ในการบาดเจ็บตาทื่อ จอประสาทตาส่วนหลังถูกกดและยืดแบบยืดหยุ่น ร่วมกับฐานน้ำวุ้นตาดึงจอประสาทตา ทำให้เกิดการฉีกขาดในบริเวณจอประสาทตาเสื่อมที่เส้นศูนย์สูตรและส่วนปลาย รวมถึงการฉีกขาดส่วนหลังใกล้ส่วนโค้งหลอดเลือด การฉีกขาดของออราเซอร์ราตา (จอประสาทตาขาด) และการฉีกขาดของเยื่อบุปรับเลนส์ เรียกรวมกันว่าการฉีกขาดจอประสาทตาจากบาดเจ็บ
การฉีกขาดจอประสาทตาจากบาดเจ็บแบ่งเป็นสามชนิดตามตำแหน่งและกลไก:
การฉีกขาดของออราเซอร์ราตาแตกต่างจากการฉีกขาดแบบแผ่นพับ; เป็นรอยแยก (การขาด) ทุกชั้น และแผ่นพับจอประสาทตาไม่พลิกกลับ มักพบว่าขอบหน้าของจอประสาทตายังคงติดกับออราเซอร์ราตา ในขณะที่ขอบหลังพับไปทางน้ำวุ้นตา
การฉีกขาดของ ora serrata (retinal dialysis) พบได้บ่อยในคนหนุ่มสาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังการบาดเจ็บที่ตาชนิดทื่อจากการเล่นกีฬา (มวย ฟุตบอล เบสบอล ฯลฯ) อุบัติเหตุทางรถยนต์ หรือการถูกทำร้าย
ในคนหนุ่มสาว น้ำวุ้นตายังไม่เหลว ดังนั้นการยึดเกาะระหว่างน้ำวุ้นตาและจอประสาทตาจึงแข็งแรงกว่าผู้ใหญ่ ดังนั้นแรงดึงระหว่างการบาดเจ็บทื่อจึงส่งตรงไปยัง ora serrata ทำให้เกิดการฉีกขาดได้ง่าย ในทางกลับกัน เนื่องจากน้ำวุ้นตาเหลวน้อย การไหลของของเหลวใต้จอประสาทตาจึงช้า ทำให้จอประสาทตาลอกแบบราบและดำเนินไปอย่างช้าๆ การดำเนินไปอย่างช้าๆ นี้อาจทำให้มีช่วงเวลาตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนถึงการวินิจฉัยเป็นสัปดาห์ถึงเดือน
มักพบร่วมกับเลือดออกในน้ำวุ้นตาและมุมปิด (angle recession) ซึ่งมักเป็นสาเหตุโดยตรงที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์
จอประสาทตาฉีกขาดทั่วไป (จอประสาทตาฉีกขาดแบบเสื่อม หรือจอประสาทตาฉีกขาดรูปเกือกม้าที่เกิดจากน้ำวุ้นตาหลุดตัวส่วนหลัง) มักพบในวัยกลางคนและผู้สูงอายุ และมักเกิดบริเวณเส้นศูนย์สูตรถึงขั้วหลังของจอประสาทตา ในทางตรงกันข้าม การฉีกขาดของ ora serrata เป็นผลจากการบาดเจ็บ เกิดขึ้นบริเวณรอบนอกสุด (ora serrata) ซึ่งจอประสาทตาหลุดจากฐานน้ำวุ้นตา แตกต่างตรงที่เป็นรอยแยกตลอดความหนา ไม่ใช่แบบแผ่นพับ มักเกิดในคนหนุ่มสาว และดำเนินไปอย่างช้าๆ เป็นจอประสาทตาลอกแบบราบ มักถูกมองข้ามในการตรวจอวัยวะภายในตาด้วยจอประสาทตาทางอ้อมธรรมดา จำเป็นต้องตรวจบริเวณรอบนอกสุดด้วยเลนส์ cycloscopy เพื่อการวินิจฉัย
การฉีกขาดของออราเซอร์ราตาที่มีจอประสาทตาลอกร่วมกับความดันลูกตาสูง เรียกว่ากลุ่มอาการชวาร์ตซ์ กลไกคือส่วนนอกของเซลล์รับแสงรั่วผ่านรูฉีกขาดของจอประสาทตาเข้าไปในช่องหน้าม่านตา ทำให้เกิดการอุดตันของ trabecular meshwork (โครงสร้างระบายน้ำในลูกตา) และทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น มักไม่ดีขึ้นด้วยการรักษาด้วยยาลดความดันลูกตาเพียงอย่างเดียว จำเป็นต้องรักษารูฉีกขาดของจอประสาทตาอย่างถาวร
