Dev Retina Yırtığına Bağlı Retina Dekolmanı

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Dev retina yırtığı (GRT) dekolmanı, 90 derece veya daha büyük tam kat retina yırtığı ile birlikte görülen regmatojen retina dekolmanıdır ve tüm regmatojen retina dekolmanlarının yaklaşık %1.5’ini oluşturur. ¹⁾
%60-80’i idiyopatiktir; travma ve kalıtsal bağ dokusu hastalıkları (Stickler sendromu, Marfan sendromu) önemli altta yatan hastalıklardır.
Retina flebinin ters dönmesi nedeniyle proliferatif vitreoretinopati (PVR) hızlı ve sık gelişir.
Standart tedavi vitrektomi (PPV) ve perflorokarbon sıvı (PFCL) ile retinanın açılması ve stabilize edilmesidir; postoperatif anatomik başarı oranı %80-90’a ulaşır. ¹⁾
Karşı gözde RD gelişme oranı %30-35’e ulaşır ve profilaktik lazer/kriyoterapi ile RD riski %86’ya kadar azaltılabilir. ³⁾
Çocukluk çağı GRT’si erişkinlerden farklı olarak yüksek oranda travmatiktir ve arka vitreus dekolmanı olmadığı için vitreus ayrışması zordur.

1. Dev Retina Yırtığı Nedir?

Dev retina yırtığı (Giant Retinal Tear; GRT), 90 derece (3 saat) veya daha fazla uzanan tam kat retina yırtığı ile birlikte görülen regmatojen retina dekolmanıdır (RRD). Yırtık genellikle ora serratanın arkasındaki vitreus tabanının arka kenarında oluşur. Yırtık iki kadranı (180 derece) aştığında, arka retina flebi optik disk veya makula üzerine kolayca katlanıp ters dönebilir.

GRT, tüm regmatojen retina dekolmanlarının yaklaşık %1.5’ini oluşturur ¹⁾ ve erkeklerde (%72) daha sıktır. ¹⁾ İlişkili hastalıklar arasında Marfan sendromu ve Stickler sendromu bulunur ¹⁾ ve ayrıca latis dejenerasyonu olan yüksek miyop gözlerde de sık görülür.

Etyolojik olarak, %60-80’i idiyopatik, %16.1’i travmatiktir. ⁴⁾ Bilateralite %20’ye kadar görülür ve karşı gözde RD gelişme oranı %30-35’tir. ³⁾

Ekvatoriyel Tip

En yaygın GRT tipi: Yırtık ekvatorda yer alır.

Arka flep hareketliliği: Orta düzeyde. Açılması nispeten kolaydır.

Ekvatorun Arkasına Uzanım Gösteren Tip

Flep inversiyonu sık görülür: Yırtık kenarı arka kutba doğru ilerler.

Katlanma riski: Makula ve optik disk üzerine inversiyon sık görülür.

Pars Plana Tipi

En nadir tip: Yırtık pars plana yakınında yer alır.

Ön yaklaşım: Cerrahi teknik bazen özelleşmiş olabilir.

Q GRT ve GRD (dev retina diyalizi) arasındaki fark nedir?

GRT (Dev Retina Yırtığı), vitreus tabanının arka kenarında oluşan tam kat retina yırtığıdır ve vitreus traksiyonundan kaynaklanır. Öte yandan GRD (Dev Retina Diyalizi), retinanın ora serrata hizasında ayrılması durumudur, genellikle travmatiktir ve yırtık kenarının arkasında vitreus yapışıklığı olmasıyla farklılık gösterir. Tedavi yaklaşımı da kısmen farklı olduğu için ayırım önemlidir.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Yo-Chen Chang; Li-Yi Chiu; Tzu-En Kao; Wen-Hsin Cheng; Ting-An Chen; Wen-Chuan Wu. Management of Giant Retinal Tear with microincision vitrectomy and metallic retinal tacks fixation-a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Oct 22; 18:272. Figure 1. PMCID: PMC6198422. License: CC BY.

a. Fundus muayenesi, 53 yaşındaki bir erkeğin sağ gözünde büyük ters çevrilmiş flepli 120 derecelik dev bir yırtık ortaya çıkardı. b, c ve d. Takip süresi boyunca tekrarlayan retina dekolmanı görülmedi ve retina, retina çivileri ve lazer skarı ile iyi bir şekilde tespit edildi.

Subjektif belirtiler

GRT sıklıkla hızlı bir seyir izler.

