para dentro do vítreo em direção à retina. Especialmente em pacientes jovens, a adesão entre o vítreo e a retina é forte, portanto essa força de tração causa ruptura retiniana, ruptura de vasos retinianos e hemorragia vítrea.
Quando ocorre um defeito de espessura total na parede ocular, a pressão intraocular cai abruptamente, podendo ocorrer hemorragia de espessura total na coroide, corpo ciliar e cavidade vítrea. O prolapso vítreo (encarceramento) pode causar tração retiniana.
No traumatismo craniano por abuso, pode ocorrer hemorragia intraocular em múltiplas camadas: pré-retiniana, intra-retiniana, sub-retiniana e na cavidade vítrea. Os achados são avaliados em conjunto com o mecanismo do trauma e as lesões sistêmicas. 3)
O sangue liberado na cavidade vítrea forma rapidamente um coágulo e desaparece a uma taxa de aproximadamente 1% ao dia. Os glóbulos vermelhos são eliminados através da malha trabecular, sofrem hemólise e fagocitose, ou permanecem no vítreo por vários meses.
Os glóbulos vermelhos degenerados (fantasmas) obstruem a malha trabecular e causam glaucoma de células fantasmas. Além disso, os componentes dos glóbulos vermelhos no vítreo estimulam a proliferação fibrosa, podendo evoluir para vitreorretinopatia proliferativa.
As evidências sobre o momento ideal da cirurgia na hemorragia vítrea traumática são limitadas. Tan et al. (2010) relataram uma série retrospectiva de casos de vitrectomia precoce em 40 olhos com hemorragia vítrea associada a rasgo retiniano, mostrando bons resultados e taxa de complicações aceitável 5). A eficácia da intervenção precoce em casos traumáticos requer mais estudos prospectivos.
A vitrectomia de microincisão (MIVS) com calibres 25 e 27 gauge proporciona menor invasividade mesmo em olhos com inflamação pós-traumática, e espera-se recuperação precoce após a cirurgia. Relatos sobre segurança e eficácia em olhos traumáticos estão se acumulando.
Há tentativas de aplicar o efeito de redução de sangramento da administração pré-operatória de anti-VEGF, obtido em casos como retinopatia diabética proliferativa, em lesões tracionais que surgem após trauma. No entanto, a contração abrupta da membrana neovascular pode piorar o descolamento de retina tracional, e seu uso em olhos traumáticos requer seleção cuidadosa de pacientes. 1)