จำเป็น การฉีกขาดของออราเซอร์ราตามักไม่มีอาการในระยะแรก และสามารถดำเนินไปอย่างช้าๆ เป็นจอประสาทตาลอกแบบราบ ซึ่งมักตรวจพบช้า ในผู้สูงอายุที่ได้รับบาดเจ็บที่ตา (โดยเฉพาะแบบทื่อ) ควรตรวจอวัยวะภายในตาด้วยการขยายม่านตาและตรวจซิลิอารีบอดี้แม้ไม่มีอาการ เพื่อสังเกตจอประสาทตาส่วนรอบรวมถึงบริเวณขอบสุด การตรวจพบช้าอาจนำไปสู่ภาวะ proliferative vitreoretinopathy (PVR) และทำให้การรักษายากขึ้น
สาเหตุหลักคือการบาดเจ็บแบบทื่อที่ลูกตา เมื่อลูกตาถูกบีบอัดในแนวหน้า-หลัง เส้นศูนย์สูตรจะขยายตัวในแนวโคโรนัล ทำให้ฐานของน้ำวุ้นตาดึงรั้งออราเซอร์ราตาอย่างแรง ในผู้สูงอายุ การยึดเกาะระหว่างน้ำวุ้นตากับจอประสาทตาแข็งแรง ดังนั้นแรงดึงนี้จึงส่งตรงไปยังจอประสาทตาส่วนรอบนอกสุด ทำให้เกิดการฉีกขาด
เนื่องจากรอยฉีกขาดที่ ora serrata เกิดขึ้นบริเวณขอบนอกสุด จึงอาจมองข้ามได้ง่ายด้วยการตรวจ ophthalmoscopy ตรงแบบธรรมดาหรือ ophthalmoscopy ทางอ้อมร่วมกับการขยายม่านตา ในการสังเกตบริเวณขอบนอกสุด จำเป็นต้องใช้ ciliary mirror (ciliary compression mirror)
| การตรวจ | วัตถุประสงค์ | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| Ophthalmoscopy ทางอ้อม + การกดตาขาว | สังเกตจอประสาทตาบริเวณรอบนอกถึงขอบนอกสุด | ทำภายใต้การขยายม่านตา จำเป็นต้องกดตาขาวสำหรับบริเวณขอบนอกสุด |
| Ciliary mirror (ciliary compression mirror) | สังเกต ora serrata และเยื่อบุผิวเลนส์ปรับตา | จำเป็นอย่างยิ่งในการยืนยันรอยฉีกขาดและการแยกตัวบริเวณขอบนอกสุด |
| การตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-mode | เมื่อไม่สามารถมองเห็นจอตาได้เนื่องจากเลือดออกในน้ำวุ้นตา | เพื่อยืนยันจอตาลอกหรือสิ่งแปลกปลอมในลูกตา |
| OCT (เครื่องตรวจชั้นจอตาด้วยแสง) | เพื่อยืนยันจอตาลอกบริเวณจุดรับภาพ | เพื่อประเมินว่าจอตาลอกแบบราบลามไปถึงจุดรับภาพหรือไม่ |
| การวัดความดันลูกตาและการตรวจมุมตา (gonioscopy) | เพื่อยืนยันมุมตาถอยร่นหรือกลุ่มอาการชวาร์ตซ์ | หากความดันลูกตาสูง ให้ตรวจมุมตาเพิ่มเติม |
| CT scan เบ้าตา | เพื่อแยกสิ่งแปลกปลอมในลูกตาหรือกระดูกเบ้าตาหัก | บ่งชี้เมื่อสงสัยการบาดเจ็บแบบเปิด |
ต้องระวังเพราะเลือดออกในน้ำวุ้นตาอาจบดบังรอยฉีกขาดได้ การใช้เลนส์สัมผัสปรับเลนส์ตา (ciliary body lens) มีประโยชน์ในการสังเกตรอยฉีกขาดบริเวณ ora serrata และเยื่อบุปรับเลนส์ตา