Hızlı görme azalması: Makula dekolmanı olan olgularda el hareketleri (CF) veya ışık hissi (LP) seviyesine kadar düşebilir.
Uçuşan cisimler: Vitreus içine pigment partiküllerinin yayılmasına bağlı olarak ortaya çıkar.
Fotopsi: Retina traksiyonuna bağlı flaş ışığı hissi.
Görme alanı defekti: Yırtık bölgesinin karşı tarafında görme alanı kaybı.
Sıklıkla öncül belirti yoktur: Ani başlangıç nedeniyle başvuru gecikebilir.

Klinik bulgular

Tobacco dusting (Shafer bulgusu): Tüm olgularda görülür. Ön vitreusta dağılmış pigment partikülleri, retina yırtığının güçlü bir kanıtıdır.
Arka flebin ters dönmesi: Büyük yırtıklarda arka retina flebi optik disk veya makula üzerine katlanır ve RPE (retina pigment epiteli) açığa çıkar.
PVR’nin (proliferatif vitreoretinopati) hızlı ilerlemesi: RPE hücrelerinin vitreus boşluğuna salınması nedeniyle, diğer regmatojen retina dekolmanlarına göre PVR daha erken ortaya çıkar.
Çocukluk çağı GRT özellikleri: Arka vitreus dekolmanı (PVD) olmaması ve vitreus jel’inin yetişkinlerden farklı olarak kıvamlı olması. ²⁾
İstismarla ilişkili GRT: 4 haftalık bir yenidoğanda, iki GRT (saat 1-5 ve 7-11) bildirilmiştir. ⁴⁾

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

GRT gelişiminde vitreusun dinamik traksiyonu ve retina-vitreusun yatkınlık oluşturan zayıflığı rol oynar.

PVR (proliferatif vitreoretinopati): Cerrahi sonrası en önemli risk faktörüdür ve %0.8-31.57 sıklıkta görülür. ¹⁾
Yırtık genişliğinin 150 dereceyi aşması: GRT’nin 150 dereceden geniş olması kötü prognoz faktörüdür. ¹⁾
Yüksek miyopi: Lattice dejenerasyonuna yatkınlık yaratır ve vitreus tabanının arka kenarını zayıflatır.
Genç yaş (35 yaş ve altı): Cerrahi başarısızlık riski yüksektir. ¹⁾
Erkek cinsiyet: Kadınlara göre yaklaşık 1.3 kat daha fazla risk; vakaların %72’si erkektir. ¹⁾
Stickler sendromu: Kollajen sentez bozukluğu olan kalıtsal bir hastalık olup bilateral GRT ve RRD için yüksek yaşam boyu risk taşır. ³⁾
Travma (künt travma): Künt travmanın kesme kuvveti vitreus tabanının arka kenarını yırtar. ⁴⁾
Çocuk istismarı: 4 haftalık bir bebekte çoklu GRT olgusu bildirilmiştir. ⁴⁾

Q Bir gözde GRT oluşursa diğer gözde de oluşma olasılığı yüksek midir?

Karşı gözde RD gelişme oranı %30-35’e kadar çıkar. ³⁾ Ancak meta-analiz, koruyucu lazer veya kriyoterapinin RD riskini %86’ya kadar azaltabildiğini göstermiştir. ³⁾ Stickler sendromunda özellikle 360 derece koruyucu lazer önerilir. Ayrıntılar için “En Son Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri” bölümüne bakın.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

GRT tanısı esas olarak fundus muayenesi ile konur ve yardımcı testlerle desteklenir.

Yarık lamba biyomikroskopisi ve indirekt oftalmoskopi: Tobacco dusting (Shafer belirtisi) kontrolü ve yırtık ile retina dekolmanının yaygınlığının belirlenmesi.
B-mod ultrasonografi: Çift çizgili eko işareti (bükülmüş retinanın çift görünmesi) GRT için karakteristiktir. Vitreus bulanıklığı nedeniyle fundus görüntülemesi zor olduğunda faydalıdır.
Ayırıcı tanı (GRT ve GRD ayrımı): GRT vitreus traksiyonuna bağlı arka yırtık, GRD ise travmatik ora serrata diyalizidir ve yaklaşımları farklıdır.
Karşı gözün fundus muayenesi: Lattice dejenerasyonu, periferik yırtıklar ve predispozan faktörlerin kontrolü için zorunludur.
Çocuk ve bebek vakaları: Travma öyküsü ve fiziksel istismar olasılığı aktif olarak araştırılmalıdır. ⁴⁾

Q Çocuklarda GRT yetişkinlerden farklı mıdır?

