Descolamento de Retina Gigante

Pontos-chave em resumo

Resumo desta doença

• O descolamento de retina por rasgo gigante (GRT) é um descolamento regmatogênico com rasgo retiniano de espessura total ≥90 graus, representando cerca de 1,5% de todos os descolamentos regmatogênicos. ¹⁾
• 60-80% são idiopáticos, trauma e doenças hereditárias do tecido conjuntivo (síndrome de Stickler, síndrome de Marfan) são doenças de base importantes.
• Devido à inversão do flap retiniano, a vitreorretinopatia proliferativa (PVR) ocorre rapidamente e com frequência.
• O tratamento padrão é a vitrectomia (PPV) e o uso de líquido perfluorocarbono (PFCL) para expandir e estabilizar a retina, com taxa de reposição anatômica pós-operatória de 80-90%. ¹⁾
• A incidência de RD no olho contralateral chega a 30-35%, e o laser profilático ou crioterapia pode reduzir o risco de RD em até 86%. ³⁾
• O GRT em crianças difere dos adultos, com maior proporção traumática e dificuldade de separação vítrea devido à ausência de descolamento vítreo posterior.

1. O que é Descolamento de Retina por Rotura Gigante

O descolamento de retina por rotura gigante (Giant Retinal Tear; GRT) é um descolamento regmatogênico (RRD) com uma rotura de espessura total da retina maior que 90 graus (3 horas). A rotura geralmente ocorre na borda posterior da base vítrea atrás da ora serrata. Quando a rotura excede 2 quadrantes (180 graus), o retalho retiniano posterior tende a inverter-se e dobrar sobre o disco óptico ou mácula.

O GRT representa cerca de 1,5% de todos os RRD ¹⁾, com predominância masculina de 72%. ¹⁾ Doenças associadas incluem síndrome de Marfan e síndrome de Stickler ¹⁾, e ocorre frequentemente em olhos com alta miopia e degeneração lattice.

Quanto à etiologia, 60-80% são idiopáticos e 16,1% são traumáticos. ⁴⁾ O GRT bilateral ocorre em até 20%, e a incidência de RD no olho contralateral chega a 30-35%. ³⁾

Tipo Equatorial

Tipo mais comum de GRT: A rotura localiza-se no equador.

Mobilidade do retalho posterior: Moderada. Expansão relativamente fácil.

Tipo de Extensão Posterior Equatorial

Propenso a inversão do retalho: A borda da rotura estende-se em direção ao polo posterior.

Risco de dobra: Inversão sobre a mácula ou disco óptico é comum.

Tipo Pars Plana

Tipo mais raro: A rotura localiza-se perto da pars plana.

Abordagem anterior: A técnica cirúrgica pode ser especial em alguns casos.

Q Qual a diferença entre GRT e GRD (diálise retiniana gigante)?

A

GRT (Rasgo Retiniano Gigante) é um rasgo de espessura total que ocorre na borda posterior da base vítrea, causado por tração vítrea. Já GRD (Diálise Retiniana Gigante) é uma condição em que a retina se desinsere na própria ora serrata, geralmente traumática, e difere porque o vítreo permanece aderido à borda posterior do rasgo. É importante distinguir porque a abordagem terapêutica também difere parcialmente.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Imagem de Rasgo Retiniano Gigante

Yo-Chen Chang; Li-Yi Chiu; Tzu-En Kao; Wen-Hsin Cheng; Ting-An Chen; Wen-Chuan Wu. Management of Giant Retinal Tear with microincision vitrectomy and metallic retinal tacks fixation-a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Oct 22; 18:272. Figure 1. PMCID: PMC6198422. License: CC BY.

a. O exame de fundo de olho revelou um rasgo gigante de 120 graus com grande retalho invertido no olho direito de um homem de 53 anos. b, c e d. Nenhum descolamento retiniano recorrente foi observado durante o período de acompanhamento e a retina estava bem fixada por tachas retinianas e cicatriz laser.

Sintomas subjetivos

O GRT frequentemente tem um curso rápido.

• Queda rápida da visão: Em casos com descolamento macular, a visão pode cair para conta dedos (CD) ou percepção luminosa (PL).
• Moscas volantes: Ocorrem devido à dispersão de partículas de pigmento no vítreo.
• Fotopsia: Sensação de flashes luminosos devido à tração retiniana.
• Defeito de campo visual: Perda do campo visual contralateral ao rasgo.
• Frequentemente sem sintomas prodrômicos: Devido ao início súbito, o atraso na procura de atendimento é comum.

