Bong võng mạc khổng lồ

Những điểm chính cần biết

Bong võng mạc do vết rách khổng lồ (GRT) là bong võng mạc do rách với vết rách toàn bộ chiều dày võng mạc ≥90 độ, chiếm khoảng 1,5% tổng số bong võng mạc do rách. ¹⁾
60-80% là vô căn, chấn thương và bệnh mô liên kết di truyền (hội chứng Stickler, hội chứng Marfan) là các bệnh nền quan trọng.
Do vạt võng mạc bị lật, bệnh võng mạc dịch kính tăng sinh (PVR) xảy ra nhanh chóng và thường xuyên.
Điều trị tiêu chuẩn là cắt dịch kính (PPV) và sử dụng chất lỏng perfluorocarbon (PFCL) để trải rộng và ổn định võng mạc, với tỷ lệ phục hồi giải phẫu sau phẫu thuật đạt 80-90%. ¹⁾
Tỷ lệ mắc RD ở mắt đối diện lên tới 30-35%, và laser dự phòng hoặc đông lạnh có thể giảm nguy cơ RD tới 86%. ³⁾
GRT ở trẻ em khác với người lớn do tỷ lệ chấn thương cao hơn và khó tách dịch kính vì không có bong dịch kính sau.

1. Bong Võng Mạc Do Rách Lớn Là Gì

Bong võng mạc do rách lớn (Giant Retinal Tear; GRT) là bong võng mạc do rách (RRD) kèm theo rách toàn bộ chiều dày võng mạc trên 90 độ (3 giờ đồng hồ). Vết rách thường xảy ra ở bờ sau của đáy dịch kính phía sau ora serrata. Khi vết rách vượt quá 2 góc phần tư (180 độ), vạt võng mạc sau dễ bị lật và gấp lên trên đĩa thị hoặc điểm vàng.

GRT chiếm khoảng 1,5% tổng số RRD ¹⁾, với tỷ lệ nam giới chiếm 72%. ¹⁾ Các bệnh liên quan bao gồm hội chứng Marfan và hội chứng Stickler ¹⁾, và thường gặp ở mắt cận thị nặng có thoái hóa dạng lưới.

Về nguyên nhân, 60-80% là vô căn, chấn thương chiếm 16,1%. ⁴⁾ GRT hai mắt xảy ra tới 20%, và tỷ lệ mắc RD ở mắt đối diện lên tới 30-35%. ³⁾

Loại Xích Đạo

Loại GRT phổ biến nhất: Vết rách nằm ở xích đạo.

Tính di động của vạt sau: Trung bình. Việc trải rộng tương đối dễ dàng.

Loại Mở Rộng Sau Xích Đạo

Dễ bị lật vạt: Bờ vết rách lan về phía cực sau.

Nguy cơ gấp: Lật lên trên điểm vàng hoặc đĩa thị thường xảy ra.

Loại Thể Mi

Loại hiếm nhất: Vết rách nằm gần thể mi.

Tiếp cận trước: Kỹ thuật phẫu thuật có thể đặc biệt trong một số trường hợp.

Q Sự khác biệt giữa GRT và GRD (bong võng mạc khổng lồ) là gì?

GRT (Rách võng mạc khổng lồ) là vết rách toàn bộ chiều dày xảy ra ở bờ sau của đáy dịch kính, do lực kéo của dịch kính. Trong khi GRD (Bong võng mạc khổng lồ) là tình trạng võng mạc bị tách rời tại chính ora serrata, thường do chấn thương, và khác ở chỗ dịch kính vẫn bám vào bờ sau của vết rách. Điều quan trọng là phải phân biệt vì phương pháp điều trị cũng khác nhau một phần.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Yo-Chen Chang; Li-Yi Chiu; Tzu-En Kao; Wen-Hsin Cheng; Ting-An Chen; Wen-Chuan Wu. Management of Giant Retinal Tear with microincision vitrectomy and metallic retinal tacks fixation-a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Oct 22; 18:272. Figure 1. PMCID: PMC6198422. License: CC BY.

a. Khám đáy mắt cho thấy vết rách khổng lồ 120 độ với vạt đảo ngược lớn ở mắt phải của một người đàn ông 53 tuổi. b, c và d. Không thấy bong võng mạc tái phát trong thời gian theo dõi và võng mạc được cố định tốt bằng đinh võng mạc và sẹo laser.

Triệu chứng chủ quan

GRT thường có diễn tiến nhanh.

