外伤性视网膜脱离

本病要点

• 外伤性视网膜脱离大致分为开放性眼外伤和非开放性（钝性）眼外伤两种类型，其发生机制、病理及治疗方针差异很大。
• 在非开放性外伤（钝性眼外伤）中，当眼底透见良好时，选择巩膜扣带（环扎）手术。
• 在开放性眼外伤中，为解除嵌顿玻璃体凝胶的牵引，需相对紧急地进行玻璃体手术。
• 外伤性视网膜裂孔包括后极部裂孔、锯齿缘离断和睫状上皮裂孔三种类型。锯齿缘离断常见于拳击等眼部钝击较多的运动。
• 在年轻患者中，玻璃体液化较少，表现为扁平视网膜脱离，进展缓慢，可能发现较晚。
• 在开放性外伤病例中，增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）进展风险高，影响视功能预后。
• 当因玻璃体出血等无法看清眼底时，使用B型超声检查确认有无视网膜脱离。

1. 什么是外伤性视网膜脱离？

外伤性视网膜脱离（traumatic retinal detachment）是由眼外伤引起的孔源性视网膜脱离。开放性眼外伤与非开放性（钝性）眼外伤在视网膜脱离的发生机制和病理上不同，治疗方针也有很大差异。此外，开放性眼外伤常合并大量钝性成分，需要仔细的眼底检查和影像诊断来把握病理状态。

外伤性视网膜裂孔的类型

外伤性视网膜裂孔根据形成部位分为以下三种类型：

• 后极部裂孔：发生在血管弓附近的裂孔。
• 锯齿缘离断（dialysis）：沿锯齿缘呈弧形发生的裂孔。多见于年轻人，在拳击等反复眼部钝击的运动中容易发生。
• 睫状体上皮裂孔：发生在睫状体上皮的裂孔。

流行病学

外伤性视网膜脱离多见于年轻人和男性。主要发生背景为运动损伤（拳击、球类等）、工伤事故和交通事故。在拳击等反复遭受强烈眼部钝挫伤的运动中，可能发生伴有锯齿缘断裂或巨大裂孔的外伤性视网膜脱离。在儿童中，外伤是单眼失明的首要原因，因此外伤性视网膜脱离的早期诊断尤为重要¹⁾。

Q 外伤性视网膜脱离与普通（非外伤性）视网膜脱离有何不同？

A

非外伤性孔源性视网膜脱离主要由玻璃体液化、玻璃体后脱离引起的牵拉导致周边裂孔，多见于中老年人。外伤性视网膜脱离中，钝性冲击导致眼球变形，在玻璃体基底部形成大裂孔，或开放性损伤中嵌顿的玻璃体凝胶直接牵拉对侧视网膜，其机制、裂孔形态和好发年龄均不同。年轻人即使玻璃体液化较少，也可能发生扁平视网膜脱离，且容易延误发现。

2. 主要症状与临床所见

Amaris5. Auge – riesige Netzhautablösung durch Einlagerung von Flüssigkeit – Seröse amotio retinae. Wikimedia Commons. 2016. License: CC BY-SA 3.0. URL: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Auge_-_riesige_Netzhautabl%C3%B6sung_durch_Einlagerung_von_Fl%C3%BCssigkeit_-_Ser%C3%B6se_amotio_retinae.jpg

超广角眼底相机拍摄的眼底照片，显示上方球形隆起的视网膜脱离（NH Ablatio）。对应本文“2. 主要症状与临床所见”部分讨论的隆起球形视网膜脱离。

自觉症状

• 视野缺损：出现与视网膜脱离进展部位相对应的视野缺损。下方视网膜脱离时，上方视野缺损。
• 视力下降：黄斑部脱离时导致明显视力下降。
• 飞蚊症和闪光感：因玻璃体牵拉或玻璃体出血而出现。
• 缓慢进展（年轻人）：由于玻璃体液化较少，脱离容易保持扁平，进展缓慢，自觉症状可能不明显。需注意延误发现。

