Die traumatische Netzhautablösung (traumatic retinal detachment) ist eine rhegmatogene Netzhautablösung, die als Folge eines Augentraumas auftritt. Bei offenen und geschlossenen (stumpfen) Augentraumata unterscheiden sich Entstehungsmechanismus und Pathologie der Netzhautablösung, und die Behandlungsstrategie variiert erheblich. Darüber hinaus sind offene Augentraumata oft mit stumpfen Komponenten vermischt, sodass eine gründliche Fundusuntersuchung und Bildgebung zur Erfassung der Pathologie erforderlich sind.
Traumatische Netzhautrisse werden nach ihrer Lokalisation in drei Typen eingeteilt:
Die traumatische Netzhautablösung tritt häufiger bei jungen Männern auf. Die Hauptursachen sind Sportverletzungen (Boxen, Ballsportarten usw.), Arbeitsunfälle und Verkehrsunfälle. Bei Sportarten wie Boxen, bei denen wiederholte starke Augenprellungen auftreten, kann es zu einer traumatischen Netzhautablösung mit Ora-serrata-Riss oder Riesenriss kommen. Bei Kindern ist das Trauma die häufigste Ursache für einseitige Erblindung, daher ist die Früherkennung der traumatischen Netzhautablösung besonders wichtig 1).
Die nichttraumatische rhegmatogene Netzhautablösung entsteht hauptsächlich durch Zug, der zu einem peripheren Riss infolge von Glaskörperverflüssigung und hinterer Glaskörperabhebung führt, und tritt häufiger bei Menschen mittleren und höheren Alters auf. Bei der traumatischen Netzhautablösung unterscheiden sich Mechanismus, Rissform und bevorzugtes Alter: Durch stumpfen Aufprall verformt sich der Augapfel und es entsteht ein großer Riss an der Glaskörperbasis, oder bei offenen Verletzungen zieht eingeklemmtes Glaskörpergel direkt an der gegenüberliegenden Netzhaut. Auch bei jungen Menschen kann es trotz geringer Glaskörperverflüssigung zu einer flachen Netzhautablösung kommen, die leicht übersehen wird und zu einer verzögerten Diagnose führt.
Befunde bei offener Augenverletzung
Inkarzerierter Glaskörper in der korneoskleralen Wunde: Der Glaskörper ist in der Wunde eingeklemmt und wird zum Ausgangspunkt von Zugkräften.
Glaskörperblutung: Die mit der Wunde verbundene Blutung erschwert oft die Funduseinsicht.
Direkter Netzhautriss: Die äußere Kraft verursacht direkt einen Riss in der Netzhaut.
Netzhautriss auf der Gegenseite: Sekundärer Zug durch das inkarzerierte Gel kann auf der Gegenseite einen Riss bilden.
Befunde bei nicht-offenen Augenverletzungen
Ora-serrata-Dialyse / peripherer Riss: Durch stumpfen Aufprall verursachter Zug an der Glaskörperbasis führt zu einem relativ großen peripheren Riss.
Unregelmäßiger Netzhautriss im Bereich der Netzhautnekrose: Im Bereich der Netzhautkontusionsnekrose bildet sich ein unregelmäßiger Riss.
Flache Netzhautablösung: Bei jungen Menschen ist der Glaskörper wenig verflüssigt, daher zeigt sich oft eine flache Ablösung.
Netzhautdurchsichtigkeit (bei guter Transparenz): Bei klaren Medien ist eine detaillierte Beobachtung mit dem indirekten Ophthalmoskop möglich.
Bei offenen Augenverletzungen tritt die Ablösung oft sofort oder innerhalb weniger Tage auf. Bei nicht-offenen (stumpfen) Verletzungen ist der Typ der Ora-serrata-Dialyse häufig, und die flache Ablösung schreitet langsam voran, sodass die Diagnose Wochen bis Monate nach der Verletzung gestellt werden kann. Bei jungen Menschen mit stumpfem Augentrauma und geringen subjektiven Symptomen ist eine fortlaufende augenärztliche Nachsorge erforderlich 2).
Bei Kindern ist die Adhäsion zwischen Glaskörper und Netzhaut stärker, sodass Zugkräfte durch stumpfe Gewalteinwirkung leichter auf die gesamte Netzhaut übertragen werden. Zudem kann eine angemessene augenärztliche Untersuchung nach einem Trauma verzögert erfolgen, was ein zusätzliches Risiko darstellt.
