جداشدگی شبکیه ناشی از پارگی غول‌آسا

نکات کلیدی در یک نگاه

جداشدگی شبکیه با پارگی غول‌آسا (GRT) یک جداشدگی رگماتوژن شبکیه همراه با پارگی تمام ضخامت شبکیه به اندازه ۹۰ درجه یا بیشتر است که حدود ۱.۵٪ از کل جداشدگی‌های رگماتوژن شبکیه را تشکیل می‌دهد. ¹⁾
۶۰ تا ۸۰٪ موارد ایدیوپاتیک هستند و تروما و بیماری‌های ارثی بافت همبند (سندرم استیکلر، سندرم مارفان) از بیماری‌های زمینه‌ای مهم محسوب می‌شوند.
به دلیل برگشتگی فلپ شبکیه، ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR) به سرعت و به طور مکرر رخ می‌دهد.
درمان استاندارد ویترکتومی (PPV) و باز کردن و تثبیت شبکیه با مایع پرفلوئوروکربن (PFCL) است که میزان موفقیت آناتومیک پس از جراحی به ۸۰-۹۰٪ می‌رسد. ¹⁾
بروز RD در چشم مقابل به ۳۰-۳۵٪ می‌رسد و لیزر پیشگیرانه و کرایوتراپی می‌تواند خطر RD را تا ۸۶٪ کاهش دهد. ³⁾
GRT کودکان برخلاف بزرگسالان درصد بالایی از موارد تروماتیک دارد و به دلیل عدم وجود جداشدگی خلفی زجاجیه، جداسازی زجاجیه دشوار است.

۱. پارگی بزرگ شبکیه چیست؟

پارگی بزرگ شبکیه (Giant Retinal Tear; GRT) نوعی جداشدگی رگماتوژن شبکیه (RRD) است که با پارگی تمام ضخامت شبکیه به وسعت ۹۰ درجه (۳ ساعت) یا بیشتر همراه است. پارگی معمولاً در لبه خلفی قاعده زجاجیه در پشت خط دندانه‌ای ایجاد می‌شود. هنگامی که وسعت پارگی بیش از دو ربع (۱۸۰ درجه) باشد، فلپ خلفی شبکیه به راحتی روی دیسک بینایی یا ماکولا تا شده و برمی‌گردد.

GRT حدود ۱.۵٪ از کل جداشدگی‌های رگماتوژن شبکیه را تشکیل می‌دهد ¹⁾ و در مردان (۷۲٪) شایع‌تر است. ¹⁾ بیماری‌های مرتبط شامل سندرم مارفان و سندرم استیکلر هستند ¹⁾ و همچنین در چشم‌های نزدیک‌بین شدید با دژنراسیون شبکه‌ای شایع است.

از نظر علت، ۶۰-۸۰٪ موارد ایدیوپاتیک و ۱۶.۱٪ تروماتیک هستند. ⁴⁾ درگیری دوطرفه تا ۲۰٪ رخ می‌دهد و بروز RD در چشم مقابل به ۳۰-۳۵٪ می‌رسد. ³⁾

نوع استوایی

شایع‌ترین نوع GRT: پارگی در ناحیه استوا قرار دارد.

تحرک فلپ خلفی: متوسط. باز کردن نسبتاً آسان است.

نوع با گسترش خلفی از استوا

برگشتگی فلپ شایع است: لبه پارگی به سمت قطب خلفی گسترش می‌یابد.

خطر تا خوردگی: برگشتگی روی ماکولا و دیسک بینایی شایع است.

نوع پارس پلانا

نادرترین نوع: پارگی در نزدیکی پارس پلانا قرار دارد.

رویکرد قدامی: تکنیک جراحی ممکن است خاص باشد.

