Гигантский разрыв сетчатки с отслойкой

Ключевые моменты с первого взгляда

Отслойка сетчатки с гигантским разрывом (GRT) — это регматогенная отслойка сетчатки с полнослойным разрывом сетчатки на 90 градусов и более, составляющая около 1,5% всех регматогенных отслоек. ¹⁾
60–80% случаев являются идиопатическими; травма и наследственные заболевания соединительной ткани (синдром Стиклера, синдром Марфана) являются важными фоновыми состояниями.
Из-за переворота ретинального лоскута пролиферативная витреоретинопатия (PVR) возникает быстро и часто.
Стандартное лечение — витрэктомия (PPV) с разворачиванием и стабилизацией сетчатки с помощью перфторуглеродной жидкости (PFCL), послеоперационная анатомическая репозиция достигает 80–90%. ¹⁾
Частота развития RD на парном глазу достигает 30–35%, а профилактическая лазерная или криотерапия может снизить риск RD до 86%. ³⁾
GRT у детей отличается от взрослых: выше доля травматических случаев, а из-за отсутствия задней отслойки стекловидного тела его отделение затруднено.

1. Что такое отслойка сетчатки при гигантском разрыве?

Отслойка сетчатки при гигантском разрыве (Giant Retinal Tear; GRT) — это регматогенная отслойка сетчатки (RRD) с полнослойным разрывом сетчатки, распространяющимся на 90 градусов (3 часовых деления) и более. Разрыв обычно возникает у заднего края основания стекловидного тела позади зубчатой линии. Когда разрыв превышает два квадранта (180 градусов), задний лоскут сетчатки склонен переворачиваться и складываться над диском зрительного нерва или макулой.

GRT составляет около 1,5% всех регматогенных отслоек сетчатки ¹⁾, с преобладанием мужчин (72%). ¹⁾ Связанные заболевания включают синдром Марфана и синдром Стиклера ¹⁾, а также часто встречается при высокой миопии с решетчатой дистрофией.

По этиологии 60–80% случаев идиопатические, 16,1% — травматические. ⁴⁾ Двустороннее поражение возникает до 20% случаев, частота RD на парном глазу достигает 30–35%. ³⁾

Экваториальный тип

Самый распространенный тип GRT: разрыв расположен на экваторе.

Подвижность заднего лоскута: умеренная. Разворачивание относительно легко.

Тип с распространением кзади от экватора

Переворот лоскута част: край разрыва распространяется к заднему полюсу.

Риск складывания: част переворот над макулой или диском зрительного нерва.

Тип pars plana

Самый редкий тип: разрыв расположен вблизи pars plana.

Передний доступ: Хирургическая техника может быть особой в некоторых случаях.

Q В чем разница между GRT и GRD (гигантский ретинальный диализ)?

GRT (Giant Retinal Tear) — это разрыв сетчатки на всю толщину, возникающий у заднего края базального стекловидного тела, вызванный тракцией стекловидного тела. GRD (Giant Retinal Dialysis) — это состояние, при котором сетчатка отслаивается по самой зубчатой линии, часто травматическое, и отличается наличием стекловидного тела, прикрепленного к заднему краю разрыва. Подходы к лечению частично различаются, поэтому различие важно.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Изображение гигантского разрыва сетчатки

Yo-Chen Chang; Li-Yi Chiu; Tzu-En Kao; Wen-Hsin Cheng; Ting-An Chen; Wen-Chuan Wu. Management of Giant Retinal Tear with microincision vitrectomy and metallic retinal tacks fixation-a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Oct 22; 18:272. Figure 1. PMCID: PMC6198422. License: CC BY.

a. При офтальмоскопии выявлен гигантский разрыв на 120 градусов с большим инвертированным лоскутом правого глаза 53-летнего мужчины. b, c и d. В период наблюдения рецидивов отслойки сетчатки не отмечено, сетчатка хорошо фиксирована ретинальными гвоздями и лазерным рубцом.

Субъективные симптомы

GRT часто имеют быстрое течение.