Achados clínicos

• Sinal de Shafer (poeira de tabaco): Presente em todos os casos. São partículas de pigmento dispersas no vítreo anterior, evidência forte de rasgo retiniano.
• Inversão do retalho posterior: Em rasgos gigantes, o retalho retiniano posterior dobra-se sobre o disco óptico ou mácula, expondo o epitélio pigmentar da retina (EPR).
• Progressão rápida de PVR (Vitreorretinopatia Proliferativa): Devido à liberação de células do EPR na cavidade vítrea, a PVR tende a ocorrer mais precocemente em comparação com outros descolamentos regmatogênicos.
• Características do GRT em crianças: Ausência de descolamento posterior do vítreo (DPV), gel vítreo viscoso, apresentando achados diferentes dos adultos. ²⁾
• GRT relacionado a abuso: Relatado caso de neonato de 4 semanas com dois GRT (1-5h e 7-11h). ⁴⁾

3. Causas e Fatores de Risco

O desenvolvimento do GRT envolve tração vítrea dinâmica e fragilidade retiniana e vítrea predisponente.

• PVR (Vitreorretinopatia Proliferativa): Fator de risco mais importante pós-operatório, ocorrendo em 0,8-31,57% dos casos. ¹⁾
• Extensão do rasgo >150 graus: GRT com extensão >150 graus é fator de mau prognóstico. ¹⁾
• Miopia alta: Predisposição à degeneração lattice, tornando a borda posterior da base vítrea frágil.
• Idade jovem (≤35 anos): Alto risco de falha cirúrgica. ¹⁾
• Sexo masculino: Risco aproximadamente 1,3 vezes maior que o feminino, 72% são homens. ¹⁾
• Síndrome de Stickler: Doença hereditária com anormalidade na síntese de colágeno, alto risco vitalício de GRT bilateral e descolamento regmatogênico. ³⁾
• Trauma (trauma contuso): Forças de cisalhamento do trauma contuso rompem a borda posterior da base vítrea. ⁴⁾
• Abuso infantil: Relatado caso de GRT múltiplo em neonato de 4 semanas. ⁴⁾

Prevenção e Cuidados Diários

• Se você foi diagnosticado com uma doença do tecido conjuntivo, como síndrome de Stickler ou síndrome de Marfan, faça exames oftalmológicos regulares.
• Se ocorrer GRT em um olho, considere a realização de laser profilático ou crioterapia no olho contralateral.
• Se houver diminuição súbita da visão, muitos floaters ou fotopsia, consulte imediatamente um oftalmologista.

Q Se ocorrer GRT em um olho, o outro olho também é propenso?

A

A incidência de RD no olho contralateral chega a 30–35%. ³⁾ No entanto, uma meta-análise mostrou que o laser profilático ou a crioterapia podem reduzir o risco de RD em até 86%. ³⁾ Na síndrome de Stickler, o laser profilático de 360 graus é especialmente recomendado. Detalhes na seção “Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de GRT é feito principalmente por exame de fundo de olho, combinado com exames auxiliares.

• Microscopia com lâmpada de fenda e oftalmoscopia indireta: para confirmar Tobacco dusting (sinal de Shafer) e determinar a extensão da ruptura e do descolamento de retina.
• Ultrassonografia modo B: o sinal de eco linear duplo (retina dobrada aparecendo dupla) é característico de GRT. Útil quando o fundo é mal visualizado devido a opacidade vítrea.
• Diagnóstico diferencial (distinção entre GRT e GRD): GRT é uma ruptura posterior por tração vítrea; GRD é uma diálise da ora serrata traumática, com abordagens diferentes.
• Exame de fundo de olho contralateral: obrigatório para detectar degeneração lattice, rupturas periféricas e fatores predisponentes.
• Em crianças e lactentes: investigar ativamente a possibilidade de história de trauma ou abuso físico. ⁴⁾

Q Qual a diferença do GRT em crianças e adultos?

