انفصال الشبكية العملاق

نظرة سريعة على النقاط الرئيسية

انفصال الشبكية بالتمزق العملاق (GRT) هو انفصال شبكي ناتج عن تمزق كامل السمك في الشبكية بزاوية 90 درجة أو أكثر، ويشكل حوالي 1.5% من جميع حالات انفصال الشبكية الناتج عن تمزق. ¹⁾
60-80% من الحالات مجهولة السبب، وتعتبر الصدمات وأمراض النسيج الضام الوراثية (متلازمة ستيكلر، متلازمة مارفان) من الأمراض الخلفية الهامة.
نظرًا لانقلاب رفرف الشبكية، يحدث اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR) بسرعة وبشكل متكرر.
العلاج القياسي هو استئصال الزجاجية (PPV) واستخدام سائل البيرفلوروكربون (PFCL) لتوسيع وتثبيت الشبكية، ويصل معدل الالتصاق التشريحي بعد الجراحة إلى 80-90%. ¹⁾
يصل معدل حدوث انفصال الشبكية في العين المقابلة إلى 30-35%، ويمكن للعلاج الوقائي بالليزر أو التجميد أن يقلل خطر انفصال الشبكية بنسبة تصل إلى 86%. ³⁾
يختلف تمزق الشبكية العملاق لدى الأطفال عن البالغين حيث تكون نسبة الإصابات أعلى، ويكون فصل الزجاجي صعبًا بسبب عدم وجود انفصال زجاجي خلفي.

1. ما هو انفصال الشبكية الناتج عن تمزق عملاق

انفصال الشبكية الناتج عن تمزق عملاق (Giant Retinal Tear; GRT) هو انفصال شبكية انشقاقي (RRD) مصحوب بتمزق كامل الطبقات في الشبكية يمتد لأكثر من 90 درجة (3 ساعات على مدار الساعة). يحدث التمزق عادةً عند الحافة الخلفية لقاعدة الزجاجي خلف الخط المسنن. عندما يتجاوز التمزق ربعين (180 درجة)، يصبح الرفرف الشبكي الخلفي عرضة للانقلاب والطي فوق القرص البصري أو البقعة.

يمثل GRT حوالي 1.5% من جميع حالات انفصال الشبكية الانشقاقي ¹⁾، وهو أكثر شيوعًا لدى الذكور بنسبة 72%. ¹⁾ تشمل الأمراض المرتبطة متلازمة مارفان ومتلازمة ستيكلر ¹⁾، كما يحدث بشكل متكرر في العيون شديدة قصر النظر المصحوبة بتنكس شبكي شبيه بالشبكة.

من حيث المسببات، 60-80% من الحالات مجهولة السبب، بينما تشكل الإصابات 16.1%. ⁴⁾ يحدث GRT في كلتا العينين بنسبة تصل إلى 20%، ويصل معدل انفصال الشبكية في العين المقابلة إلى 30-35%. ³⁾

النوع الاستوائي

النوع الأكثر شيوعًا من GRT: يقع التمزق في خط الاستواء.

حركة الرفرف الخلفي: متوسطة. التوسيع سهل نسبيًا.

النوع الممتد خلف خط الاستواء

عرضة لانقلاب الرفرف: تمتد حافة التمزق نحو القطب الخلفي.

خطر الطي: يحدث انقلاب فوق البقعة أو القرص البصري بسهولة.

النوع الجسم الهدبي

أندر الأنواع: يقع التمزق بالقرب من الجسم الهدبي.

النهج الأمامي: قد تكون التقنية الجراحية خاصة في بعض الحالات.

Q ما الفرق بين GRT و GRD (انفصال الشبكية العملاق)؟

GRT (تمزق الشبكية العملاق) هو تمزق كامل الطبقة يحدث عند الحافة الخلفية لقاعدة الجسم الزجاجي، وينتج عن جر الجسم الزجاجي. بينما GRD (انفصال الشبكية العملاق) هو حالة ينفصل فيها الشبكية عند الحافة المسننة نفسها، وغالبًا ما يكون رضحيًا، ويختلف في أن الجسم الزجاجي يظل ملتصقًا بالحافة الخلفية للتمزق. من المهم التمييز بينهما لأن نهج العلاج يختلف جزئيًا.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

Yo-Chen Chang; Li-Yi Chiu; Tzu-En Kao; Wen-Hsin Cheng; Ting-An Chen; Wen-Chuan Wu. Management of Giant Retinal Tear with microincision vitrectomy and metallic retinal tacks fixation-a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Oct 22; 18:272. Figure 1. PMCID: PMC6198422. License: CC BY.

