วุ้นตาเป็นเนื้อเยื่อโปร่งใสที่ไม่มีหลอดเลือด ดังนั้นการมีเลือดออกจากเนื้อเยื่อข้างเคียงแพร่เข้าสู่วุ้นตาทำให้เกิดภาวะเลือดออกในวุ้นตา ภาวะเลือดออกในวุ้นตาจากการบาดเจ็บคือการมีเลือดออกในวุ้นตาจากการกระแทก การแทงทะลุ หรือการบาดเจ็บทะลุลูกตา ทำให้เกิดการมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลันและอาการเห็นจุดลอยหลังการบาดเจ็บ
อุบัติการณ์ของภาวะเลือดออกในวุ้นตาโดยรวม รวมถึงที่เกิดขึ้นเอง รายงานประมาณ 7 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี ในแง่ของสาเหตุ จอตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative, ภาวะวุ้นตาหลุดจากจอตาส่วนหลัง และการบาดเจ็บ คิดเป็น 59-88.5% ของทั้งหมด 4) โดยเฉพาะในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 40 ปี การบาดเจ็บเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
รหัส ICD-10: S05 (การบาดเจ็บของตาและเบ้าตา)
การบาดเจ็บตาชนิดปิด (การบาดเจ็บแบบทื่อ)
กลไก: การกดลูกตาจากด้านหน้าไปด้านหลังทำให้บริเวณเส้นศูนย์สูตรขยายตัว เกิดแรงดึงเข้าด้านในต่อหลอดเลือดจอตา ทำให้หลอดเลือดจอตาขาด จอตาฉีกขาด และจอตาขาดออก ส่งผลให้เลือดออกในวุ้นตา
ลักษณะ: การกระแทกลูกตา (การบาดเจ็บจากการกีฬา อุบัติเหตุจราจร การทำร้ายร่างกาย) พบบ่อย ในผู้ที่มีอายุน้อย การยึดเกาะระหว่างวุ้นตากับจอตาแข็งแรง จึงเกิดการเปลี่ยนแปลงจากการดึงรั้งมากกว่า
การบาดเจ็บตาชนิดเปิด (การบาดเจ็บแบบแทงทะลุ/ทะลุ)
กลไก: ความบกพร่องของผนังลูกตาทุกชั้นอาจทำให้มีเลือดออกในทุกชั้นของลูกตา อาจมีวุ้นตายื่นออกมา (ถูกกัก)
ลักษณะ: อาจมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตา (เศษโลหะ เศษแก้ว) ร่วมด้วย ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในลูกตาสูง จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดโดยเร็ว
อาการหลักโดยทั่วไปคือ การมองเห็นลดลงอย่างฉับพลันโดยไม่เจ็บปวด มักมีอาการปวดตาหรือปวดรอบดวงตาร่วมด้วยจากการบาดเจ็บ
เลือดออกใหม่จะมีสีแดง แต่เมื่อเวลาผ่านไปจะเปลี่ยนเป็นสีขาวเหลืองถึงเทา ทำให้แยกแยะจากความขุ่นของวุ้นตาเก่าได้ยาก
ตรวจหาอาการแสดงร่วมที่จำเพาะต่อการบาดเจ็บดังต่อไปนี้:
เลือดออกในวุ้นตาโดยปกติแล้วไม่เจ็บปวด แต่มักมีอาการปวดรอบดวงตาจากการบาดเจ็บ เลือดออกในช่องหน้าตา หรือม่านตาอักเสบร่วมด้วย ในบาดแผลเปิดของลูกตาอาจมีอาการปวดรุนแรง ไม่ว่าจะมีอาการปวดหรือไม่ หากมีการมองเห็นลดลงอย่างฉับพลันหรือเห็นจุดลอย ควรรีบไปพบจักษุแพทย์ทันที
เนื่องจากวุ้นตาเป็นเนื้อเยื่อที่ไม่มีหลอดเลือด ความเสียหายโดยตรงต่อเนื้อเยื่อข้างเคียง (หลอดเลือดจอตา, ซีลิอารีบอดี, คอรอยด์) หรือแรงดึงทางอ้อมจึงเป็นที่มาของเลือดออกในวุ้นตา