Q تفاوت بین GRT و GRD (جداشدگی عظیم شبکیه) چیست؟

GRT (پارگی عظیم شبکیه) یک پارگی تمام ضخامت شبکیه است که در لبه خلفی قاعده زجاجیه رخ می‌دهد و ناشی از کشش زجاجیه است. از سوی دیگر، GRD (جداشدگی عظیم شبکیه) وضعیتی است که در آن شبکیه در خود خط دندانه‌ای جدا می‌شود، اغلب ضربه‌ای است و تفاوت در این است که زجاجیه به لبه خلفی پارگی چسبیده است. تمایز مهم است زیرا رویکرد درمانی نیز تا حدودی متفاوت است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Yo-Chen Chang; Li-Yi Chiu; Tzu-En Kao; Wen-Hsin Cheng; Ting-An Chen; Wen-Chuan Wu. Management of Giant Retinal Tear with microincision vitrectomy and metallic retinal tacks fixation-a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Oct 22; 18:272. Figure 1. PMCID: PMC6198422. License: CC BY.

a. معاینه فوندوس یک پارگی عظیم 120 درجه با فلپ بزرگ وارونه در چشم راست یک مرد 53 ساله را نشان داد. b، c و d. در طول دوره پیگیری، جداشدگی شبکیه عودکننده مشاهده نشد و شبکیه به خوبی توسط تثبیت‌کننده‌های شبکیه و اسکار لیزر ثابت شده بود.

علائم ذهنی

GRT اغلب سیر سریعی دارد.

کاهش سریع بینایی: در موارد همراه با جداشدگی ماکولا، ممکن است به حدت بینایی شمارش انگشتان (CF) تا درک نور (LP) برسد.
مگس‌پران: به دلیل پراکندگی ذرات رنگدانه در زجاجیه ایجاد می‌شود.
فوتوپسی: احساس فلاش نور به دلیل کشش شبکیه.
نقص میدان بینایی: میدان بینایی مقابل محل پارگی دچار نقص می‌شود.
اغلب بدون علائم هشداردهنده: به دلیل شروع ناگهانی، مراجعه به پزشک به تأخیر می‌افتد.

یافته‌های بالینی

نشانه Shafer (Tobacco dusting): در همه موارد دیده می‌شود. ذرات رنگدانه پراکنده در زجاجیه قدامی که نشانه قوی پارگی شبکیه است.
برگشتگی فلپ خلفی: در پارگی‌های بزرگ، فلپ شبکیه خلفی روی دیسک بینایی یا ماکولا خم می‌شود و RPE (اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه) نمایان می‌شود.
پیشرفت سریع PVR (ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو): به دلیل آزاد شدن سلول‌های RPE به داخل حفره زجاجیه، PVR نسبت به سایر جداشدگی‌های رگماتوژن شبکیه زودتر رخ می‌دهد.
ویژگی‌های GRT در کودکان: عدم وجود جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD) و ژل زجاجیه چسبناک که با بزرگسالان متفاوت است. ²⁾
GRT مرتبط با سوءرفتار: در یک نوزاد ۴ هفته‌ای، دو GRT (ساعت ۱ تا ۵ و ۷ تا ۱۱) گزارش شده است. ⁴⁾

۳. علل و عوامل خطر

ایجاد GRT شامل کشش دینامیک زجاجیه و ضعف مستعدکننده شبکیه و زجاجیه است.

PVR (ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو): مهم‌ترین عامل خطر پس از جراحی که با فراوانی ۰.۸ تا ۳۱.۵۷٪ رخ می‌دهد. ¹⁾
وسعت پارگی بیش از ۱۵۰ درجه: GRT با وسعت بیش از ۱۵۰ درجه یک عامل پیش‌آگهی ضعیف است. ¹⁾
نزدیک‌بینی شدید: مستعد ابتلا به دژنراسیون شبکه‌ای و ضعیف شدن لبه خلفی پایه زجاجیه است.
سن پایین (۳۵ سال یا کمتر): خطر شکست جراحی بالاتر است. ¹⁾
جنس مذکر: حدود ۱.۳ برابر خطر بیشتر نسبت به زنان، و ۷۲٪ موارد مرد هستند. ¹⁾
سندرم استیکلر: یک بیماری ارثی با اختلال سنتز کلاژن که خطر مادام‌العمر GRT و RRD دوطرفه را افزایش می‌دهد. ³⁾
تروما (ترومای بلانت): نیروی برشی ناشی از ترومای بلانت لبه خلفی پایه زجاجیه را پاره می‌کند. ⁴⁾
سوءرفتار کودکان: موارد GRT متعدد در نوزاد ۴ هفته‌ای گزارش شده است. ⁴⁾