أ. كشف فحص قاع العين عن تمزق عملاق بزاوية 120 درجة مع انقلاب كبير للرفرف في العين اليمنى لرجل يبلغ من العمر 53 عامًا. ب، ج، د. لم يلاحظ أي انفصال شبكي متكرر خلال فترة المتابعة، وكانت الشبكية مثبتة جيدًا بواسطة مسامير الشبكية والندبة الليزرية.

الأعراض الذاتية

غالبًا ما يكون مسار GRT سريعًا.

انخفاض حاد في الرؤية: في الحالات المصحوبة بانفصال البقعة، قد تصل الرؤية إلى إدراك حركة اليد (CF) أو إدراك الضوء (LP).
العوائم: تحدث نتيجة انتشار جزيئات الصبغة في الجسم الزجاجي.
وميض ضوئي: إحساس بالوميض بسبب جر الشبكية.
عيب في المجال البصري: فقدان المجال البصري المقابل للتمزق.
غالبًا ما تخلو من الأعراض البادرية: بسبب البداية المفاجئة، قد يتأخر طلب الرعاية الطبية.

العلامات السريرية

تطاير التبغ (علامة شافر): توجد في جميع الحالات. وهي عبارة عن جزيئات صبغية منتشرة في الجسم الزجاجي الأمامي، وتعتبر دليلاً قوياً على وجود تمزق شبكي.
انعكاس السديلة الخلفية: في التمزقات الكبيرة، تنثني السديلة الشبكية الخلفية فوق القرص البصري أو البقعة، مما يؤدي إلى كشف الظهارة الصباغية للشبكية (RPE).
التقدم السريع لاعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR): بسبب إطلاق خلايا الظهارة الصباغية للشبكية في التجويف الزجاجي، يميل PVR إلى الحدوث مبكرًا مقارنة بانفصال الشبكية الناتج عن تمزقات أخرى.
خصائص GRT عند الأطفال: غياب انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD)، وهلام زجاجي لزج، مما يظهر نتائج مختلفة عن البالغين. ²⁾
GRT المرتبط بالإساءة: تم الإبلاغ عن حالة لرضيع عمره 4 أسابيع يعاني من تمزقين شبكيين عملاقين (من الساعة 1 إلى 5 ومن 7 إلى 11). ⁴⁾

3. الأسباب وعوامل الخطر

تتضمن نشأة GRT الجر الزجاجي الديناميكي وضعف الشبكية والجسم الزجاجي المهيئ.

اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري (PVR): أهم عامل خطر بعد الجراحة، ويحدث بمعدل 0.8-31.57%. ¹⁾
امتداد التمزق أكثر من 150 درجة: يعتبر امتداد GRT أكثر من 150 درجة عامل سوء تشخيص. ¹⁾
قصر النظر الشديد: عرضة للإصابة بالتنكس الشبكي الشبيه بالشبكة، مما يضعف الحافة الخلفية لقاعدة الجسم الزجاجي.
صغر السن (35 سنة أو أقل): خطر فشل الجراحة مرتفع. ¹⁾
الجنس الذكري: خطر أعلى بنحو 1.3 مرة مقارنة بالإناث، و72% من الحالات ذكور. ¹⁾
متلازمة ستيكلر: مرض وراثي مع خلل في تخليق الكولاجين، مع خطر مرتفع مدى الحياة للإصابة بـ GRT وانفصال الشبكية الانتشاري الثنائي. ³⁾
الإصابة (الرضية الحادة): قوى القص الناتجة عن الرض الحاد تمزق الحافة الخلفية لقاعدة الجسم الزجاجي. ⁴⁾
إساءة معاملة الأطفال: تم الإبلاغ عن حالات GRT متعددة عند رضيع عمره 4 أسابيع. ⁴⁾

Q إذا حدث تمزق شبكي عملاق في إحدى العينين، فهل تكون العين الأخرى عرضة للإصابة به أيضًا؟

يصل معدل حدوث انفصال الشبكية في العين المقابلة إلى 30-35%. ³⁾ ومع ذلك، أظهر تحليل تلوي أن إجراء الليزر الوقائي أو التجميد يمكن أن يقلل خطر انفصال الشبكية بنسبة تصل إلى 86%. ³⁾ في متلازمة ستيكلر، يُوصى بشكل خاص بالليزر الوقائي بزاوية 360 درجة. لمزيد من التفاصيل، راجع قسم “أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”.