Çocuklarda yetişkinlere kıyasla travmatik GRT oranı daha yüksektir (%32’ye kadar) ve arka vitreus dekolmanı (PVD) olmadığı için vitreus ile retina ayrımı zordur. ²⁾ Yapışkan vitreus jeli mevcuttur ve vitrektomi sırasındaki cerrahi manevralar yetişkinlere göre daha karmaşıktır. Bebek vakalarında istismar dahil dış kuvvet kaynaklı yaralanma akılda tutulmalıdır. ⁴⁾

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Vitrektomi (PPV)

Pars plana vitrektomi, GRT için birinci basamak tedavidir. ¹⁾ 36 çalışmanın 34’ünde vitrektomi tercih edilmiştir ¹⁾ ve günümüzde MIVS (mikroinsizyonel vitrektomi; 23G-27G) standart cerrahi yöntem olarak yaygındır. ¹⁾

Ameliyat sırasındaki önemli noktalar şunlardır:

Perflorokarbon sıvı (PFCL) kullanımı : Ters çevrilmiş retina flebini arkadan bastırmak, açmak ve stabilize etmek için ağır sıvı. GRT cerrahisinin temel adımıdır.
Endofotokoagülasyon : Retina yırtığı kenarına 8-10 sıra fotokoagülasyon uygulanarak yırtık çevresindeki retina kapatılır.
PFCL-tamponad değişimi : PFCL’nin silikon yağı veya gaz tamponadı ile değiştirilmesiyle cerrahi tamamlanır (PFCL-yağ direkt değişim tekniği de kullanılır).
Lensektomi endikasyonu : Ön görüş alanını sağlamak veya intraoperatif manipülasyon için bazı olgularda lensektomi gerekir.

Tamponad seçimi

Silikon yağı

En sık kullanılan tamponad : 22 çalışmada tercih edilmiştir. Sürekli retina destek etkisi. ¹⁾

Riskler : Katarakt ve sekonder glokom gelişimine dikkat edilmelidir. Daha sonra çıkarma cerrahisi gerekir.

Gaz tamponadı

Endikasyon : SF6 (ilk), C3F8 (revizyon) kullanılır. ¹⁾

Dikkat edilmesi gerekenler : Ameliyat sonrası sıkı yüz pozisyonu korunması gerekir. Yenidoğan olgularda %15 C3F8 kullanıldığı bildirilmiştir. ⁴⁾

PFCL

Ameliyat sırasında kullanım: Ters çevrilmiş retinanın açılması ve stabilize edilmesi için kullanılır. Ameliyat sonrası değiştirilmesi gerekir.

PFCL-yağ doğrudan değişimi: Stabiliteyi korurken PFCL’nin doğrudan silikon yağı ile değiştirildiği teknik.

Tedavi sonuçları

Aşağıda, 751 gözün verilerini birleştiren sistematik bir incelemeye dayalı olarak ana tedavi sonuçlarının bir özeti verilmiştir. ¹⁾

Parametre	Değer
SSAS oranı (ilk cerrahi başarı)	%65,51 - %100
FAS oranı (son anatomik düzelme)	Maksimum %100
Görme iyileşmesi	36 çalışmanın 29’unda doğrulandı

Başlıca ameliyat sonrası komplikasyonlar

Ameliyat sonrası ortaya çıkabilecek başlıca komplikasyonların sıklığı aşağıda gösterilmiştir. ¹⁾

Komplikasyon	Sıklık
Katarakt	%3.9 ila %28.3
GİB yükselmesi	%0.01 ila %51.2
PVR	%0.8 ila %31.57

Postoperatif proliferatif vitreoretinopatinin %77’sinin ameliyattan sonraki ilk ay içinde ortaya çıktığı gösterilmiştir¹⁾; bu nedenle erken takip özellikle önemlidir.

Q GRT ameliyatı sonrası yeniden dekolman ne sıklıkta görülür?

Proliferatif vitreoretinopatiye bağlı yeniden dekolmanın en fazla %45 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Postoperatif proliferatif vitreoretinopatinin %77’si ameliyattan sonraki ilk ay içinde ortaya çıkar.¹⁾ İlk cerrahinin anatomik başarı oranı (SSAS) çoğu çalışmada %80-90’dır, ancak proliferatif vitreoretinopati en büyük başarısızlık faktörü olduğundan, ameliyat sonrası ilk ay boyunca sıkı takip zorunludur.

6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması

GRT oluşumunda, vitreus tabanındaki (White Without Pressure; WWOP bölgesi) dinamik vitreus traksiyonu merkezi rol oynar.

