Травматическая отслойка сетчатки (traumatic retinal detachment) — это регматогенная отслойка сетчатки, возникающая вследствие травмы глаза. Механизмы и патология отслойки сетчатки различаются при открытой и закрытой (тупой) травме глаза, и тактика лечения существенно меняется. Кроме того, открытые травмы глаза часто сочетаются с тупыми компонентами, что требует тщательного осмотра глазного дна и визуализационной диагностики для понимания патологии.
Травматические разрывы сетчатки классифицируются по локализации на три типа:
Травматическая отслойка сетчатки чаще встречается у молодых мужчин. Основные причины: спортивные травмы (бокс, игры с мячом и т.д.), производственные травмы и дорожно-транспортные происшествия. В таких видах спорта, как бокс, где повторяются сильные ушибы глаза, может возникнуть травматическая отслойка сетчатки с разрывом зубчатой линии или гигантским разрывом. У детей травма является основной причиной односторонней слепоты, поэтому ранняя диагностика травматической отслойки сетчатки особенно важна 1).
Нетравматическая регматогенная отслойка сетчатки в основном возникает из-за тракции, приводящей к периферическому разрыву вследствие разжижения стекловидного тела и задней отслойки стекловидного тела, и чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста. При травматической отслойке сетчатки механизм, форма разрыва и возрастная предрасположенность различаются: тупая травма деформирует глазное яблоко, образуя большой разрыв у основания стекловидного тела, или при открытых травмах ущемленный гель стекловидного тела напрямую тянет противоположную сетчатку. У молодых людей, даже при небольшом разжижении стекловидного тела, может возникнуть плоская отслойка сетчатки, которая легко пропускается, что приводит к поздней диагностике.
Признаки открытой травмы глаза
Ущемление стекловидного тела в корнеосклеральной ране: стекловидное тело ущемляется в ране и становится точкой тракции.
Кровоизлияние в стекловидное тело: кровотечение, связанное с раной, часто затрудняет осмотр глазного дна.
Прямой разрыв сетчатки: внешняя сила непосредственно вызывает разрыв сетчатки.
Разрыв сетчатки на противоположной стороне: вторичная тракция ущемленным гелем может привести к образованию разрыва на противоположной стороне.
Признаки непроникающей травмы глаза
Отрыв зубчатой линии / периферический разрыв: тракция основания стекловидного тела при тупом ударе приводит к относительно большому периферическому разрыву.
Разрыв сетчатки неправильной формы в зоне некроза сетчатки: в зоне контузионного некроза сетчатки образуется разрыв неправильной формы.
Плоская отслойка сетчатки: у молодых людей стекловидное тело мало разжижено, поэтому часто наблюдается плоская отслойка.
Прозрачность сетчатки (при хорошей прозрачности сред): при прозрачных средах возможно детальное наблюдение с помощью непрямой офтальмоскопии.
При проникающих травмах глаза отслойка часто возникает сразу или в течение нескольких дней. При непроникающих (тупых) травмах чаще встречается тип отрыва зубчатой линии, и плоская отслойка прогрессирует медленно, поэтому диагноз может быть поставлен через несколько недель или месяцев после травмы. У молодых людей с тупой травмой глаза и скудными субъективными симптомами необходимо постоянное офтальмологическое наблюдение после травмы 2).
У детей адгезия между стекловидным телом и сетчаткой более прочная, поэтому тяговые усилия при тупой травме легче передаются на всю сетчатку. Кроме того, своевременное обращение к офтальмологу после травмы может быть отсрочено, что также является фактором риска.
Несколько исследований комбинируются для точного определения типа и локализации разрыва, а также степени отслойки сетчатки.
| Исследование | Основное применение | Примечания |
|---|---|---|
| Непрямая офтальмоскопия + склеральное вдавление | Наблюдение периферических разрывов и отрывов от зубчатой линии | Обязательно для осмотра всей периферии сетчатки |
| Линза цилиарного тела (гониолинза) | Подтверждение отрывов от зубчатой линии | Позволяет осмотреть самую периферию |
| УЗИ В-режим | Выявление отслойки сетчатки при гемофтальме | Особенно полезно при невозможности осмотра глазного дна |
| ОКТ (макулярная) | Подтверждение макулярной отслойки и субретинальной жидкости | Полезно при прозрачных средах |
| КТ (орбиты) | Оценка разрыва глазного яблока и внутриглазных инородных тел | Метод визуализации первой линии при открытой травме |
Проведите ультразвуковое исследование в В-режиме. Отслойка сетчатки определяется как характерное гиперэхогенное лентовидное эхо. При подозрении на открытую травму с разрывом глазного яблока или внутриглазным инородным телом также выполняется КТ. Как только глазное дно становится видимым, проведите тщательный осмотр глазного дна с помощью непрямого офтальмоскопа для подтверждения типа и локализации разрыва.