临床所见（开放性 vs 非开放性）

开放性眼外伤的所见

角巩膜裂伤处的嵌顿玻璃体：玻璃体嵌顿于伤口，成为牵引的起点。

玻璃体积血：裂伤伴随的出血常导致眼底窥视困难。

直接性视网膜裂孔：外力直接导致视网膜产生裂孔。

对侧视网膜裂孔：嵌顿的玻璃体凝胶产生的继发性牵引可能在对侧形成裂孔。

非开放性眼外伤的所见

锯齿缘离断/周边部裂孔：钝性冲击导致玻璃体基底部牵引，产生较大的周边部裂孔。

视网膜坏死区的不规则裂孔：视网膜挫伤坏死区形成不规则裂孔。

扁平视网膜脱离：年轻患者因玻璃体液化较少，常表现为扁平脱离。

视网膜透见（透明性良好病例）：介质透明时，可用间接检眼镜进行详细观察。

Q 受伤后多久会发生视网膜脱离？

A

开放性眼外伤常在受伤当时或数日内发生视网膜脱离。非开放性（钝性）外伤以锯齿缘离断型多见，扁平视网膜脱离缓慢进展，因此有时在受伤后数周至数月才被诊断。自觉症状少的年轻钝性眼外伤患者，受伤后需要持续的眼科随访观察²⁾。

3. 原因与风险因素

非开放性（钝性）眼外伤

• 运动外伤：拳击（反复受到打击）、棒球/网球/足球中的球撞击等。
• 暴力、跌倒、坠落：面部或眼部的直接冲击。
• 交通事故：安全气囊展开或面部撞击。

开放性眼外伤

• 穿通性损伤：刀、针或异物造成的穿孔损伤。
• 眼内异物：工业作业中铁片或玻璃碎片进入眼内。
• 爆炸伤：爆炸物引起的多发性眼外伤。

儿童特有的风险

儿童玻璃体与视网膜粘连紧密，钝性冲击产生的牵引力容易直接传递到整个视网膜。此外，外伤后未能及时进行适当的眼科检查也是风险因素。

预防与日常护理

• 运动时请使用聚碳酸酯防护眼镜或面罩。尤其在球类运动和格斗运动中，眼部保护非常重要。
• 工业作业（如打磨、切割）时务必佩戴防护眼镜。
• 眼部受到强烈撞击后，即使没有自觉症状也应尽快就医。特别要注意飞蚊症、闪光感或视野缺损的出现。

4. 诊断与检查方法

结合多种检查，准确了解裂孔的类型、位置以及视网膜脱离的范围。

检查	主要用途	注意事项
间接检眼镜 + 巩膜压迫	观察周边裂孔和锯齿缘断裂	全周周边视网膜检查所必需
睫状体镜（前房角镜）	确认锯齿缘断裂	可观察到最周边部
超声B模式	玻璃体出血病例中检测视网膜脱离	眼底无法窥见时尤其有用
OCT（黄斑部）	确认黄斑脱离和视网膜下液	屈光介质透明时有用
CT（眼眶）	评估眼球破裂和眼内异物	开放性眼外伤的首选影像学检查

鉴别诊断

• 非外伤性孔源性视网膜脱离：根据外伤史、裂孔形态和患者年龄进行鉴别。
• 渗出性视网膜脱离：未发现裂孔。需排除肿瘤、炎症和血管病变。
• 牵拉性视网膜脱离：由增殖膜牵拉引起。外伤后PVR进展时可能合并发生。

Q 玻璃体出血导致眼底无法观察时如何处理？

A

进行B型超声检查。视网膜脱离表现为特征性的高回声带状回声。怀疑开放性眼球破裂或眼内异物时，同时进行CT检查。一旦眼底可透见，立即使用间接检眼镜进行精密眼底检查，确认裂孔的类型和位置。