Быстрое снижение зрения: При отслойке макулы может достигать счета движений руки (CF) до светоощущения (LP).
Мушки перед глазами: Возникают из-за рассеивания пигментных частиц в стекловидном теле.
Фотопсия: Ощущение вспышек из-за тракции сетчатки.
Дефект поля зрения: Выпадение поля зрения на стороне, противоположной разрыву.
Часто отсутствие предвестников: Из-за внезапного начала обращение за помощью часто задерживается.

Клинические признаки

Табачная пыль (признак Шафера): Присутствует во всех случаях. Рассеивание пигментных частиц в переднем стекловидном теле, сильное доказательство разрыва сетчатки.
Переворот заднего лоскута: при больших разрывах задний ретинальный лоскут перегибается через диск зрительного нерва или макулу, обнажая РПЭ (ретинальный пигментный эпителий).
Быстрое прогрессирование ПВР (пролиферативной витреоретинопатии): из-за высвобождения клеток РПЭ в стекловидную полость ПВР возникает раньше, чем при других регматогенных отслойках сетчатки.
Особенности ГРТ у детей: отсутствие задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), вязкий стекловидный гель, отличный от взрослых. ²⁾
ГРТ, связанный с жестоким обращением: сообщение о новорожденном в возрасте 4 недель с двумя ГРТ (1–5 ч и 7–11 ч). ⁴⁾

3. Причины и факторы риска

Возникновение ГРТ включает динамическую тракцию стекловидного тела и предрасполагающую хрупкость сетчатки и стекловидного тела.

ПВР (пролиферативная витреоретинопатия): наиболее важный послеоперационный фактор риска, встречается в 0,8–31,57% случаев. ¹⁾
Протяженность разрыва > 150 градусов: протяженность ГРТ более 150 градусов является фактором неблагоприятного прогноза. ¹⁾
Высокая миопия: предрасполагает к решетчатой дистрофии и ослабляет задний край базы стекловидного тела.
Молодой возраст (≤ 35 лет): высокий риск неудачи хирургического лечения. ¹⁾
Мужской пол: риск примерно в 1,3 раза выше, чем у женщин, 72% составляют мужчины. ¹⁾
Синдром Стиклера: наследственное заболевание с нарушением синтеза коллагена, высокий пожизненный риск двустороннего ГРТ и ОС. ³⁾
Травма (тупая травма): сдвиговые силы при тупой травме разрывают задний край базы стекловидного тела. ⁴⁾
Жестокое обращение с детьми: сообщение о множественных ГРТ в возрасте 4 недель. ⁴⁾

Лицам с диагностированными заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Стиклера или синдром Марфана, следует регулярно посещать офтальмолога.
При возникновении ГРТ на одном глазу рассмотрите возможность профилактической лазерной или криокоагуляции на парном глазу.
При внезапном снижении зрения, появлении обильных плавающих помутнений или фотопсий следует немедленно обратиться к офтальмологу.

Q Если ГРТ возникла на одном глазу, высока ли вероятность её развития на другом глазу?

Частота развития ОС на парном глазу достигает 30–35%. ³⁾ Однако мета-анализ показал, что профилактическая лазерная или криокоагуляция может снизить риск ОС до 86%. ³⁾ При синдроме Стиклера особенно рекомендуется профилактическая лазерная коагуляция на 360 градусов. Подробнее см. в разделе «Новейшие исследования и перспективы».

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика ГРТ основывается главным образом на осмотре глазного дна в сочетании с вспомогательными методами.

Биомикроскопия с щелевой лампой и непрямая офтальмоскопия : Подтверждение симптома «табачной пыли» (признак Шафера) и оценка протяжённости разрыва и отслойки сетчатки.
В-режим ультразвукового сканирования : Двойной линейный эхо-симптом (двойное изображение изогнутой сетчатки) характерен для ГРТ. Полезен при помутнении стекловидного тела, затрудняющем осмотр глазного дна.
Дифференциальный диагноз (различие между ГРТ и ГРО) : ГРТ — это задний разрыв вследствие тракции стекловидного тела, ГРО — травматический отрыв от зубчатой линии; подходы различаются.
Осмотр глазного дна парного глаза : Обязателен для выявления решётчатой дистрофии, периферических разрывов и предрасполагающих факторов.
У детей и младенцев : Активно выяснять наличие травмы или возможного физического насилия. ⁴⁾

Q Чем отличается ГРТ у детей от ГРТ у взрослых?

