Thoái hóa võng mạc ngoại vi là thuật ngữ chung cho nhiều thay đổi thoái hóa xảy ra ở võng mạc ngoại vi từ ora serrata đến xích đạo. Phần lớn là lành tính và không triệu chứng, tần suất tăng theo tuổi.
Các tổn thương được phân loại thành ba nhóm dựa trên độ sâu giải phẫu.
Thoái hóa trong võng mạc
Định nghĩa: Thoái hóa giới hạn trong các lớp võng mạc.
Bệnh đại diện: Thoái hóa dạng lưới, thoái hóa dấu vết ốc sên, thoái hóa dạng nang, búi võng mạc.
Nguy cơ bong võng mạc do rách: Thoái hóa dạng lưới và búi võng mạc co kéo có nguy cơ qua hình thành vết rách.
Thoái hóa dịch kính võng mạc
Định nghĩa: Thoái hóa xảy ra ở ranh giới giữa võng mạc và dịch kính.
Đặc điểm: Dính dịch kính mạnh ở rìa của thoái hóa dạng lưới là ví dụ điển hình.
Nguy cơ bong võng mạc do rách: Nguy cơ hình thành vết rách tăng lên do tương tác với bong dịch kính sau (PVD).
Thoái hóa hắc võng mạc
Định nghĩa: Thoái hóa liên quan đến biểu mô sắc tố võng mạc và hắc mạc.
Bệnh đại diện: Thoái hóa dạng sỏi lát đường.
Nguy cơ bong võng mạc do rách: Bản thân nó có nguy cơ bong võng mạc do rách thấp.
Hầu hết các thoái hóa là những thay đổi sinh lý và thường được phát hiện tình cờ khi khám định kỳ hoặc kiểm tra các bệnh khác. Tuy nhiên, một số loại nhất định có thể gây rách võng mạc và bong võng mạc, do đó cần quản lý thích hợp.
QThoái hóa võng mạc ngoại vi có ở tất cả mọi người không?
A
Thoái hóa dạng nang ngoại vi là một thay đổi sinh lý có ở hầu hết người trưởng thành, và thoái hóa dạng sỏi lát đường có ở 4-28% người trưởng thành. Thoái hóa dạng lưới có ở 5-10%. Tuy nhiên, chỉ một phần nhỏ tiến triển thành bong võng mạc do rách, và phần lớn chỉ cần theo dõi.
Dưới đây là các dấu hiệu đặc trưng của các thoái hóa võng mạc ngoại vi chính.
Thoái hóa dạng lưới (lattice degeneration)
Gặp ở 5-10% người trưởng thành. Tần suất cao hơn ở mắt cận thị.
Đặc trưng bởi võng mạc mỏng, các đường trắng dạng lưới (mạch máu hyalin hóa) và lắng đọng sắc tố.
Có sự dính chặt với dịch kính ở rìa, có thể gây lỗ teo và rách do co kéo.
Khoảng 40% mắt bong võng mạc do rách (RRD) có kèm thoái hóa dạng lưới. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc RRD ở bản thân thoái hóa dạng lưới chỉ là 0,3-0,5%.
Thoái hóa dạng vết ốc sên (snail track degeneration)
Gặp ở khoảng 10% người trưởng thành bình thường, và khoảng 40% ở người cận thị.
Đặc trưng bởi các chấm trắng bóng xếp thành dạng vết ốc sên.
Được coi là một dạng phụ hoặc tiền thân của thoái hóa dạng lưới.
Thoái hóa dạng sỏi (cobblestone degeneration)
Gặp ở 4-28% người trưởng thành. Tần suất tăng theo tuổi, cận thị nặng và bệnh mạch máu ngoại vi.
Các đám teo màu trắng vàng nhạt rải rác ở vùng ngoại vi, xếp thành hình sỏi.
Nguyên nhân do teo biểu mô sắc tố võng mạc và các lớp ngoài võng mạc do thiếu hụt cục bộ mao mạch hắc mạc.
Nguy cơ bong võng mạc do rách thấp.
Búi võng mạc (retinal tufts)
Thoái hóa phổ biến nhất, gặp ở tới 72% người trưởng thành.
Được phân loại thành ba loại: dạng nang, không nang và co kéo.
Búi võng mạc co kéo bám chặt vào dịch kính, dễ hình thành vết rách co kéo khi bong dịch kính sau.
Thoái hóa dạng nang (cystoid degeneration)
Thay đổi sinh lý gặp ở hầu hết người trưởng thành.
Các khoang hình thành ở lớp đám rối ngoài, có thể tiến triển thành tách võng mạc ngoại vi.
QTần suất phát hiện vết rách trong bong dịch kính sau kèm xuất huyết dịch kính là bao nhiêu?
A
Trong bong dịch kính sau kèm xuất huyết dịch kính, khoảng 70% trường hợp có kèm rách võng mạc, cần được khám ngay lập tức. Điều quan trọng là tiến hành khám đáy mắt chi tiết dưới giãn đồng tử (xem phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm”) một cách nhanh chóng.
Các nguyên nhân chính và yếu tố nguy cơ của thoái hóa võng mạc ngoại vi như sau.
Lão hóa: Yếu tố cơ bản nhất. Thoái hóa dạng nang và thoái hóa dạng lát đá tăng tần suất theo tuổi tác.