ในวัยรุ่น การยึดเกาะระหว่างวุ้นตากับจอตาแข็งแรงกว่าผู้ใหญ่ ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงของแรงดึงเมื่อได้รับบาดเจ็บแบบทื่อจึงมากกว่า ทำให้เกิดจอตาหลุดลอกได้ง่าย
ในกรณีเลือดออกในวุ้นตาสองข้างในทารก ต้องคำนึงถึงการบาดเจ็บที่ศีรษะจากการถูกทำร้าย อย่าวินิจฉัยจากอาการทางตาเพียงอย่างเดียว ให้ประเมินความสอดคล้องของอาการทางกายและกลไกการบาดเจ็บร่วมกับกุมารแพทย์และแพทย์ฉุกเฉิน 3)
หากพบเลือดออกในวุ้นตาสองข้างในทารก ต้องคำนึงถึงการบาดเจ็บที่ศีรษะจากการถูกทำร้าย 3) ในเด็ก การยึดเกาะระหว่างวุ้นตากับจอตาแข็งแรง การเปลี่ยนแปลงของแรงดึงมากกว่าผู้ใหญ่ นอกจากนี้ จอตาในทารกคลอดก่อนกำหนด, โรคคาทส์, รีติโนบลาสโตมา ฯลฯ ก็เป็นการวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ ควรพิจารณาส่งต่อสถานพยาบาลเฉพาะทาง
เนื่องจากเลือดออกในวุ้นตาจากอุบัติเหตุเป็นปรากฏการณ์ทางคลินิก การประเมินขอบเขตของเลือดออก การมีจอประสาทตาลอก และการมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตาอย่างรวดเร็วจึงเป็นสิ่งสำคัญ
ตรวจสอบกลไกการบาดเจ็บ (ทื่อ/ทะลุ) เวลาที่ได้รับบาดเจ็บ และการเปลี่ยนแปลงของการมองเห็นอย่างละเอียด ตรวจสอบประวัติโรคจอประสาทตา โรคจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห เบาหวาน เป็นต้น ในเด็ก หากกลไกการบาดเจ็บไม่สอดคล้องกับอาการทางคลินิก ให้สงสัยการถูกทำร้าย
เมื่อไม่สามารถมองเห็นอวัยวะภายในลูกตาได้เลย การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบ B-mode เป็นสิ่งจำเป็น
ด้านล่างนี้คือความแตกต่างในการใช้การตรวจหลัก
| การตรวจ | วัตถุประสงค์ | ข้อบ่งชี้ |
|---|---|---|
| คลื่นเสียงความถี่สูงแบบ B-mode | แยกการวินิจฉัยจอประสาทตาลอก ขอบเขตเลือดออก สิ่งแปลกปลอมภายในลูกตา | เมื่อไม่สามารถมองเห็นอวัยวะภายในลูกตา (จำเป็น) |
| การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตา (ERG) | การประเมินการทำงานของจอตา | กรณีไม่ทราบสาเหตุหรือเรื้อรัง |
| CT scan วงโคจร | ยืนยันสิ่งแปลกปลอมในลูกตาหรือกระดูกวงโคจรหัก | บาดแผลเปิดหรือสงสัยสิ่งแปลกปลอม |
| การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) | ระบุเส้นเลือดใหม่ | เลือดออกเล็กน้อยถึงปานกลาง |
จำเป็นต้องทำอัลตราซาวนด์ B-mode ต้องยืนยันว่ามีหรือไม่มีจอตาลอก การต่อเนื่องกับหัวประสาทตาเป็นจุดแยกจากจอตาลอก หากสงสัยบาดแผลเปิด ให้ทำ CT scan เพื่อแยกสิ่งแปลกปลอมในลูกตา ควรทำอัลตราซาวนด์ซ้ำระหว่างการติดตามผลเพื่อเฝ้าระวังการเกิดจอตาลอกใหม่
แผนการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรงของเลือดออก การมีจอประสาทตาลอก และชนิดของการบาดเจ็บ การรักษาที่ล่าช้าอาจทำให้เกิดความเสียหายถาวรต่อจอประสาทตาหรือโรคต้อหินชนิดเส้นเลือดงอกใหม่จากการขาดเลือด ดังนั้นจึงต้องพิจารณาอย่างรอบคอบระหว่างการสังเกตแบบประคับประคองหรือการผ่าตัดรักษา