Q آیا اگر در یک چشم GRT رخ دهد، چشم دیگر نیز مستعد آن است؟

میزان بروز RD در چشم مقابل تا ۳۰-۳۵٪ است. ³⁾ با این حال، متاآنالیز نشان داده است که لیزر پیشگیرانه یا کرایوتراپی می‌تواند خطر RD را تا ۸۶٪ کاهش دهد. ³⁾ در سندرم استیکلر، لیزر پیشگیرانه ۳۶۰ درجه توصیه می‌شود. برای جزئیات بیشتر به بخش «آخرین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده» مراجعه کنید.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص GRT عمدتاً بر اساس معاینه فوندوسکوپی و با کمک آزمایش‌های تکمیلی انجام می‌شود.

معاینه با لامپ شکافی و افتالموسکوپی غیرمستقیم: بررسی Tobacco dusting (نشانه شیفر) و تعیین وسعت پارگی و جداشدگی شبکیه.
سونوگرافی مد B: علامت اکوی خطی دوتایی (شبکیه خمیده به صورت دوتایی دیده می‌شود) برای GRT مشخص است. در موارد کدورت زجاجیه که دید فوندوس ضعیف است مفید می‌باشد.
تشخیص افتراقی (تمایز GRT و GRD): GRT پارگی خلفی ناشی از کشش زجاجیه است، در حالی که GRD جداشدگی از خط دندانه‌ای به علت ضربه است و رویکرد درمانی متفاوتی دارند.
معاینه فوندوس چشم مقابل: برای بررسی دژنراسیون شبکه‌ای، پارگی‌های محیطی و عوامل مستعدکننده ضروری است.
در کودکان و نوزادان: سابقه ضربه و احتمال کودک‌آزاری فیزیکی را به طور فعال بررسی کنید. ⁴⁾

Q GRT در کودکان چه تفاوتی با بزرگسالان دارد؟

در کودکان نسبت به بزرگسالان، GRT تروماتیک شیوع بیشتری دارد (تا ۳۲٪) و به دلیل عدم وجود جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD)، جداسازی زجاجیه از شبکیه دشوار است. ²⁾ ژل زجاجیه چسبناک وجود دارد و عمل ویترکتومی در کودکان پیچیده‌تر از بزرگسالان است. در نوزادان باید احتمال آسیب ناشی از کودک‌آزاری را در نظر داشت. ⁴⁾

۵. روش‌های درمان استاندارد

ویترکتومی (PPV)

ویترکتومی از طریق پارس پلانا (Pars Plana Vitrectomy) درمان خط اول برای GRT است. ¹⁾ در 34 مطالعه از 36 مطالعه، ویترکتومی انتخاب شده است ¹⁾ و در حال حاضر MIVS (ویترکتومی با برش کوچک؛ 23G تا 27G) به عنوان روش استاندارد رایج است. ¹⁾

نکات کلیدی حین عمل به شرح زیر است:

استفاده از مایع پرفلوئوروکربن (PFCL) : مایع سنگین برای فشار دادن فلپ شبکیه معکوس از پشت، باز کردن و تثبیت آن. این مرحله پایه‌ای جراحی GRT است.
فتوکواگولاسیون داخل چشمی : انجام 8 تا 10 ردیف فتوکواگولاسیون در لبه پارگی شبکیه برای مسدود کردن شبکیه اطراف پارگی.
جایگزینی PFCL با تامپوناد : جایگزینی PFCL با روغن سیلیکون یا تامپوناد گازی برای تکمیل جراحی (همچنین از تکنیک جایگزینی مستقیم PFCL-روغن استفاده می‌شود).
اندیکاسیون لنزکتومی : در برخی موارد برای دستیابی به دید قدامی بهتر یا تسهیل دستکاری حین عمل، نیاز به لنزکتومی است.

انتخاب تامپوناد

روغن سیلیکون

پرکاربردترین تامپوناد : انتخاب شده در 22 مطالعه. اثر پشتیبانی مداوم شبکیه. ¹⁾

خطرات : مراقب بروز آب مروارید و گلوکوم ثانویه باشید. نیاز به جراحی برداشتن در آینده.