Arka vitreus dekolmanının (PVD) durması: Arka vitreus dekolmanı ilerlerken, vitreus tabanının arka kenarında (WWOP arka kenarı) durur ve lokal traksiyon kuvveti yoğunlaşır.
Vitreus tabanı arka kenarında yırtık oluşumu: Lokal traksiyon retinanın tüm katmanlarını geçerek 90 dereceden geniş bir yırtık oluşturur.
RPE hücrelerinin salınması: Yırtık, RPE’yi vitreus boşluğuna maruz bırakır ve hücreler serbest kalır. Bu, proliferatif vitreoretinopatinin başlangıcıdır.
Proliferatif vitreoretinopatinin ilerlemesi: Serbest kalan RPE ve glial hücreler çoğalır ve büzüşerek retina yüzeyinde proliferatif membran oluşturur. Bu, yeniden dekolmanın ana nedenidir.
Travmatik GRT mekanizması: Künt travma (blunt trauma) nedeniyle ani göz küresi deformasyonu kesme kuvveti oluşturur ve retinayı vitreus tabanının arka kenarında yırtar. ⁴⁾

Sherief ST ve ark. (2022), 4 haftalık bir yenidoğanda oluşan multipl GRT (saat 1-5 ve 7-11 arası iki bölge) vakasını bildirdi. Travma (istismar) kaynaklı ani mekanik kesme kuvvetinin bebeğin ince retinasında geniş yırtıklara neden olduğu düşünülmektedir. ⁴⁾

7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi (araştırma aşamasındaki raporlar)

Karşı göz profilaktik tedavisinin kanıtları

Tek göz GRT hastalarında karşı göze profilaktik lazer ve kriyoterapinin etkinliği, sistematik bir derleme ve meta-analiz ile ilk kez nicel olarak değerlendirildi.

Vasilakopoulou MP ve ark. (2025), karşı göze profilaktik tedavi uygulanmasının RD gelişme riskini %86 azalttığını (OR 0.14; %95 GA 0.05–0.40) gösterdi. ³⁾ Tek başına lazer OR 0.12, lazer + kriyoterapi kombinasyonu OR 0.17 idi ve iki modalite arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.57).

Stickler sendromlu hastalarda 360 derece profilaktik lazer özellikle önerilmektedir. ³⁾ Bununla birlikte, bu meta-analizde RCT (randomize kontrollü çalışma) bulunmamakta olup, yalnızca gözlemsel çalışmalara dayanması önemli bir sınırlama olarak belirtilmiştir. ³⁾

Büyük ölçekli kapsam belirleme incelemesinin bulguları

Quiroz-Reyes ve ark. (2024), 751 gözü kapsayan 36 çalışmanın kapsam belirleme incelemesini gerçekleştirmiş ve vitrektomi cerrahisi kullanım oranı %89, SSAS %91,2 ve FAS %96,7 verilerini raporlamıştır. ¹⁾ ILM (internal limitan membran) soyulması ile ameliyat sonrası epiretinal membran (ERM) azalması olasılığı da öne sürülmüş, ancak randomize kontrollü çalışma eksikliğinin en büyük sınırlama olduğu belirtilmiştir. ¹⁾

Pediatrik GRT’ye yönelik cerrahi yaklaşımların raporları da artmakta olup, arka vitreus dekolmanı olmayan pediatrik gözlerde vitrektomi cerrahisindeki uyarlamalar tartışılmaktadır. ²⁾ Gelecekte, prospektif çok merkezli çalışmalar ve randomize kontrollü çalışmalarla kanıt oluşturulması gerekmektedir.

8. Kaynaklar

Quiroz-Reyes MA, Babar ZU, Hussain R, et al. Management, risk factors and treatment outcomes of rhegmatogenous retinal detachment associated with giant retinal tears: scoping review. Int J Retina Vitreous. 2024;10:35.
Bhende PS, Kashyap H, Nadig RR. Surgical management of a case of giant retinal tear with closed funnel retinal detachment in a pediatric patient. Indian J Ophthalmol. 2024. doi:10.4103/IJO.IJO_1598_23.
Vasilakopoulou MP, Androudi S, Tsinopoulos I, et al. Prophylactic Laser and Cryotherapy in the Fellow Eye of Patients With Giant Retinal Tears: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2025;17(12):e99849.
Sherief ST, Dhoot AS, Schwartz S, et al. Multiple giant retinal tears due to inflicted injury in a neonate. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101453.