หากเลือดออกเล็กน้อย สามารถสังเกตอาการและรอให้เลือดถูกดูดซึมตามธรรมชาติ เม็ดเลือดแดงจะหายไปในอัตราประมาณ 1% ต่อวัน การดูดซึมทั้งหมดอาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน
การผ่าตัดน้ำวุ้นตามีข้อบ่งชี้ในกรณีต่อไปนี้:
| ข้อบ่งชี้ | รายละเอียด |
|---|---|
| จอประสาทตาลอกร่วมด้วย | หากยืนยันด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบ B-mode ให้ทำ การผ่าตัดเร็ว เพื่อให้จอประสาทตากลับเข้าที่ |
| การดูดซึมตามธรรมชาติยาก | เมื่อเลือดออกรุนแรงและไม่ถูกดูดซึม (เพื่อการวินิจฉัยและรักษา) |
| เส้นเลือดใหม่ที่ม่านตา | จำเป็นต้องผ่าตัดเร็วขึ้น |
| โรคต้อหินเซลล์ผี / โรคต้อหินจากเม็ดเลือดแดงแตก | การอุดตันของ trabecular meshwork โดยเม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพ → ความดันลูกตาสูงขึ้น |
| บาดแผลเปิด | เมื่อจำเป็นต้องนำสิ่งแปลกปลอมในลูกตาออก หรือป้องกันเยื่อบุตาอักเสบ |
| เลือดออกหนาทึบโดยไม่ทราบสาเหตุ | เพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัย |
โดยหลักการแล้ว การผ่าตัดน้ำวุ้นตาหลังการบาดเจ็บจะทำหลังจากอาการอักเสบเฉียบพลันทุเลาลง (โดยทั่วไปรอประมาณ 2–4 สัปดาห์) อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดเร็วจะมีความสำคัญในกรณีต่อไปนี้
ในช่วงรอคอย จะมีการจัดการการอักเสบ (ยาหยอดตาสเตียรอยด์และยาต้านการอักเสบ) และการจัดการความดันลูกตาควบคู่กันไป
หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหลังการบาดเจ็บ เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพ (เซลล์ผี) ที่เหลืออยู่ในน้ำวุ้นตาอาจอุดตัน trabecular meshwork (โครงสร้างระบายน้ำของตา) ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น เกิดเป็นโรคต้อหินเซลล์ผี
หากเลือดออกเรื้อรังหรือการเปลี่ยนแปลงจากภาวะขาดเลือดดำเนินไป อาจเกิดเส้นเลือดใหม่ที่ม่านตาและมุมลูกตานำไปสู่โรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ เนื่องจากการรักษาที่ล่าช้าเป็นความเสี่ยงที่สำคัญที่สุด ดังนั้นแม้จะติดตามสังเกตอาการอย่างต่อเนื่อง การตรวจมุมลูกตาเป็นประจำและการจัดการความดันลูกตาจึงมีความสำคัญ
เม็ดเลือดแดงจะหายไปในอัตราประมาณ 1% ต่อวัน และการดูดซึมทั้งหมดอาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน การยกศีรษะให้สูงขณะนอนหลับจะทำให้เลือดตกตะกอน คาดว่าจะช่วยให้การมองเห็นในเวลากลางวันดีขึ้น หากไม่ถูกดูดซึม มีจอประสาทตาลอก หรือมีความเสี่ยงต่อโรคต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่ การผ่าตัดวุ้นตาเป็นข้อบ่งชี้