تامپوناد گازی

اندیکاسیون : SF6 (اولیه)، C3F8 (جراحی مجدد) استفاده می‌شود. ¹⁾

نکات احتیاطی : نیاز به حفظ دقیق وضعیت سر پس از عمل. در موارد نوزادان، استفاده از 15% C3F8 گزارش شده است. ⁴⁾

PFCL

استفاده حین عمل: برای باز کردن و تثبیت شبکیه‌ی برعکس شده استفاده می‌شود. پس از عمل نیاز به تعویض دارد.

تعویض مستقیم PFCL به روغن: تکنیکی که در آن PFCL مستقیماً با روغن سیلیکون جایگزین می‌شود در حالی که ثبات حفظ می‌شود.

نتایج درمان

در زیر خلاصه‌ای از نتایج اصلی درمان بر اساس یک مرور سیستماتیک از داده‌های 751 چشم ارائه شده است. ¹⁾

شاخص	مقدار
نرخ SSAS (موفقیت اولیه جراحی)	65.51 تا 100%
نرخ FAS (بازگشت نهایی آناتومیک)	حداکثر 100%
بهبود بینایی	در 29 مطالعه از 36 مطالعه تأیید شد

عوارض اصلی پس از عمل

فراوانی عوارض اصلی که ممکن است پس از عمل رخ دهد در زیر نشان داده شده است. ¹⁾

عارضه	فراوانی
آب مروارید	3.9 تا 28.3%
افزایش فشار داخل چشم	0.01 تا 51.2%
PVR	0.8 تا 31.57%

نشان داده شده است که 77% از موارد رتینوپاتی پرولیفراتیو ویتره پس از جراحی در ماه اول پس از عمل رخ می‌دهد¹⁾، بنابراین پیگیری زودهنگام بسیار مهم است.

PVR (رتینوپاتی پرولیفراتیو ویتره) جدی‌ترین عارضه پس از جراحی GRT است و علت اصلی جداشدگی مجدد می‌باشد. بیشترین بروز در ماه اول پس از عمل است.¹⁾
در تامپوناد با روغن سیلیکون، باید مراقب بروز آب مروارید و گلوکوم بود و خروج آن را در زمان مناسب برنامه‌ریزی کرد.
در موارد کودکان، به دلیل عدم جداشدگی خلفی زجاجیه و دشواری در درمان زجاجیه، بهتر است جراح با تجربه عمل را انجام دهد.²⁾
رعایت وضعیت صورت پس از جراحی (هنگام استفاده از تامپوناد گازی) ضروری است.

Q جداشدگی مجدد پس از جراحی GRT با چه فراوانی رخ می‌دهد؟

گزارش شده است که جداشدگی مجدد ناشی از رتینوپاتی پرولیفراتیو ویتره تا 45% رخ می‌دهد. 77% از موارد رتینوپاتی پرولیفراتیو ویتره پس از جراحی در ماه اول پس از عمل رخ می‌دهد.¹⁾ میزان موفقیت آناتومیک جراحی اولیه (SSAS) در اکثر مطالعات 80 تا 90% است، اما از آنجایی که رتینوپاتی پرولیفراتیو ویتره بزرگترین عامل شکست است، پیگیری دقیق در ماه اول پس از عمل ضروری است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

در ایجاد GRT، کشش دینامیک زجاجیه در قاعده زجاجیه (ناحیه White Without Pressure; WWOP) نقش اصلی را ایفا می‌کند.

توقف جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD): هنگامی که جداشدگی خلفی زجاجیه پیشرفت می‌کند، در لبه خلفی قاعده زجاجیه (لبه خلفی WWOP) متوقف شده و نیروی کششی موضعی متمرکز می‌شود.
تشکیل پارگی در لبه خلفی قاعده زجاجیه: کشش موضعی از تمام لایه‌های شبکیه عبور کرده و پارگی گسترده‌ای با زاویه بیش از ۹۰ درجه ایجاد می‌کند.
رها شدن سلول‌های RPE: پارگی باعث قرار گرفتن RPE در معرض حفره زجاجیه شده و سلول‌ها آزاد می‌شوند. این امر آغازگر رتینوپاتی پرولیفراتیو زجاجیه‌ای است.
پیشرفت رتینوپاتی پرولیفراتیو زجاجیه‌ای: سلول‌های RPE و گلیال آزاد شده تکثیر و منقبض شده و غشای پرولیفراتیو روی سطح شبکیه تشکیل می‌دهند. این عامل اصلی جداشدگی مجدد است.
مکانیسم GRT تروماتیک: تغییر شکل ناگهانی کره چشم ناشی از ترومای بلانت (blunt trauma) نیروی برشی ایجاد کرده و شبکیه را در لبه خلفی قاعده زجاجیه پاره می‌کند. ⁴⁾