Giảm thị lực nhanh: Trong trường hợp có bong hoàng điểm, thị lực có thể giảm xuống còn đếm ngón tay (CF) hoặc cảm nhận ánh sáng (LP).
Ruồi bay: Xảy ra do sự phân tán các hạt sắc tố vào dịch kính.
Chớp sáng: Cảm giác chớp sáng do kéo võng mạc.
Khiếm khuyết thị trường: Mất thị trường đối diện với vết rách.
Thường không có triệu chứng báo trước: Do khởi phát đột ngột, việc chậm trễ tìm kiếm chăm sóc y tế thường xảy ra.

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu Shafer (bụi thuốc lá): Có ở tất cả các trường hợp. Đó là các hạt sắc tố phân tán trong dịch kính trước, là bằng chứng mạnh mẽ của rách võng mạc.
Đảo ngược vạt sau: Trong vết rách lớn, vạt võng mạc phía sau gập lên trên đĩa thị hoặc hoàng điểm, làm lộ biểu mô sắc tố võng mạc (RPE).
Tiến triển nhanh của PVR (Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính): Do giải phóng tế bào RPE vào khoang dịch kính, PVR có xu hướng xảy ra sớm hơn so với các bong võng mạc do rách khác.
Đặc điểm GRT ở trẻ em: Không có bong dịch kính sau (PVD), gel dịch kính đặc quánh, biểu hiện khác với người lớn. ²⁾
GRT liên quan đến lạm dụng: Đã báo cáo trường hợp trẻ sơ sinh 4 tuần tuổi có hai GRT (1-5 giờ và 7-11 giờ). ⁴⁾

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Sự khởi phát GRT liên quan đến lực kéo dịch kính động và sự yếu kém của võng mạc-dịch kính tiềm ẩn.

PVR (Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính): Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất sau phẫu thuật, xảy ra với tần suất 0,8-31,57%. ¹⁾
Vết rách rộng >150 độ: GRT rộng >150 độ là yếu tố tiên lượng xấu. ¹⁾
Cận thị nặng: Dễ mắc thoái hóa dạng lưới, làm yếu bờ sau của đáy dịch kính.
Tuổi trẻ (≤35 tuổi): Nguy cơ thất bại phẫu thuật cao. ¹⁾
Giới tính nam: Nguy cơ cao hơn khoảng 1,3 lần so với nữ, 72% là nam giới. ¹⁾
Hội chứng Stickler: Bệnh di truyền với bất thường tổng hợp collagen, nguy cơ suốt đời cao bị GRT hai bên và bong võng mạc do rách. ³⁾
Chấn thương (chấn thương đụng dập): Lực cắt từ chấn thương đụng dập xé rách bờ sau của đáy dịch kính. ⁴⁾
Lạm dụng trẻ em: Đã báo cáo trường hợp GRT nhiều vị trí ở trẻ sơ sinh 4 tuần tuổi. ⁴⁾

Q Nếu GRT xảy ra ở một mắt, mắt còn lại có dễ bị không?

Tỷ lệ mắc RD ở mắt đối diện lên tới 30–35%. ³⁾ Tuy nhiên, phân tích tổng hợp cho thấy laser dự phòng hoặc đông lạnh có thể giảm nguy cơ RD tới 86%. ³⁾ Trong hội chứng Stickler, laser dự phòng 360 độ được khuyến cáo đặc biệt. Chi tiết xem phần “Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai”.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán GRT chủ yếu dựa vào khám đáy mắt, kết hợp với các xét nghiệm bổ trợ.

Kính hiển vi đèn khe và soi đáy mắt gián tiếp: để xác nhận dấu hiệu Tobacco dusting (dấu Shafer) và xác định phạm vi vết rách và bong võng mạc.
Siêu âm B-mode: dấu hiệu echo tuyến tính đôi (võng mạc gấp khúc hiện thành hai) đặc trưng cho GRT. Hữu ích khi đáy mắt không nhìn rõ do đục dịch kính.
Chẩn đoán phân biệt (phân biệt GRT và GRD): GRT là rách sau do kéo dịch kính, GRD là đứt ora serrata do chấn thương, cách tiếp cận khác nhau.
Khám đáy mắt mắt đối diện: bắt buộc để phát hiện thoái hóa dạng lưới, rách ngoại vi và yếu tố nguy cơ.
Ở trẻ em và trẻ nhỏ: chủ động kiểm tra khả năng có tiền sử chấn thương hoặc lạm dụng thể chất. ⁴⁾

Q GRT ở trẻ em khác gì so với người lớn?

