Bei stumpfem Augentrauma wird die hintere Netzhaut komprimiert und elastisch gedehnt, während die Glaskörperbasis an der Netzhaut zieht. Dies führt zu Rissen in äquatorialen und peripheren Netzhautdegenerationsherden sowie zu hinteren Polrissen in der Nähe der Gefäßbögen, Ora-serrata-Rissen (Netzhautdialyse) und Ziliarepithelrissen; diese werden zusammenfassend als traumatische Netzhautrisse bezeichnet.
Traumatische Netzhautrisse werden nach Ort und Mechanismus in drei Typen eingeteilt.
Im Gegensatz zu einem Klappenriss ist die Netzhautdialyse ein vollschichtiger Spalt (Disinsertion), bei dem sich der Netzhautlappen nicht umschlägt. Der vordere Netzhautrand bleibt an der Ora serrata fixiert, während der hintere Rand oft glaskörperseitig umgeknickt ist.
Die Dialyse der Ora serrata (Netzhautdialyse) tritt häufig bei jungen Menschen auf. Sie tritt besonders nach stumpfen Augenverletzungen durch Sporttraumata (Boxen, Fußball, Baseball usw.), Verkehrsunfälle oder Gewalteinwirkung auf.
Bei jungen Menschen ist die Verflüssigung des Glaskörpers noch nicht fortgeschritten, daher ist die Adhäsion zwischen Glaskörper und Netzhaut stärker als bei Erwachsenen. Dadurch wirkt die Zugkraft bei stumpfem Trauma direkt auf die Ora serrata, was leicht zu einer Abrissverletzung führt. Andererseits ist der Einstrom von subretinaler Flüssigkeit aufgrund der geringeren Glaskörperverflüssigung langsamer, sodass sich eine flache Netzhautablösung entwickelt. Aufgrund dieser „langsamen Progression“ kann zwischen Verletzung und Diagnose ein Zeitraum von mehreren Wochen bis Monaten liegen.
Häufig treten gleichzeitig Glaskörperblutung und Kammerwinkelrezession auf, die oft der unmittelbare Grund für die ärztliche Konsultation sind.
Gewöhnliche Netzhautrisse (degenerative Risse oder Hufeisenrisse im Rahmen einer hinteren Glaskörperabhebung) treten häufiger bei Menschen mittleren und höheren Alters auf und entstehen eher im Bereich des Äquators bis zum hinteren Pol der Netzhaut. Im Gegensatz dazu ist die Dialyse der Ora serrata traumatisch und zeichnet sich durch einen Abriss des äußersten Randbereichs (Ora serrata) von der Glaskörperbasis aus. Es handelt sich um einen klappenlosen, vollschichtigen Riss, der bevorzugt bei jungen Menschen auftritt und langsam als flache Netzhautablösung fortschreitet. Sie wird bei der gewöhnlichen Fundusuntersuchung mit dem indirekten Ophthalmoskop leicht übersehen; für die Diagnose ist die Beobachtung des äußersten Randbereichs mit einem Zykloskop erforderlich.
Bei Ora-serrata-Rissen mit Netzhautablösung wird ein erhöhter Augeninnendruck als Schwartz-Syndrom bezeichnet. Der Mechanismus ist ein Anstieg des Augeninnendrucks durch Austritt von Photorezeptor-Außensegmenten durch den Netzhautriss in die Vorderkammer, die das Trabekelwerk (die intraokulare Drainagestruktur) verstopfen. Eine alleinige medikamentöse Therapie mit augendrucksenkenden Mitteln bessert die Situation oft nicht, und eine grundlegende Behandlung des Netzhautrisses ist erforderlich.
Ja, sie ist erforderlich. Ora-serrata-Risse sind anfangs oft asymptomatisch, und eine langsam fortschreitende flache Netzhautablösung wird leicht spät entdeckt. Bei jungen Patienten mit Augenverletzung (insbesondere stumpfem Trauma) ist es wichtig, auch ohne Symptome eine Fundusuntersuchung in Mydriasis und eine Zykloskopie durchzuführen, um die periphere Netzhaut einschließlich des äußersten Bereichs detailliert zu beobachten. Eine späte Entdeckung kann zu einer proliferativen Vitreoretinopathie (PVR) führen, die die Behandlung erschwert.