У детей доля травматических ГРТ выше, чем у взрослых (до 32%), а отсутствие задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) затрудняет разделение стекловидного тела и сетчатки. ²⁾ Присутствует вязкий гель стекловидного тела, что делает витрэктомию более сложной, чем у взрослых. У младенцев необходимо учитывать возможность травмы от внешнего воздействия, включая жестокое обращение. ⁴⁾

5. Стандартные методы лечения

Витрэктомия (PPV)

Парс-плана витрэктомия является терапией первой линии при GRT. ¹⁾ В 34 из 36 исследований была выбрана витрэктомия ¹⁾, и в настоящее время MIVS (микроинцизионная витрэктомия; 23G–27G) широко используется в качестве стандартной техники. ¹⁾

Основные интраоперационные моменты следующие:

Введение перфторуглеродной жидкости (PFCL) : тяжелая жидкость для прижатия перевернутого ретинального лоскута сзади, его разворачивания и стабилизации. Основополагающий этап хирургии GRT.
Интраокулярная фотокоагуляция : выполнение 8–10 рядов фотокоагуляции по краю разрыва сетчатки для герметизации сетчатки вокруг разрыва.
Замена PFCL на тампонаду : замена PFCL на силиконовое масло или газовую тампонаду для завершения операции (также используется техника прямой замены PFCL-масло).
Показания к ленсэктомии : в некоторых случаях требуется ленсэктомия для обеспечения переднего обзора или интраоперационных манипуляций.

Выбор тампонады

Силиконовое масло

Наиболее часто используемая тампонада : выбрана в 22 исследованиях. Длительный поддерживающий эффект на сетчатку. ¹⁾

Риски : внимание на развитие катаракты и вторичной глаукомы. Требуется последующая операция по удалению.

Газовая тампонада

Показания : используются SF6 (первичная операция), C3F8 (повторная операция). ¹⁾

Примечания : требуется строгое послеоперационное положение лицом вниз. У новорожденных сообщалось об использовании 15% C3F8. ⁴⁾

PFCL

Интраоперационное использование: Используется для разворачивания и стабилизации инвертированной сетчатки. После операции требуется замена.

Прямая замена PFCL-масло: Техника прямой замены PFCL на силиконовое масло с сохранением стабильности.

Результаты лечения

Ниже приведены основные показатели результатов лечения (на основе систематического обзора, объединившего данные 751 глаза). ¹⁾

Параметр	Значение
Показатель SSAS (успех первой операции)	65,51–100%
Показатель FAS (окончательное анатомическое прилегание)	До 100%
Улучшение зрения	Подтверждено в 29/36 исследованиях

Основные послеоперационные осложнения

Частота основных осложнений, которые могут возникнуть после операции, указана ниже. ¹⁾

Осложнение	Частота
Катаракта	3,9–28,3 %
Повышение ВГД	0,01–51,2 %
ПВР	0,8–31,57 %

Было показано, что 77 % случаев послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии возникают в течение одного месяца после операции ¹⁾, поэтому особенно важно раннее наблюдение.

ПВР (пролиферативная витреоретинопатия) является наиболее серьезным послеоперационным осложнением ГРТ и основной причиной рецидива отслойки. Чаще всего возникает в течение первого месяца после операции. ¹⁾
При тампонаде силиконовым маслом необходимо следить за развитием катаракты и глаукомы и планировать удаление в соответствующий срок.
У детей из-за отсутствия задней отслойки стекловидного тела его обработка затруднена, поэтому желательно, чтобы такие случаи вел опытный хирург. ²⁾
Необходимо строго соблюдать послеоперационное положение лицом вниз (при использовании газовой тампонады).

Q Как часто возникает рецидив отслойки после операции ГРТ?