4. التشخيص وطرق الفحص

يعتمد تشخيص التمزق الشبكي العملاق (GRT) بشكل أساسي على فحص قاع العين، بالإضافة إلى الفحوصات المساعدة.

فحص المصباح الشقي وفحص قاع العين بالمنظار العكسي: لتأكيد وجود ظاهرة Shafer (Tobacco dusting) وتحديد نطاق التمزق وانفصال الشبكية.
الفحص بالموجات فوق الصوتية (B-scan): علامة الصدى الخطي المزدوج (ظهور الشبكية المنثنية بشكل مزدوج) مميزة للتمزق الشبكي العملاق. مفيد في حالات عتامة الجسم الزجاجي التي تعيق رؤية قاع العين.
التشخيص التفريقي (التمييز بين GRT و GRD): GRT هو تمزق خلفي ناتج عن جر زجاجي، بينما GRD هو انفصال عند الخط المسنن ناتج عن رض، ويختلف أسلوب العلاج.
فحص قاع العين للعين المقابلة: ضروري للكشف عن التنكس الشبكي الشبكي، والتمزقات المحيطية، والعوامل المؤهبة.
في حالات الأطفال والرضع: يجب التحقق بنشاط من احتمالية وجود تاريخ رض أو إساءة جسدية. ⁴⁾

Q ما الفرق بين التمزق الشبكي العملاق (GRT) عند الأطفال والبالغين؟

عند الأطفال، تكون نسبة GRT الرضية أعلى منها عند البالغين (تصل إلى 32%)، ونظرًا لغياب انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD)، يكون فصل الجسم الزجاجي عن الشبكية صعبًا. ²⁾ وجود هلام زجاجي لزج يجعل الجراحة أثناء استئصال الزجاجية أكثر تعقيدًا منها عند البالغين. في حالات الرضع، يجب مراعاة احتمالية الإصابة بقوة خارجية بما في ذلك الإساءة. ⁴⁾

5. طرق العلاج القياسية

استئصال الزجاجية (PPV)

استئصال الزجاجية عبر الجسم الهدبي المسطح هو العلاج الأول لتمزق الشبكية العملاق. ¹⁾ في 34 من 36 دراسة تم اختيار استئصال الزجاجية ¹⁾، وحاليًا أصبحت جراحة الزجاجية بالشق الصغير (MIVS؛ 23G-27G) هي التقنية القياسية الشائعة. ¹⁾

النقاط الرئيسية أثناء الجراحة هي كما يلي:

إدخال سائل البيرفلوروكربون (PFCL): سائل ثقيل لتثبيت الرفرفة الشبكية المقلوبة من الخلف وتوسيعها وتثبيتها. هذه خطوة أساسية في جراحة تمزق الشبكية العملاق.
التخثير الضوئي داخل العين: إجراء 8-10 صفوف من التخثير الضوئي على حافة التمزق الشبكي لإغلاق الشبكية حول التمزق.
استبدال PFCL بالدكاك: استبدال PFCL بزيت السيليكون أو دكاك غازي لإكمال الجراحة (يمكن أيضًا استخدام تقنية الاستبدال المباشر PFCL-زيت).
مؤشرات استئصال العدسة: في بعض الحالات، يلزم استئصال العدسة لضمان مجال رؤية أمامي أو لتسهيل التلاعب الجراحي.

اختيار الدكاك

زيت السيليكون

الدكاك الأكثر استخدامًا: تم اختياره في 22 دراسة. يوفر دعمًا شبكيًا مستمرًا. ¹⁾

المخاطر: يجب الانتباه إلى حدوث إعتام عدسة العين والزرق الثانوي. قد يتطلب إجراء عملية إزالة لاحقة.