Sherief ST و همکاران (2022) موردی از GRT متعدد (دو ناحیه ساعت ۱ تا ۵ و ۷ تا ۱۱) در نوزاد ۴ هفته‌ای گزارش کردند. گمان می‌رود نیروی برشی مکانیکی ناگهانی ناشی از تروما (سوءرفتار) باعث ایجاد پارگی‌های گسترده در شبکیه نازک نوزاد شده است. ⁴⁾

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

شواهد درمان پیشگیرانه چشم مقابل

اثربخشی لیزر پیشگیرانه و کرایوتراپی در چشم مقابل بیماران GRT تک‌چشمی برای اولین بار در یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز کمّی‌سازی شد.

Vasilakopoulou MP و همکاران (2025) نشان دادند که انجام درمان پیشگیرانه در چشم مقابل خطر ابتلا به RD را ۸۶٪ کاهش می‌دهد (OR 0.14; 95% CI 0.05–0.40). ³⁾ لیزر به تنهایی OR 0.12 و ترکیب لیزر و کرایوتراپی OR 0.17 داشت و تفاوت بین دو روش از نظر آماری معنی‌دار نبود (p=0.57).

در بیماران مبتلا به سندرم استیکلر، لیزر پیشگیرانه ۳۶۰ درجه به ویژه توصیه شده است. ³⁾ با این حال، این متاآنالیز فاقد RCT (کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده) بوده و تنها بر اساس مطالعات مشاهده‌ای است که یک محدودیت مهم محسوب می‌شود. ³⁾

یافته‌های مرور دامنه‌ای در مقیاس بزرگ

کوئیروز-ریس و همکاران (2024) یک مرور دامنه‌ای از 36 مطالعه شامل 751 چشم انجام دادند و داده‌هایی از جمله نرخ استفاده از روش جراحی ویترکتومی 89٪، SSAS 91.2٪ و FAS 96.7٪ را گزارش کردند. ¹⁾ همچنین احتمال کاهش غشای اپی‌رتینال (ERM) پس از جراحی با لایه‌برداری از غشای محدود کننده داخلی (ILM) مطرح شد، اما فقدان کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به عنوان بزرگترین محدودیت ذکر شده است. ¹⁾

گزارش‌های مربوط به رویکردهای جراحی برای پارگی‌های بزرگ شبکیه (GRT) در کودکان نیز در حال افزایش است و بحث‌هایی در مورد اصلاحات جراحی ویترکتومی در چشم کودکان که فاقد جداشدگی زجاجیه خلفی هستند، صورت می‌گیرد. ²⁾ در آینده، انجام مطالعات آینده‌نگر چندمرکزی و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای ایجاد شواهد ضروری است.

8. منابع

Quiroz-Reyes MA, Babar ZU, Hussain R, et al. Management, risk factors and treatment outcomes of rhegmatogenous retinal detachment associated with giant retinal tears: scoping review. Int J Retina Vitreous. 2024;10:35.
Bhende PS, Kashyap H, Nadig RR. Surgical management of a case of giant retinal tear with closed funnel retinal detachment in a pediatric patient. Indian J Ophthalmol. 2024. doi:10.4103/IJO.IJO_1598_23.
Vasilakopoulou MP, Androudi S, Tsinopoulos I, et al. Prophylactic Laser and Cryotherapy in the Fellow Eye of Patients With Giant Retinal Tears: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2025;17(12):e99849.
Sherief ST, Dhoot AS, Schwartz S, et al. Multiple giant retinal tears due to inflicted injury in a neonate. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101453.