Стратегия лечения существенно различается при открытых и закрытых травмах.
Лечение открытой травмы глаза
Первый выбор: витрэктомия
Приоритетом является устранение тракции ущемленного стекловидного тела. Желательно проведение относительно срочной операции.
Содержание операции: Обработка ущемленных и некротизированных тканей → Репозиция сетчатки → Интраокулярная тампонада (газ SF6, C3F8 или силиконовое масло)
Профилактика ПВР: При прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии добавить обработку мембран и тампонаду силиконовым маслом.
Лечение закрытой травмы глаза
Первый выбор: склеральное пломбирование (циркулярное вдавление)
Этот метод выбирается при хорошей прозрачности сред и отсутствии тяжелого гигантского разрыва.
Хирургическая процедура: Криокоагуляция вокруг разрыва → Подшивание силиконовой губки/ленты к склере для вдавливания области разрыва внутрь.
Случаи гигантского разрыва: При тяжелой отслойке сетчатки с гигантским разрывом выбирают витрэктомию + газовую тампонаду или силиконовое масло.
При травматической отслойке сетчатки, связанной с непроникающей травмой глаза, частота прилегания после склерального пломбирования относительно высока, и зрительный прогноз часто благоприятный. С другой стороны, при проникающих травмах глаза существует риск прогрессирования ПВР даже после витрэктомии, и многие случаи имеют плохой зрительный прогноз. Кроме того, если макула была отслоена в течение длительного времени, восстановление зрительных функций может быть недостаточным даже после анатомического прилегания 3). Сопутствующие повреждения, такие как травма хрусталика и травматическая глаукома, также влияют на окончательное зрение.
Механизм развития травматической отслойки сетчатки различается в зависимости от типа травмы.
Механизм тупой (непроникающей) травмы
Тракция вследствие деформации глазного яблока:
Тупой удар → укорочение переднезаднего диаметра и увеличение экваториального диаметра (деформация глазного яблока) → концентрация тракционных сил на базальной части стекловидного тела → образование периферических разрывов сетчатки → проникновение жидкости под сетчатку
Особенности у молодых людей:
Из-за прочного сращения стекловидного тела и сетчатки тракционное усилие напрямую воздействует на всю сетчатку. В результате легко образуются большие периферические разрывы (отрыв зубчатой линии, гигантский разрыв).
Механизм открытой травмы
Прямая тракция ущемленным гелем стекловидного тела:
Ущемление геля стекловидного тела в корнеосклеральной ране → при движениях глаза ущемленный гель напрямую тянет сетчатку → образование разрывов на противоположной или периферической сетчатке → прогрессирование отслойки сетчатки
Прямой разрыв сетчатки:
Внешняя сила напрямую воздействует на сетчатку, образуя щель. Отслойка сетчатки прогрессирует из этого места.
Разрушенные травмой клетки пигментного эпителия сетчатки, глиальные клетки и макрофаги пролиферируют и образуют сократительную фиброзно-клеточную мембрану на передней и задней поверхностях сетчатки. Сокращение этой мембраны стягивает сетчатку, приводя к сложной (тракционной) отслойке сетчатки. При открытых травмах глаза приток крови и воспалительных клеток в полость стекловидного тела велик, что особенно повышает риск прогрессирования ПВР. Поскольку ПВР является основной причиной рецидива отслойки после операции, важно контролировать внутриглазную среду после травмы.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Mitry D, Charteris DG, Fleck BW, et al. The epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment: geographical variation and clinical associations. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):678-684.
Soni NG, Bauza AM, Son JH, et al. Open globe ocular trauma: functional outcome of eyes with no light perception at initial presentation. Retina. 2013;33(2):380-386.