الدكاك الغازي

المؤشرات: يُستخدم SF6 (لأول مرة) وC3F8 (لإعادة الجراحة). ¹⁾

ملاحظات: يتطلب الالتزام الصارم بوضعية الوجه بعد الجراحة. في حالات الأطفال حديثي الولادة، تم الإبلاغ عن استخدام 15% C3F8. ⁴⁾

PFCL

أثناء الجراحة: يُستخدم لنشر الشبكية المنقلبة وتثبيتها. بعد الجراحة، يلزم الاستبدال.

الاستبدال المباشر PFCL-زيت: تقنية لاستبدال PFCL مباشرة بزيت السيليكون مع الحفاظ على الثبات.

نتائج العلاج

فيما يلي ملخص لنتائج العلاج الرئيسية (بناءً على مراجعة منهجية لبيانات 751 عينًا). ¹⁾

المعيار	القيمة
معدل SSAS (نجاح الجراحة الأولية)	65.51–100%
معدل FAS (الاستقرار التشريحي النهائي)	حتى 100%
تحسن الرؤية	مؤكد في 29/36 دراسة

المضاعفات الرئيسية بعد الجراحة

فيما يلي تواتر المضاعفات الرئيسية التي قد تحدث بعد الجراحة. ¹⁾

المضاعفة	التواتر
إعتام عدسة العين	3.9–28.3%
ارتفاع ضغط العين	0.01–51.2%
التكاثر الزجاجي الشبكي	0.8–31.57%

تشير الدراسات إلى أن 77% من حالات التكاثر الزجاجي الشبكي بعد الجراحة تحدث خلال الشهر الأول بعد العملية¹⁾، لذا فإن المتابعة المبكرة مهمة بشكل خاص.

التكاثر الزجاجي الشبكي (PVR) هو أهم مضاعفات ما بعد الجراحة لتمزق الشبكية العملاق (GRT) والسبب الرئيسي لإعادة الانفصال. يحدث غالبًا خلال الشهر الأول بعد الجراحة.¹⁾
في حالة استخدام زيت السيليكون كدكاك، يجب الانتباه إلى حدوث إعتام عدسة العين والزرق، والتخطيط لإزالة الزيت في الوقت المناسب.
في حالات الأطفال، نظرًا لعدم وجود انفصال زجاجي خلفي وصعوبة معالجة الزجاجي، يُفضل أن يتولى الجراح ذو الخبرة التعامل مع هذه الحالات.²⁾
يجب الالتزام بوضعية الوجه بعد الجراحة (عند استخدام دكاك الغاز).

Q ما مدى شيوع إعادة انفصال الشبكية بعد جراحة تمزق الشبكية العملاق؟

تشير التقارير إلى أن إعادة الانفصال الناتج عن التكاثر الزجاجي الشبكي يحدث بنسبة تصل إلى 45%. 77% من حالات التكاثر الزجاجي الشبكي بعد الجراحة تحدث خلال الشهر الأول.¹⁾ معدل النجاح التشريحي للجراحة الأولى (SSAS) يتراوح بين 80-90% في معظم الدراسات، ولكن نظرًا لأن التكاثر الزجاجي الشبكي هو أكبر عامل فشل، فإن المتابعة الدقيقة خلال الشهر الأول بعد الجراحة ضرورية.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

في تطور تمزق الشبكية العملاق (GRT)، يلعب الجر الزجاجي الديناميكي في قاعدة الزجاجية (منطقة البياض بدون ضغط؛ WWOP) دورًا محوريًا.

توقف انفصال الجسم الزجاجي الخلفي (PVD): عندما يتقدم انفصال الجسم الزجاجي الخلفي، يتوقف الانفصال عند الحافة الخلفية لقاعدة الزجاجية (الحافة الخلفية لـ WWOP)، مما يسبب تركيز قوة جر موضعية.
تكون التمزق عند الحافة الخلفية لقاعدة الزجاجية: يخترق الجر الموضعي كامل سماكة الشبكية، مكونًا تمزقًا واسعًا بزاوية 90 درجة أو أكثر.
إطلاق خلايا الظهارة الصباغية للشبكية (RPE): يؤدي التمزق إلى تعريض الظهارة الصباغية للشبكية للتجويف الزجاجي، مما يؤدي إلى تحرر الخلايا. وهذا يمثل بداية اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري.
تطور اعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري: تتكاثر خلايا الظهارة الصباغية للشبكية المتحررة والخلايا الدبقية وتنقبض، مكونة أغشية تكاثرية على سطح الشبكية. وهذا هو السبب الرئيسي لإعادة الانفصال.
آلية تمزق الشبكية العملاق الرضحي: يؤدي تشوه العين المفاجئ الناتج عن الرضة الحادة (blunt trauma) إلى توليد قوى قص تمزق الشبكية عند الحافة الخلفية لقاعدة الزجاجية. ⁴⁾