Согласно сообщениям, рецидив отслойки, вызванный пролиферативной витреоретинопатией, возникает вплоть до 45 % случаев. 77 % случаев послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии возникают в течение одного месяца после операции. ¹⁾ Первичная анатомическая успешность (ПАУ) в большинстве исследований составляет 80–90 %, но поскольку пролиферативная витреоретинопатия является основным фактором неудачи, необходимо тщательное наблюдение в течение первого послеоперационного месяца.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

В развитии ГРТ центральную роль играет динамическая тракция стекловидного тела в области его основания (зона White Without Pressure; WWOP).

Остановка задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) : При прогрессировании задней отслойки стекловидного тела отслойка останавливается у заднего края основания стекловидного тела (задний край WWOP), что приводит к концентрации локальных тракционных сил.
Формирование разрыва у заднего края основания стекловидного тела : Локальная тракция проникает через всю толщину сетчатки, образуя обширный разрыв более 90 градусов.
Высвобождение клеток ПЭС : Разрыв обнажает ПЭС в полости стекловидного тела, и клетки высвобождаются. Это является пусковым механизмом пролиферативной витреоретинопатии.
Прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии : Высвобожденные клетки ПЭС и глиальные клетки пролиферируют и сокращаются, образуя пролиферативные мембраны на поверхности сетчатки. Это является основной причиной рецидива отслойки.
Механизм травматического ГРТ : Резкая деформация глаза при тупой травме (blunt trauma) создает сдвиговые силы, разрывающие сетчатку у заднего края основания стекловидного тела. ⁴⁾

Sherief ST и соавт. (2022) сообщили о случае множественных ГРТ (два участка: от 1 до 5 часов и от 7 до 11 часов) у новорожденного в возрасте 4 недель. Предполагается, что резкая механическая сдвиговая сила вследствие травмы (жестокого обращения) вызвала обширные разрывы тонкой сетчатки младенца. ⁴⁾

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Доказательства профилактического лечения парного глаза

Эффективность профилактической лазерной и криокоагуляции на парном глазу у пациентов с односторонним ГРТ была впервые количественно оценена в систематическом обзоре и мета-анализе.

Vasilakopoulou MP и соавт. (2025) показали, что профилактическое лечение парного глаза снижает риск развития отслойки сетчатки на 86% (ОШ 0,14; 95% ДИ 0,05–0,40). ³⁾ Только лазер дал ОШ 0,12, а комбинация лазера и криокоагуляции — ОШ 0,17; разница между двумя методами не была статистически значимой (p = 0,57).

У пациентов с синдромом Стиклера особенно рекомендуется профилактический лазер на 360 градусов. ³⁾ Однако в этом мета-анализе отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), и он основан только на наблюдательных исследованиях, что является важным ограничением. ³⁾

Результаты крупномасштабного обзора (scoping review)

Quiroz-Reyes и соавт. (2024) провели обзор 36 исследований с участием 751 глаза, сообщив о частоте использования витрэктомии 89%, SSAS 91,2% и FAS 96,7%. ¹⁾ Также была высказана возможность снижения послеоперационной эпиретинальной мембраны (ЭРМ) с помощью пилинга внутренней пограничной мембраны (ILM), однако отсутствие РКИ было отмечено как основное ограничение. ¹⁾

Также увеличивается количество сообщений о хирургических подходах к GRT у детей, и обсуждаются модификации витрэктомии для детских глаз, лишенных задней отслойки стекловидного тела. ²⁾ В будущем необходимы проспективные многоцентровые исследования и РКИ для создания доказательной базы.

8. Список литературы

Quiroz-Reyes MA, Babar ZU, Hussain R, et al. Management, risk factors and treatment outcomes of rhegmatogenous retinal detachment associated with giant retinal tears: scoping review. Int J Retina Vitreous. 2024;10:35.
Bhende PS, Kashyap H, Nadig RR. Surgical management of a case of giant retinal tear with closed funnel retinal detachment in a pediatric patient. Indian J Ophthalmol. 2024. doi:10.4103/IJO.IJO_1598_23.
Vasilakopoulou MP, Androudi S, Tsinopoulos I, et al. Prophylactic Laser and Cryotherapy in the Fellow Eye of Patients With Giant Retinal Tears: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2025;17(12):e99849.
Sherief ST, Dhoot AS, Schwartz S, et al. Multiple giant retinal tears due to inflicted injury in a neonate. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101453.