5. 标准治疗方法

开放性外伤和非开放性外伤的治疗方案有很大不同。

开放性眼外伤的治疗

首选：玻璃体手术

解除嵌顿玻璃体凝胶的牵拉是首要任务。建议进行相对紧急的手术。

手术内容： 处理嵌顿组织和坏死组织 → 视网膜复位 → 眼内填充（SF6气体、C3F8气体或硅油）

PVR对策： 如果增殖性玻璃体视网膜病变进展，则增加膜剥离和硅油填充。

非开放性眼外伤的治疗

首选：巩膜扣带（环扎）手术

当屈光介质透明且巨大裂孔不严重时选择此方法。

手术内容：裂孔周围冷冻凝固 → 通过巩膜缝置硅胶海绵/环扎带将裂孔区域向内压陷。

巨大裂孔病例：对于严重的巨大裂孔性视网膜脱离，选择玻璃体手术 + 气体填充或硅油填充。

特殊病例的处理

• 合并PVR（增生性玻璃体视网膜病变）的病例：需要切除和剥离收缩膜（膜剥离）+ 硅油填充。视网膜稳定后考虑取出硅油。
• 巨大裂孔性视网膜脱离：玻璃体手术 + 全氟化碳液体（PFCL）展开视网膜 → 用气体（SF6或C3F8）或硅油填充。
• 儿童病例：术后屈光管理和遮盖训练等弱视治疗必不可少。需要考虑对视觉发育的影响进行长期管理。

治疗注意事项

• 在开放性眼外伤病例中，PVR容易进展，即使初次手术视网膜复位，仍有再脱离的风险。术后需要定期进行眼底检查。
• 晶状体损伤、视网膜挫伤坏死、外伤性青光眼等伴随障碍会影响视功能预后，因此对这些情况的处理和患者说明也很重要。
• 儿童外伤性视网膜脱离术后，弱视会成为问题。需要眼科医生和视能训练师进行长期的视功能管理。

Q 术后视力能恢复到什么程度？

A

在闭合性眼外伤引起的外伤性视网膜脱离中，巩膜扣带术后的复位率相对较高，视力预后通常良好。另一方面，在开放性眼外伤中，即使玻璃体手术后仍有PVR进展的风险，不少病例视力预后不良。此外，如果黄斑部长期脱离，即使解剖复位，视功能恢复也可能不充分³⁾。晶状体损伤、外伤性青光眼等伴随障碍也会影响最终视力。

6. 病理生理学·详细发病机制

外伤性视网膜脱离的发病机制因外伤类型而异。

钝性（非开放性）外伤的机制

眼球变形引起的牵拉：

钝性冲击 → 眼球前后径缩短、赤道径扩大（眼球变形）→ 牵拉力集中于基底部玻璃体 → 周边部视网膜裂孔形成 → 液体进入视网膜下

年轻患者的特殊性：

由于玻璃体与视网膜的粘连牢固，牵拉力直接作用于整个视网膜。结果容易形成大的周边部裂孔（锯齿缘离断、巨大裂孔）。

开放性外伤的机制

嵌顿玻璃体凝胶的直接牵拉：

玻璃体凝胶嵌顿于角巩膜裂伤处 → 眼球运动时，嵌顿的凝胶直接牵拉视网膜 → 对侧或周边部视网膜形成裂孔 → 视网膜脱离进展

直接视网膜裂伤：

外力直接作用于视网膜形成裂隙。视网膜脱离从该部位进展。

进展为增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）

外伤导致视网膜色素上皮细胞、胶质细胞和巨噬细胞被破坏并增殖，在视网膜表面和背面形成收缩性纤维细胞膜。该膜的收缩牵拉视网膜，导致复杂的牵拉性视网膜脱离。开放性眼外伤病例中，血液和炎症细胞大量进入玻璃体腔，PVR进展风险尤其高。PVR是术后再脱离的主要原因，因此外伤后眼内环境的管理很重要。

7. 参考文献

1. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmology clinics of North America. 2002;15(2):163-5, vi. doi:10.1016/s0896-1549(02)00007-x. PMID:12229231.

2. Mitry D, Charteris DG, Fleck BW, Campbell H, Singh J.. The epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment: geographical variation and clinical associations. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):678-684. doi:10.1136/bjo.2009.157727. PMID:19515646.

3. Soni NG, Bauza AM, Son JH, Langer PD, Zarbin MA, Bhagat N.. Open globe ocular trauma: functional outcome of eyes with no light perception at initial presentation. Retina. 2013;33(2):380-386. doi:10.1097/iae.0b013e318263cefb. PMID:23026847.