วุ้นตาเป็นเนื้อเยื่อโปร่งใสที่ไม่มีหลอดเลือด ดังนั้นเลือดออกจึงแพร่มาจากเนื้อเยื่อข้างเคียง (หลอดเลือดจอประสาทตา, คอรอยด์, ซิลิอารีบอดี) ในกรณีที่เกิดจากการบาดเจ็บ กลไกแบ่งออกเป็นการบาดเจ็บโดยตรงจากแรงกลและการดึงรั้ง
เมื่อลูกตาถูกกดในแนวหน้าหลัง เส้นศูนย์สูตรของลูกตาจะขยายออกในแนวโคโรนัล ทำให้เกิดแรงดึงเข้าด้านในจากวุ้นตาไปยังจอประสาทตา โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย การยึดเกาะระหว่างวุ้นตาและจอประสาทตาจะแข็งแรง ดังนั้นแรงดึงนี้ทำให้เกิดจอประสาทตาฉีกขาด หลอดเลือดจอประสาทตาแตก และเลือดออกในวุ้นตา
เมื่อเกิดความบกพร่องตลอดความหนาของผนังลูกตา ความดันลูกตาจะลดลงอย่างรวดเร็ว และอาจเกิดเลือดออกตลอดความหนาในคอรอยด์ ซิลิอารีบอดี และช่องวุ้นตา การยื่นออกมาของวุ้นตา (การติดค้าง) อาจทำให้เกิดการดึงรั้งจอประสาทตา
ในการบาดเจ็บศีรษะจากการทารุณกรรม อาจเกิดเลือดออกในลูกตาหลายชั้น ได้แก่ ก่อนจอประสาทตา ภายในจอประสาทตา ใต้จอประสาทตา และในช่องวุ้นตา ผลการตรวจจะประเมินร่วมกับกลไกการบาดเจ็บและการบาดเจ็บทั่วร่างกาย 3)
เลือดที่ถูกปล่อยเข้าไปในช่องวุ้นตาจะเกิดลิ่มเลือดอย่างรวดเร็ว และหายไปในอัตราประมาณ 1% ต่อวัน เซลล์เม็ดเลือดแดงถูกขับออกผ่านทาง trabecular meshwork ผ่านกระบวนการแตกของเม็ดเลือดแดงและการกินของเซลล์ หรือคงอยู่ในน้ำวุ้นตาเป็นเวลาหลายเดือน
เซลล์เม็ดเลือดแดงที่เสื่อมสภาพ (ผี) อุดตัน trabecular meshwork และทำให้เกิดโรคต้อหินเซลล์ผี นอกจากนี้ ส่วนประกอบของเซลล์เม็ดเลือดแดงในน้ำวุ้นตากระตุ้นการเจริญของเนื้อเยื่อเส้นใย ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะจอตาและน้ำวุ้นตาผิดปกติแบบมี proliferation
หลักฐานเกี่ยวกับระยะเวลาการผ่าตัดที่เหมาะสมในภาวะเลือดออกในน้ำวุ้นตาจากการบาดเจ็บยังมีจำกัด Tan และคณะ (2010) รายงานชุดผู้ป่วยย้อนหลังของการผ่าตัดน้ำวุ้นตาเร็วใน 40 ตาที่มีเลือดออกในน้ำวุ้นตาร่วมกับจอตาฉีกขาด แสดงผลลัพธ์ที่ดีและอัตราภาวะแทรกซ้อนที่ยอมรับได้ 5) ประสิทธิผลของการแทรกแซงเร็วในกรณีบาดเจ็บจำเป็นต้องมีการศึกษาไปข้างหน้าเพิ่มเติม
การผ่าตัดน้ำวุ้นตาแบบแผลเล็กมาก (MIVS) ด้วยขนาด 25 และ 27 เกจ ให้การรุกรานน้อยแม้ในตาที่ยังมีการอักเสบหลังบาดเจ็บ และคาดว่าจะฟื้นตัวเร็วหลังผ่าตัด รายงานเกี่ยวกับความปลอดภัยและประสิทธิผลในตาที่บาดเจ็บกำลังสะสมมากขึ้น
มีความพยายามในการนำผลการลดเลือดออกจากการให้ยา anti-VEGF ก่อนผ่าตัด ซึ่งได้ผลในกรณีเช่น จอตาเบาหวานขึ้นใหม่ มาใช้กับรอยโรคที่มีแรงดึงที่เกิดขึ้นหลังบาดเจ็บ อย่างไรก็ตาม การหดตัวอย่างรวดเร็วของเยื่อเส้นเลือดใหม่อาจทำให้จอตาลอกแบบมีแรงดึงแย่ลง และการใช้ในตาที่บาดเจ็บจำเป็นต้องเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง 1)