Ở trẻ em, tỷ lệ GRT do chấn thương cao hơn (tới 32%) và do không có bong dịch kính sau (PVD), việc tách dịch kính khỏi võng mạc rất khó khăn. ²⁾ Sự hiện diện của gel dịch kính đặc làm cho phẫu thuật cắt dịch kính phức tạp hơn so với người lớn. Ở trẻ nhỏ, cần xem xét khả năng tổn thương do ngoại lực, bao gồm lạm dụng. ⁴⁾

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Cắt dịch kính (PPV)

Cắt dịch kính qua thể mi là điều trị đầu tay cho vết rách võng mạc khổng lồ. ¹⁾ Trong 34 trên 36 nghiên cứu, cắt dịch kính được lựa chọn ¹⁾, và hiện nay MIVS (cắt dịch kính vi phẫu; 23G-27G) đã trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn phổ biến. ¹⁾

Các điểm chính trong phẫu thuật như sau:

Đưa chất lỏng perfluorocarbon (PFCL) vào: Chất lỏng nặng để đè lật vạt võng mạc từ phía sau, trải rộng và ổn định nó. Đây là bước nền tảng trong phẫu thuật GRT.
Quang đông nội nhãn: Thực hiện 8-10 hàng quang đông trên mép vết rách võng mạc để bịt kín võng mạc xung quanh vết rách.
Thay thế PFCL bằng chất chèn ép: Thay PFCL bằng dầu silicone hoặc chất chèn ép khí để hoàn tất phẫu thuật (kỹ thuật thay thế trực tiếp PFCL-dầu cũng được sử dụng).
Chỉ định cắt thể thủy tinh: Trong một số trường hợp, cần cắt thể thủy tinh để đảm bảo trường nhìn phía trước hoặc tạo điều kiện cho thao tác trong phẫu thuật.

Lựa chọn chất chèn ép

Dầu silicone

Chất chèn ép được sử dụng thường xuyên nhất: Được chọn trong 22 nghiên cứu. Cung cấp hỗ trợ võng mạc liên tục. ¹⁾

Rủi ro: Chú ý đến sự xuất hiện của đục thủy tinh thể và glôcôm thứ phát. Có thể cần phẫu thuật loại bỏ sau này.

Chất chèn ép khí

Chỉ định: SF6 (lần đầu), C3F8 (tái phẫu thuật) được sử dụng. ¹⁾

Lưu ý: Cần tuân thủ nghiêm ngặt tư thế mặt sau phẫu thuật. Ở trẻ sơ sinh, đã có báo cáo sử dụng C3F8 15%. ⁴⁾

PFCL

Sử dụng trong phẫu thuật: Dùng để trải rộng và ổn định võng mạc bị đảo ngược. Sau phẫu thuật, cần thay thế.

Thay thế trực tiếp PFCL-dầu: Kỹ thuật thay thế PFCL trực tiếp bằng dầu silicone trong khi duy trì sự ổn định.

Kết quả điều trị

Dưới đây là tóm tắt các kết quả điều trị chính (dựa trên tổng quan hệ thống dữ liệu từ 751 mắt). ¹⁾

Chỉ số	Giá trị
Tỷ lệ SSAS (thành công phẫu thuật lần đầu)	65,51–100%
Tỷ lệ FAS (phục hồi giải phẫu cuối cùng)	Lên đến 100%
Cải thiện thị lực	Được xác nhận trong 29/36 nghiên cứu

Biến chứng chính sau phẫu thuật

Dưới đây là tần suất các biến chứng chính có thể xảy ra sau phẫu thuật. ¹⁾

Biến chứng	Tần suất
Đục thủy tinh thể	3,9–28,3%
Tăng nhãn áp	0,01–51,2%
PVR	0,8–31,57%

Đã được chứng minh rằng 77% các trường hợp tăng sinh dịch kính võng mạc sau phẫu thuật xảy ra trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật¹⁾, do đó việc theo dõi sớm đặc biệt quan trọng.

Q Tần suất bong lại sau phẫu thuật GRT là bao nhiêu?

Có báo cáo cho thấy bong lại do tăng sinh dịch kính võng mạc xảy ra ở tới 45%. 77% các trường hợp tăng sinh dịch kính võng mạc sau phẫu thuật xảy ra trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật.¹⁾ Tỷ lệ thành công giải phẫu của phẫu thuật đầu tiên (SSAS) trong hầu hết các nghiên cứu là 80–90%, nhưng vì PVR là yếu tố thất bại lớn nhất, việc theo dõi chặt chẽ trong 1 tháng sau phẫu thuật là rất cần thiết.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Trong cơ chế bệnh sinh của rách võng mạc khổng lồ (GRT), lực kéo dịch kính động tại đáy dịch kính (vùng Trắng Không Áp lực; WWOP) đóng vai trò trung tâm.