จำเป็นต้องทำอัลตราซาวนด์โหมด B เพื่อประเมินว่ามีจอประสาทตาลอกหรือไม่ (ยืนยันความต่อเนื่องกับจานประสาทตา) ขอบเขตของการลอก และมีสิ่งแปลกปลอมในลูกตาหรือไม่ หากยืนยันว่ามีจอประสาทตาลอกด้วยโหมด B ให้ตัดสินใจผ่าตัดเร็ว หลังจากเลือดออกทุเลา ให้ตรวจจอประสาทตาส่วนปลายอย่างละเอียดรวมถึงการใช้เลนส์ cycloscopy เพื่อระบุตำแหน่งและขนาดของรอยฉีกขาดของ ora serrata
แผนการรักษาขึ้นอยู่กับการมีหรือไม่มีจอประสาทตาลอก ชนิดของการบาดเจ็บ (เปิดหรือปิด) และขนาดของรอยฉีกขาด
กรณีไม่มีจอประสาทตาลอก
การรักษา: การจี้ด้วยเลเซอร์
จี้บริเวณรอบรอยฉีกขาดด้วยเลเซอร์เพื่อให้จอประสาทตาติดกับเยื่อบุจอประสาทตาชั้น pigment เป้าหมายเพื่อป้องกันไม่ให้น้ำใต้จอประสาทตาไหลเข้าและลุกลามเป็นจอประสาทตาลอก
ข้อควรระวัง: รอยฉีกขาดของ ora serrata ขนาดเล็กอาจขยายใหญ่ขึ้นในภายหลังเมื่อวุ้นตากลายเป็นของเหลว จำเป็นต้องติดตามผลเป็นระยะ
กรณีมีจอประสาทตาลอก (บาดเจ็บแบบปิด มองเห็นได้ดี)
การรักษา: การผ่าตัดอัดบุผนังลูกตา (การรัดรอบ)
ยกเว้นจอประสาทตาลอกชนิดรอยฉีกขาดขนาดใหญ่ การอัดบุผนังลูกตาเป็นวิธีการพื้นฐาน ใช้ฟองน้ำซิลิโคนหรือแถบซิลิโคนกดบริเวณรอยฉีกขาดให้บุ๋มเข้าไปเพื่อปิดรอยฉีกขาด จอประสาทตารอบรอยฉีกขาดถูกยึดติดด้วยการจี้เย็น
กรณีที่มีจอประสาทตาลอกร่วมด้วย (บาดแผลเปิด)
การรักษา: การผ่าตัดน้ำวุ้นตา
เป้าหมายการรักษาแรกคือการปลดการดึงรั้งของวุ้นตาที่ถูกกักขัง และควรทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาอย่างเร่งด่วน นอกจากนี้ยังช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบและนำสิ่งแปลกปลอมในลูกตาออก
ในกรณีจอประสาทตาลอกชนิดรอยฉีกขาดขนาดใหญ่
การรักษา: การผ่าตัดน้ำวุ้นตา + การอุดตัน
ใช้การอุดตันด้วยน้ำมันซิลิโคน, แก๊ส SF6 (20-25%) หรือแก๊ส C3F8 (14-16%) เพื่อปิดรอยฉีกขาด หากมีภาวะจอตาเจริญผิดปกติในวุ้นตา (PVR) จะเลือกใช้น้ำมันซิลิโคน
การอัดบุผนังลูกตาเป็นขั้นตอนที่ทำให้ผนังลูกตาบุ๋มเข้าจากภายนอกเพื่อปิดตำแหน่งรอยฉีกขาด
เมื่อพบ Schwartz syndrome (ความดันลูกตาสูงร่วมกับจอประสาทตาลอกจากการบาดเจ็บ) จะควบคุมความดันลูกตาชั่วคราวด้วยยาลดความดันลูกตา (ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส, ยาปิดกั้นเบตา) แต่การรักษาพื้นฐานคือการซ่อมแซมจอประสาทตาฉีกขาด (การจี้ด้วยแสงหรือการผ่าตัด) ยาหยอดตาที่ทำให้รูม่านตาหด (พิโลคาร์พีน) ไม่ใช่ทางเลือกแรกเนื่องจากไม่มีส่วนช่วยในการยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ
หากรอยฉีกขาดของ ora serrata ไม่มีจอประสาทตาลอก การจี้ด้วยแสงเลเซอร์เป็นข้อบ่งชี้ โดยฉายเลเซอร์รอบรอยฉีกขาดเพื่อสร้างการยึดติดกับเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา ป้องกันไม่ให้น้ำไหลเข้าใต้จอประสาทตา อย่างไรก็ตาม หากรอยฉีกขาดมีขนาดใหญ่ อยู่ตำแหน่งด้านล่าง หรือมีน้ำวุ้นตากลายเป็นของเหลวมากและมีการดึงรั้งรุนแรง ยังมีความเสี่ยงที่จะเกิดจอประสาทตาลอกหลังเลเซอร์ หากพบจอประสาทตาลอก จำเป็นต้องผ่าตัด (การคาดลูกตาหรือการตัดน้ำวุ้นตา)
เมื่อลูกตาถูกกดในแนวหน้าหลังจากการบาดเจ็บแบบทื่อ เส้นศูนย์สูตรของลูกตาจะขยายออกในแนวโคโรนัล (เส้นผ่านศูนย์กลางหน้าหลังสั้นลงและเส้นผ่านศูนย์กลางเส้นศูนย์สูตรเพิ่มขึ้น) การเสียรูปนี้ทำให้ฐานน้ำวุ้นตาดึง ora serrata (บริเวณรอบนอกสุดของจอประสาทตาที่มีขอบหยัก) เข้าด้านในอย่างแรง
ในคนหนุ่มสาว น้ำวุ้นตายังไม่กลายเป็นของเหลวมาก เจลน้ำวุ้นตายังคงเป็นเนื้อเดียวกัน และการยึดติดกับจอประสาทตาแข็งแรง ดังนั้นแรงดึงจึงไม่กระจายอย่างสม่ำเสมอและรวมตัวที่ ora serrata ซึ่งมีการยึดติดแน่นที่สุด ผลลัพธ์คือจอประสาทตาฉีกขาดทั้งชั้นที่ ora serrata
หากรอยฉีกขาดมีขนาดเล็ก อัตราการไหลของน้ำใต้จอประสาทตาจะช้า และจอประสาทตาลอกจะแบน ในคนหนุ่มสาวที่มีน้ำวุ้นตากลายเป็นของเหลวน้อย น้ำจะใช้เวลานานกว่าในการแพร่กระจายใต้จอประสาทตา ส่งผลให้การดำเนินโรคช้า นี่คือสาเหตุที่การวินิจฉัยล่าช้าเป็นเวลานานหลังการบาดเจ็บ
หากรอยฉีกขาดมีขนาดใหญ่ (ชนิด giant tear) น้ำจะไหลอย่างรวดเร็วเข้าสู่ช่องใต้จอประสาทตาและพัฒนาเป็นจอประสาทตาลอกกว้างอย่างรวดเร็ว จอประสาทตาลอกเรื้อรังอาจเกิดภาวะจอตาและน้ำวุ้นตาพรุน (PVR) ซึ่งรักษายาก
ในจอประสาทตาลอกจากการบาดเจ็บ ส่วนนอกของเซลล์รับแสงจากขอบรอยฉีกขาดอาจไหลพร้อมกับน้ำใต้จอประสาทตาเข้าสู่ช่องหน้าลูกตา ส่วนเหล่านี้จะอุดตัน trabecular meshwork (โครงสร้างระบายน้ำภายในลูกตา) ทางกายภาพ ขัดขวางการไหลของอารมณ์ขันน้ำและทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้น ภาวะนี้เรียกว่า Schwartz syndrome ความดันลูกตาจะดีขึ้นเมื่อรักษารอยฉีกขาดของจอประสาทตา
การบาดเจ็บไม่เพียงแต่ทำให้เกิดการฉีกขาดของ ora serrata แต่ยังมักมีภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้ซึ่งส่งผลต่อการพยากรณ์โรค
การพยากรณ์โรคดีหากตรวจพบและรักษาจอประสาทตาลอกตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อให้จอประสาทตากลับเข้าที่ หากสามารถรักษาได้ก่อนที่จุดรับภาพจะลอก การฟื้นตัวของการมองเห็นหลังผ่าตัดก็สามารถคาดหวังได้ดี ในทางกลับกัน หากตรวจพบช้าและเกิด PVR อัตราความสำเร็จในการผ่าตัดจะลดลงและการพยากรณ์การมองเห็นก็ไม่ดี