Ein stumpfes Augentrauma ist die Hauptursache. Wenn der Augapfel in anteroposteriorer Richtung komprimiert wird, dehnt sich der Äquator in koronarer Ebene aus, und die Glaskörperbasis zieht stark an der Ora serrata. Bei jungen Patienten ist die Adhäsion zwischen Glaskörper und Netzhaut stark, sodass diese Zugkraft direkt auf die äußerste periphere Netzhaut übertragen wird und eine Disinsertion verursacht.
Risse der Ora serrata treten in der äußersten Peripherie auf und können bei der direkten oder indirekten Ophthalmoskopie in Mydriasis leicht übersehen werden. Für die Beobachtung der äußersten Peripherie ist die Verwendung eines Dreispiegelglases (Ziliarkompressionsglas) unerlässlich.
| Untersuchung | Ziel | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Indirekte Ophthalmoskopie + Skleraeindellung | Beobachtung der peripheren bis äußersten peripheren Netzhaut | Durchführung in Mydriasis. Skleraeindellung für die äußerste Peripherie erforderlich. |
| Dreispiegelglas (Ziliarkompressionsglas) | Beobachtung der Ora serrata und des Ziliarepithels | Unverzichtbar zur Bestätigung von Rissen und Dialysen in der äußersten Peripherie. |
| B-Bild-Sonographie | Bei Glaskörperblutung mit fehlender Funduseinsicht | Bestätigung einer Netzhautablösung und eines intraokularen Fremdkörpers |
| OCT (optische Kohärenztomographie) | Bestätigung einer Makulaablösung | Beurteilung, ob eine flache Ablösung die Makula erreicht |
| Augeninnendruckmessung und Gonioskopie | Bestätigung einer Kammerwinkelrezession und eines Schwartz-Syndroms | Bei erhöhtem Augeninnendruck zusätzliche Kammerwinkeluntersuchung |
| Orbitale CT | Ausschluss eines intraokularen Fremdkörpers und einer Orbitafraktur | Indiziert bei Verdacht auf offene Verletzung |
Vorsicht ist geboten, da eine Glaskörperblutung einen Riss verdecken kann. Zur Beobachtung von Rissen der Ora serrata und des Ziliarkörperepithels ist die Zykloskopie hilfreich.
B-Bild-Ultraschall ist obligatorisch. Beurteilung des Vorliegens einer Netzhautablösung (Überprüfung der Kontinuität mit der Papille), des Ausmaßes der Ablösung und des Vorhandenseins von intraokularen Fremdkörpern. Bei Bestätigung einer Netzhautablösung im B-Bild ist eine frühzeitige Operation indiziert. Nach Rückbildung der Blutung erfolgt eine detaillierte periphere Fundusuntersuchung einschließlich Dreispiegelglas zur Bestätigung der Lage und Größe des Ora-serrata-Risses.
Die Behandlungsstrategie richtet sich nach dem Vorliegen einer Netzhautablösung, der Art der Verletzung (offen oder geschlossen) und der Größe des Risses.
Ohne Netzhautablösung
Behandlung: Laserphotokoagulation
Die Umgebung des Risses wird mit Laser verödet, um die Netzhaut mit dem retinalen Pigmentepithel zu verkleben. Ziel: Verhinderung des Einstroms von subretinaler Flüssigkeit und Fortschreiten zur Netzhautablösung.
Achtung: Kleine Ora-serrata-Risse können sich mit der Verflüssigung des Glaskörpers später vergrößern. Regelmäßige Nachkontrollen sind erforderlich.
Mit Netzhautablösung (geschlossene Verletzung, gute Sicht)
Behandlung: Sklerale Buckelchirurgie (Zirkumferentielle Cerclage)
Außer bei ausgedehnten Netzhautrissen ist die sklerale Buckelchirurgie das Standardverfahren. Mit einem Silikonschwamm oder -band wird die Rissstelle eingedellt und der Riss verschlossen. Die Netzhaut um den Riss wird durch Kryokoagulation fixiert.
Bei Netzhautablösung (offene Verletzung)
Behandlung: Vitrektomie
Das primäre Behandlungsziel ist die Lösung des eingeklemmten Glaskörpergels, und eine relativ dringliche Vitrektomie ist wünschenswert. Sie dient auch der Reduktion des Endophthalmitis-Risikos und der Entfernung intraokularer Fremdkörper.