أبلغ Sherief ST وآخرون (2022) عن حالة تمزقات شبكية عملاقة متعددة (في موقعين: من الساعة 1 إلى 5 ومن الساعة 7 إلى 11) حدثت عند مولود عمره 4 أسابيع. يُعتقد أن قوى القص الميكانيكية المفاجئة الناتجة عن الرضة (الإساءة) تسببت في تمزقات واسعة في شبكية الرضيع الرقيقة. ⁴⁾

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

أدلة العلاج الوقائي للعين المقابلة

تم لأول مرة قياس فعالية الليزر الوقائي والتجميد في العين المقابلة لمرضى تمزق الشبكية العملاق أحادي العين من خلال مراجعة منهجية وتحليل تلوي.

أظهر Vasilakopoulou MP وآخرون (2025) أن العلاج الوقائي للعين المقابلة يقلل خطر انفصال الشبكية بنسبة 86% (نسبة الأرجحية 0.14؛ فاصل ثقة 95% 0.05–0.40). ³⁾ بالنسبة لليزر وحده، كانت نسبة الأرجحية 0.12، وبالنسبة لمزيج الليزر والتجميد كانت 0.17، ولم يكن الفرق بين الطريقتين ذا دلالة إحصائية (p=0.57).

بالنسبة للمرضى المصابين بمتلازمة ستيكلر، يُوصى بالليزر الوقائي بزاوية 360 درجة بشكل خاص. ³⁾ ومع ذلك، فإن هذا التحليل التلوي لا يتضمن تجارب عشوائية مضبوطة، بل يعتمد فقط على دراسات رصدية، وهو قيد مهم. ³⁾

نتائج مراجعة النطاق الواسع

أجرى Quiroz-Reyes وآخرون (2024) مراجعة نطاقية لـ 36 دراسة شملت 751 عينًا، وأبلغوا عن معدل استخدام الجراحة الزجاجية بنسبة 89%، وSSAS بنسبة 91.2%، وFAS بنسبة 96.7%. ¹⁾ كما أشارت النتائج إلى إمكانية تقليل الغشاء فوق الشبكي (ERM) بعد العملية عن طريق تقشير الغشاء الداخلي المحدد (ILM)، ولكن تمت الإشارة إلى أن غياب التجارب العشوائية المضبوطة (RCT) هو أكبر قيد. ¹⁾

كما تزايدت التقارير حول الأساليب الجراحية لانفصال الشبكية الناتج عن التمزق العملاق (GRT) لدى الأطفال، وتناقش الابتكارات في جراحة الزجاجية للعيون الأطفال التي تفتقر إلى انفصال الجسم الزجاجي الخلفي. ²⁾ في المستقبل، هناك حاجة لبناء أدلة من خلال الدراسات متعددة المراكز المستقبلية والتجارب العشوائية المضبوطة.

8. المراجع

Quiroz-Reyes MA, Babar ZU, Hussain R, et al. Management, risk factors and treatment outcomes of rhegmatogenous retinal detachment associated with giant retinal tears: scoping review. Int J Retina Vitreous. 2024;10:35.
Bhende PS, Kashyap H, Nadig RR. Surgical management of a case of giant retinal tear with closed funnel retinal detachment in a pediatric patient. Indian J Ophthalmol. 2024. doi:10.4103/IJO.IJO_1598_23.
Vasilakopoulou MP, Androudi S, Tsinopoulos I, et al. Prophylactic Laser and Cryotherapy in the Fellow Eye of Patients With Giant Retinal Tears: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2025;17(12):e99849.
Sherief ST, Dhoot AS, Schwartz S, et al. Multiple giant retinal tears due to inflicted injury in a neonate. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101453.