A

Em crianças, a proporção de GRT traumático é maior (até 32%) e, devido à ausência de descolamento posterior do vítreo (PVD), a separação entre vítreo e retina é difícil. ²⁾ A presença de gel vítreo viscoso torna a vitrectomia mais complexa do que em adultos. Em lactentes, deve-se considerar a possibilidade de lesão por força externa, incluindo abuso. ⁴⁾

5. Tratamento Padrão

Vitrectomia (PPV)

A vitrectomia via pars plana é o tratamento de primeira linha para o rasgo retiniano gigante. ¹⁾ Em 34 de 36 estudos, a vitrectomia foi escolhida ¹⁾, e atualmente a MIVS (vitrectomia de microincisão; 23G-27G) tornou-se a técnica padrão difundida. ¹⁾

Os pontos principais durante a cirurgia são os seguintes:

• Introdução de líquido perfluorocarbono (PFCL): Líquido pesado para pressionar o retalho retiniano invertido por trás, expandi-lo e estabilizá-lo. Esta é uma etapa fundamental na cirurgia de GRT.
• Fotocoagulação intraocular: Realizar 8 a 10 fileiras de fotocoagulação na borda da ruptura retiniana para selar a retina ao redor da ruptura.
• Substituição PFCL-tamponamento: Substituir o PFCL por óleo de silicone ou tamponamento gasoso para completar a cirurgia (a técnica de substituição direta PFCL-óleo também é utilizada).
• Indicações de lensectomia: Em alguns casos, a lensectomia é necessária para garantir o campo visual anterior ou facilitar a manipulação intraoperatória.

Escolha do tamponamento

Óleo de silicone

Tamponamento mais frequentemente usado: Escolhido em 22 estudos. Fornece suporte retiniano contínuo. ¹⁾

Riscos: Atenção à ocorrência de catarata e glaucoma secundário. Pode necessitar de cirurgia de remoção posterior.

Tamponamento gasoso

Indicações: SF6 (primeira vez), C3F8 (reoperação) são utilizados. ¹⁾

Observações: Exige posicionamento facial rigoroso no pós-operatório. Em casos neonatais, foi relatado o uso de C3F8 a 15%. ⁴⁾

PFCL

Uso intraoperatório: Utilizado para desdobrar e estabilizar a retina invertida. Após a cirurgia, é necessária substituição.

Substituição direta PFCL-óleo: Técnica de substituir diretamente o PFCL por óleo de silicone, mantendo a estabilidade.

Resultados do Tratamento

Abaixo estão os principais resultados do tratamento (com base em uma revisão sistemática de dados de 751 olhos). ¹⁾

Parâmetro	Valor
Taxa de SSAS (sucesso cirúrgico primário)	65,51–100%
Taxa de FAS (reposicionamento anatômico final)	Até 100%
Melhora da visão	Confirmada em 29/36 estudos

Principais Complicações Pós-operatórias

Abaixo estão as frequências das principais complicações que podem ocorrer após a cirurgia. ¹⁾

Complicação	Frequência
Catarata	3,9–28,3%
Aumento da PIO	0,01–51,2%
PVR	0,8–31,57%

Foi demonstrado que 77% dos casos de vitreorretinopatia proliferativa pós-operatória ocorrem dentro de 1 mês após a cirurgia¹⁾, sendo o acompanhamento precoce particularmente importante.

Pontos de Atenção no Tratamento

• A PVR (vitreorretinopatia proliferativa) é a complicação pós-operatória mais grave do GRT e a principal causa de redescolamento. A ocorrência é mais frequente no primeiro mês após a cirurgia.¹⁾
• No tamponamento com óleo de silicone, deve-se atentar para a ocorrência de catarata e glaucoma, e planejar a remoção no momento adequado.
• Em casos pediátricos, devido à ausência de descolamento posterior do vítreo e à dificuldade de manipulação do vítreo, é desejável que o cirurgião experiente realize o procedimento.²⁾
• A posição facial pós-operatória (quando usado tamponamento com gás) deve ser rigorosamente mantida.

Q Com que frequência ocorre o redescolamento após a cirurgia de GRT?