Bei ausgedehntem Netzhautriss
Behandlung: Vitrektomie + Tamponade
Verwendung einer Tamponade mit Silikonöl, SF6-Gas (20-25%) oder C3F8-Gas (14-16%), um den Riss zu verschließen. Bei begleitender proliferativer Vitreoretinopathie (PVR) wird Silikonöl gewählt.
Die sklerale Buckelchirurgie ist ein Verfahren, bei dem die Augenwand von außen eingedellt wird, um die Rissstelle zu verschließen.
Beim Schwartz-Syndrom (Augeninnendruckerhöhung bei traumatischer Netzhautablösung) wird der Augeninnendruck vorübergehend mit drucksenkenden Medikamenten (Karboanhydrasehemmer, Betablocker) kontrolliert, während die Netzhautrissbehandlung (Photokoagulation oder Operation) die eigentliche Therapie darstellt. Miotika (Pilocarpin) tragen nicht zur Hemmung der Kammerwasserproduktion bei und sind daher nicht Mittel der ersten Wahl.
Ein Ora-serrata-Riss ohne Netzhautablösung kann mittels Laserphotokoagulation behandelt werden. Der Laser wird um den Riss herum appliziert, um eine Verklebung mit dem retinalen Pigmentepithel zu erzeugen und das Eindringen von Flüssigkeit unter die Netzhaut zu verhindern. Bei großen Rissen, inferioren Rissen oder fortgeschrittener Glaskörperverflüssigung mit starker Traktion besteht jedoch auch nach Laserbehandlung ein Risiko der Netzhautablösung. Bei Vorliegen einer Netzhautablösung ist eine Operation (Skleraeindellung oder Vitrektomie) erforderlich.
Bei einem stumpfen Trauma wird der Augapfel in anteroposteriorer Richtung komprimiert, was zu einer Ausdehnung des Äquators in koronaler Richtung führt (Verkürzung des anteroposterioren Durchmessers und Vergrößerung des Äquatordurchmessers). Diese Verformung bewirkt einen starken Zug der Glaskörperbasis an der Ora serrata (dem äußersten Rand der Netzhaut mit sägezahnartiger Grenze) nach innen.
Bei jungen Menschen ist die Glaskörperverflüssigung (Liquefaktion) noch nicht fortgeschritten. Das Glaskörpergel bleibt homogen und die Adhäsion an der Netzhaut ist stark, sodass die Zugkraft nicht gleichmäßig über eine große Fläche verteilt wird, sondern sich an der Ora serrata konzentriert, wo die Adhäsion am stärksten ist. Dies führt zu einer vollständigen Netzhautdurchtrennung an der Ora serrata.
Ist der Riss klein, ist der Fluss subretinaler Flüssigkeit langsam und die Ablösung bleibt flach. Bei jungen Menschen mit geringer Glaskörperverflüssigung braucht die Flüssigkeit Zeit, um sich unter die Netzhaut auszubreiten, und die Progression ist langsam. Dies erklärt, warum die Diagnose oft erst lange nach dem Trauma gestellt wird.
Bei großen Rissen (Riesenriss) strömt Flüssigkeit schnell in den subretinalen Raum und führt zu einer raschen, ausgedehnten Netzhautablösung. Eine länger bestehende Netzhautablösung kann durch eine proliferative Vitreoretinopathie (PVR) kompliziert werden und wird therapieresistent.
Bei traumatischer Netzhautablösung können die äußeren Segmente der Photorezeptoren zusammen mit subretinaler Flüssigkeit über die Rissränder in die Vorderkammer gelangen. Diese äußeren Segmente verstopfen physikalisch das Trabekelwerk (die Abflussstruktur des Auges), behindern den Kammerwasserabfluss und erhöhen den Augeninnendruck. Dieses Krankheitsbild wird als Schwartz-Syndrom bezeichnet. Der Augeninnendruck bessert sich nach Behandlung des Netzhautrisses.
Das Trauma beschränkt sich nicht nur auf einen Riss der Ora serrata, sondern geht häufig mit folgenden Begleitverletzungen einher, die die Prognose beeinflussen.
Bei frühzeitiger Erkennung und Behandlung mit Wiederanlegung der Netzhaut ist die Prognose gut. Kann die Makula vor der Ablösung behandelt werden, ist eine gute postoperative Seherholung zu erwarten. Bei verzögerter Diagnose und Entwicklung einer PVR sinkt die Operationserfolgsrate und die Sehprognose ist schlecht.