Dừng bong dịch kính sau (PVD): Khi bong dịch kính sau tiến triển, nó dừng lại ở bờ sau của đáy dịch kính (bờ sau WWOP), tập trung lực kéo cục bộ.
Hình thành rách tại bờ sau đáy dịch kính: Lực kéo cục bộ xuyên qua toàn bộ chiều dày võng mạc, tạo thành vết rách rộng với góc từ 90 độ trở lên.
Giải phóng tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE): Vết rách làm lộ RPE ra khoang dịch kính, giải phóng tế bào. Đây là khởi đầu của bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính.
Tiến triển của bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính: Các tế bào RPE và tế bào thần kinh đệm được giải phóng tăng sinh và co lại, hình thành màng tăng sinh trên bề mặt võng mạc. Đây là nguyên nhân chính gây bong lại.
Cơ chế GRT do chấn thương: Biến dạng nhãn cầu đột ngột do chấn thương cùn (blunt trauma) tạo ra lực cắt xé võng mạc tại bờ sau đáy dịch kính. ⁴⁾

Sherief ST và cộng sự (2022) báo cáo một trường hợp GRT nhiều vị trí (hai vị trí: từ 1 đến 5 giờ và từ 7 đến 11 giờ) ở trẻ sơ sinh 4 tuần tuổi. Người ta cho rằng lực cắt cơ học đột ngột do chấn thương (ngược đãi) đã gây ra các vết rách rộng trên võng mạc mỏng của trẻ. ⁴⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Bằng chứng về điều trị dự phòng mắt đối diện

Hiệu quả của laser dự phòng và đông lạnh ở mắt đối diện của bệnh nhân GRT một mắt lần đầu tiên được định lượng qua tổng quan hệ thống và phân tích gộp.

Vasilakopoulou MP và cộng sự (2025) cho thấy điều trị dự phòng ở mắt đối diện làm giảm nguy cơ bong võng mạc (RD) 86% (OR 0,14; KTC 95% 0,05–0,40). ³⁾ Riêng laser: OR 0,12; kết hợp laser và đông lạnh: OR 0,17; sự khác biệt giữa hai phương thức không có ý nghĩa thống kê (p=0,57).

Ở bệnh nhân mắc hội chứng Stickler, laser dự phòng 360 độ được đặc biệt khuyến cáo. ³⁾ Tuy nhiên, phân tích gộp này không bao gồm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, chỉ dựa trên các nghiên cứu quan sát, đây là một hạn chế quan trọng. ³⁾

Phát hiện từ tổng quan phạm vi lớn

Quiroz-Reyes và cộng sự (2024) đã thực hiện tổng quan phạm vi 36 nghiên cứu trên 751 mắt, báo cáo tỷ lệ sử dụng phẫu thuật cắt dịch kính là 89%, SSAS 91,2%, FAS 96,7%. ¹⁾ Khả năng giảm màng trước võng mạc (ERM) sau phẫu thuật bằng cách bóc màng giới hạn trong (ILM) cũng được gợi ý, nhưng việc thiếu các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) được chỉ ra là hạn chế lớn nhất. ¹⁾

Các báo cáo về phương pháp phẫu thuật cho GRT ở trẻ em cũng ngày càng tăng, và những cải tiến trong phẫu thuật cắt dịch kính cho mắt trẻ em thiếu bong dịch kính sau đang được thảo luận. ²⁾ Trong tương lai, cần xây dựng bằng chứng thông qua các nghiên cứu đa trung tâm tiến cứu và RCT.

8. Tài liệu tham khảo

Quiroz-Reyes MA, Babar ZU, Hussain R, et al. Management, risk factors and treatment outcomes of rhegmatogenous retinal detachment associated with giant retinal tears: scoping review. Int J Retina Vitreous. 2024;10:35.
Bhende PS, Kashyap H, Nadig RR. Surgical management of a case of giant retinal tear with closed funnel retinal detachment in a pediatric patient. Indian J Ophthalmol. 2024. doi:10.4103/IJO.IJO_1598_23.
Vasilakopoulou MP, Androudi S, Tsinopoulos I, et al. Prophylactic Laser and Cryotherapy in the Fellow Eye of Patients With Giant Retinal Tears: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2025;17(12):e99849.
Sherief ST, Dhoot AS, Schwartz S, et al. Multiple giant retinal tears due to inflicted injury in a neonate. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101453.