A

Há relatos de que o redescolamento causado por vitreorretinopatia proliferativa ocorre em até 45% dos casos. 77% dos casos de vitreorretinopatia proliferativa pós-operatória ocorrem dentro de 1 mês após a cirurgia.¹⁾ A taxa de sucesso anatômico da primeira cirurgia (SSAS) na maioria dos estudos é de 80–90%, mas como a PVR é o maior fator de falha, o acompanhamento rigoroso durante o primeiro mês pós-operatório é essencial.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Na patogênese do rasgo retiniano gigante (GRT), a tração vítrea dinâmica na base do vítreo (área de White Without Pressure; WWOP) desempenha um papel central.

• Parada do descolamento posterior do vítreo (PVD): Quando o descolamento posterior do vítreo progride, ele para na borda posterior da base do vítreo (borda posterior da WWOP), concentrando a força de tração local.
• Formação do rasgo na borda posterior da base do vítreo: A tração local penetra toda a espessura da retina, formando um rasgo extenso com ângulo de 90 graus ou mais.
• Liberação de células do epitélio pigmentar da retina (EPR): O rasgo expõe o EPR à cavidade vítrea, liberando células. Isso marca o início da vitreorretinopatia proliferativa.
• Progressão da vitreorretinopatia proliferativa: As células do EPR e gliais liberadas proliferam e contraem, formando membranas proliferativas na superfície da retina. Esta é a principal causa de redescolamento.
• Mecanismo do GRT traumático: A deformação ocular súbita devido a trauma contuso (blunt trauma) gera forças de cisalhamento que rompem a retina na borda posterior da base do vítreo. ⁴⁾

Sherief ST et al. (2022) relataram um caso de GRT múltiplo (dois locais: das 1 às 5 e das 7 às 11 horas) em um neonato de 4 semanas de idade. Acredita-se que forças de cisalhamento mecânicas súbitas devido a trauma (abuso) causaram rasgos extensos na retina fina do lactente. ⁴⁾

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7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para especialistas sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Evidências de tratamento profilático no olho contralateral

A eficácia do laser profilático e da crioterapia no olho contralateral de pacientes com GRT unilateral foi quantificada pela primeira vez por meio de revisão sistemática e metanálise.

Vasilakopoulou MP et al. (2025) mostraram que o tratamento profilático no olho contralateral reduz o risco de RD em 86% (OR 0,14; IC 95% 0,05–0,40). ³⁾ Apenas laser: OR 0,12; combinação de laser e crioterapia: OR 0,17; a diferença entre as duas modalidades não foi estatisticamente significativa (p=0,57).

Em pacientes com síndrome de Stickler, o laser profilático de 360 graus é particularmente recomendado. ³⁾ No entanto, esta metanálise não incluiu ensaios clínicos randomizados, baseando-se apenas em estudos observacionais, o que é uma limitação importante. ³⁾

Descobertas da Revisão de Escopo em Larga Escala

Quiroz-Reyes et al. (2024) realizaram uma revisão de escopo de 36 estudos envolvendo 751 olhos e relataram dados de taxa de uso de vitrectomia de 89%, SSAS de 91,2% e FAS de 96,7%. ¹⁾ A possibilidade de redução da membrana epirretiniana (ERM) pós-operatória por meio da remoção da membrana limitante interna (ILM) também foi sugerida, mas a falta de ensaios clínicos randomizados (RCT) foi apontada como a maior limitação. ¹⁾

Relatos de abordagens cirúrgicas para GRT em crianças também estão aumentando, e inovações na vitrectomia para olhos pediátricos sem descolamento posterior do vítreo estão sendo discutidas. ²⁾ Futuramente, há necessidade de construção de evidências por meio de estudos prospectivos multicêntricos e RCT.

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8. Referências

1. Quiroz-Reyes MA, Babar ZU, Hussain R, et al. Management, risk factors and treatment outcomes of rhegmatogenous retinal detachment associated with giant retinal tears: scoping review. Int J Retina Vitreous. 2024;10:35.
2. Bhende PS, Kashyap H, Nadig RR. Surgical management of a case of giant retinal tear with closed funnel retinal detachment in a pediatric patient. Indian J Ophthalmol. 2024. doi:10.4103/IJO.IJO_1598_23.
3. Vasilakopoulou MP, Androudi S, Tsinopoulos I, et al. Prophylactic Laser and Cryotherapy in the Fellow Eye of Patients With Giant Retinal Tears: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2025;17(12):e99849.
4. Sherief ST, Dhoot AS, Schwartz S, et al. Multiple giant retinal tears due to inflicted injury in a neonate. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101453.