Mehrere Untersuchungen werden kombiniert, um die Art und Lage des Risses sowie das Ausmaß der Netzhautablösung genau zu bestimmen.
| Untersuchung | Hauptanwendung | Hinweise |
|---|---|---|
| Indirekte Ophthalmoskopie + Skleraeindellung | Beobachtung von peripheren Foramina und Ora-serrata-Dialysen | Unverzichtbar für die vollständige periphere Netzhautuntersuchung |
| Ziliarkörperlinse (Goniolinse) | Bestätigung von Ora-serrata-Dialysen | Ermöglicht Beobachtung bis zur äußersten Peripherie |
| Ultraschall B-Mode | Erkennung einer Netzhautablösung bei Glaskörperblutung | Besonders nützlich bei nicht einsehbarem Augenhintergrund |
| OCT (makulär) | Bestätigung von Makulaablösung und subretinaler Flüssigkeit | Nützlich bei klaren Medien |
| CT (orbital) | Beurteilung von Bulbusruptur und intraokularen Fremdkörpern | Erstlinien-Bildgebung bei offenen Verletzungen |
Führen Sie eine B-Bild-Sonographie durch. Die Netzhautablösung wird als charakteristisches hyperechogenes bandförmiges Echo erkannt. Bei Verdacht auf offene Verletzung mit Bulbusruptur oder intraokularem Fremdkörper wird zusätzlich ein CT durchgeführt. Sobald der Fundus einsehbar ist, führen Sie eine genaue Fundusuntersuchung mit dem indirekten Ophthalmoskop durch, um die Art und Lage des Risses zu bestätigen.
Die Behandlungsstrategie unterscheidet sich erheblich zwischen offenen und geschlossenen Verletzungen.
Behandlung der offenen Augenverletzung
Erste Wahl: Vitrektomie
Die Lösung des Zugs des inkarzerierten Glaskörpergels hat höchste Priorität. Eine relativ dringliche Operation ist wünschenswert.
Operationsinhalt: Behandlung von inkarzeriertem und nekrotischem Gewebe → Netzhautwiederanlage → Intraokulare Tamponade (SF6-Gas, C3F8-Gas oder Silikonöl)
PVR-Prophylaxe: Bei fortgeschrittener proliferativer Vitreoretinopathie Membranbehandlung und Silikonöltamponade hinzufügen.
Behandlung der geschlossenen Augenverletzung
Erste Wahl: Sklerale Buckelchirurgie (zirkuläre Cerclage)
Diese Option wird gewählt, wenn die Durchsichtigkeit gut ist und es sich nicht um einen schweren Riesenriss handelt.
Operationsverfahren: Kryokoagulation um den Riss → Aufnähen eines Silikonschwamms/-bands auf die Sklera, um den Rissbereich nach innen zu drücken.
Riesenriss-Fälle: Bei schwerer Riesenriss-Amotio wird eine Vitrektomie + Gastamponade oder Silikonöl gewählt.
Bei traumatischer Netzhautablösung infolge eines nicht offenen Augenverletzung ist die Wiederanlagerungsrate nach Sklera-Buckel-Operation relativ hoch und die Sehprognose oft gut. Bei offenen Augenverletzungen besteht dagegen auch nach Vitrektomie ein Risiko der PVR-Progression, und viele Fälle haben eine schlechte Sehprognose. Wenn die Makula über einen längeren Zeitraum abgelöst war, kann die Erholung der Sehfunktion trotz anatomischer Wiederanlagerung unzureichend sein 3). Begleitverletzungen wie Linsenschädigung und traumatisches Glaukom beeinflussen ebenfalls die endgültige Sehschärfe.
Der Entstehungsmechanismus der traumatischen Netzhautablösung variiert je nach Art der Verletzung.
Mechanismus stumpfer (nicht offener) Traumata
Zug durch Augapfelverformung:
Stumpfer Aufprall → Verkürzung des anteroposterioren Durchmessers und Vergrößerung des äquatorialen Durchmessers (Augapfelverformung) → Konzentration der Zugkräfte auf die Glaskörperbasis → Bildung peripherer Netzhautrisse → Eindringen von Flüssigkeit unter die Netzhaut
Besonderheiten bei jungen Menschen:
Aufgrund der festen Adhäsion zwischen Glaskörper und Netzhaut wirkt die Zugkraft direkt auf die gesamte Netzhaut. Dies führt leicht zur Bildung großer peripherer Risse (Ora-serrata-Dialyse, Riesenriss).
Mechanismus offener Traumata
Direkter Zug durch inkarzeriertes Glaskörpergel:
Inkarzeration des Glaskörpergels in der korneoskleralen Wunde → bei Augenbewegungen zieht das inkarzerierte Gel direkt an der Netzhaut → Bildung von Rissen auf der gegenüberliegenden oder peripheren Netzhaut → Fortschreiten der Netzhautablösung
Direkte Netzhautruptur:
Die äußere Kraft erreicht direkt die Netzhaut und erzeugt einen Spalt. Von dieser Stelle aus schreitet die Netzhautablösung fort.
Durch das Trauma zerstörte retinale Pigmentepithelzellen, Gliazellen und Makrophagen proliferieren und bilden eine kontraktile fibrozelluläre Membran auf der Vorder- und Rückseite der Netzhaut. Die Kontraktion dieser Membran zieht die Netzhaut zusammen und führt zu einer komplexen (traktiven) Netzhautablösung. Bei offenen Augenverletzungen ist der Einstrom von Blut und Entzündungszellen in die Glaskörperhöhle hoch, was das Risiko einer PVR-Progression besonders erhöht. Da PVR die Hauptursache für eine erneute Ablösung nach einer Operation ist, ist die Kontrolle des intraokularen Milieus nach einem Trauma wichtig.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Mitry D, Charteris DG, Fleck BW, et al. The epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment: geographical variation and clinical associations. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):678-684.
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