Cận thị: Làm tăng tần suất thoái hóa dạng lưới và thoái hóa dạng vết ốc sên. Sự kéo căng cơ học của võng mạc ngoại vi do kéo dài trục nhãn cầu có liên quan.
Bong dịch kính sau (PVD): Là yếu tố kích hoạt trực tiếp hình thành các vết rách do co kéo.
Yếu tố di truyền: Trong các bệnh mô liên kết như hội chứng Stickler và hội chứng Wagner, thoái hóa dạng lưới thường đi kèm, và nguy cơ bong võng mạc do rách ở người trẻ tuổi cao.
Chấn thương: Có thể gây ra các thay đổi cấp tính (dialysis) do dập nhãn cầu.
Suy tuần hoàn hắc mạc: Nguyên nhân chính của thoái hóa dạng lát đá. Bệnh mạch máu ngoại vi và tăng huyết áp có liên quan.
Soi đáy mắt gián tiếp kết hợp ấn củng mạc: Phương pháp tiêu chuẩn để khám võng mạc ngoại vi. Hướng dẫn AAO PPP khuyến cáo soi đáy mắt gián tiếp kết hợp ấn củng mạc. 1) Ấn củng mạc cho phép quan sát chi tiết các thoái hóa và vết rách gần ora serrata.
Khám đèn khe với kính ba gương dưới giãn đồng tử: Cho phép quan sát đến vùng ngoại vi trước. Sử dụng kính ngoại vi của kính ba gương.
Máy chụp đáy mắt góc siêu rộng: Cho phép chụp ảnh đáy mắt diện rộng mà không cần hoặc cần giãn đồng tử tối thiểu. Hữu ích để ghi lại thoái hóa và so sánh theo thời gian.
Chụp cắt lớp quang học (OCT): Xác nhận mỏng võng mạc và thay đổi dạng nang trong thoái hóa dạng lưới. OCT góc rộng cho phép quan sát mặt cắt ngang vùng ngoại vi mà trước đây khó thực hiện.
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Xác nhận vùng không tưới máu trong thoái hóa dạng lưới và bất thường tuần hoàn hắc mạc.
Huỳnh quang tự phát đáy mắt (FAF): Được sử dụng hỗ trợ để đánh giá thay đổi biểu mô sắc tố võng mạc.
Phác đồ điều trị thoái hóa võng mạc ngoại vi được xác định dựa trên loại thoái hóa, sự hiện diện của triệu chứng, tình trạng vết rách và tiền sử bệnh nhân.
Hầu hết các thoái hóa võng mạc ngoại vi là lành tính, và theo dõi là phương án cơ bản.
Thoái hóa dạng lưới không triệu chứng và lỗ teo thường chỉ cần theo dõi định kỳ.
Trong một nghiên cứu theo dõi dài hạn được trích dẫn bởi hướng dẫn AAO PPP, 423 mắt bị thoái hóa dạng lưới được theo dõi trong khoảng 11 năm, 35% có lỗ teo, nhưng chỉ 3 mắt tiến triển thành RRD lâm sàng. 1)
Vết rách có triệu chứng (vết rách trong thoái hóa dạng lưới kèm ruồi bay hoặc chớp sáng, vết rách hình móng ngựa)
Vết rách võng mạc ở bệnh nhân có tiền sử RRD ở mắt đối diện
Vết rách võng mạc ở mắt không có thủy tinh thể hoặc có IOL
Điều trị dự phòng trước phẫu thuật dịch kính
Hiệu quả điều trị
Thực hiện laser trên các vết rách có triệu chứng có thể giảm nguy cơ RRD xuống dưới 5%. 1) Ngược lại, hơn một nửa số vết rách có triệu chứng không được điều trị có thể tiến triển thành RRD. 1)
Đối với vết rách võng mạc đơn độc, chỉ cần quang đông xung quanh vết rách là đủ, nhưng đối với vết rách ở rìa thoái hóa dạng lưới, cần bao quanh toàn bộ vết rách và vùng thoái hóa. Khuyến cáo kiểm tra lại sau 2-4 tuần điều trị. 1)
Khi thoái hóa tiến triển thành bong võng mạc, cần phẫu thuật.
Phẫu thuật độn củng mạc (vòng niềng): Ép vết rách từ bên ngoài để tái định vị võng mạc. Thích hợp cho các trường hợp tương đối trẻ, chưa hóa lỏng dịch kính nhiều.
Phẫu thuật dịch kính (PPV): Thích hợp cho các trường hợp RRD lan rộng, bong hoàng điểm, hoặc có bệnh lý dịch kínhvõng mạc tăng sinh.
Phẫu thuật gắn võng mạc bằng khí (pneumatic retinopexy): Có thể thực hiện ngoại trú cho RRD đơn giản với vết rách phía trên. Kết quả điều trị có thể kém hơn một chút so với độn củng mạc hoặc PPV.
QTôi được nói là có thoái hóa dạng lưới, có cần phẫu thuật không?
A
Nếu chỉ có thoái hóa dạng lưới không triệu chứng, hầu hết chỉ cần theo dõi định kỳ, không cần phẫu thuật. Trong theo dõi dài hạn 423 mắt, chỉ có 3 mắt tiến triển thành RRD. 1) Tuy nhiên, nếu xuất hiện ruồi bay hoặc chớp sáng, cần đi khám ngay để xác định có vết rách hay không.
Thoái hóa dạng lưới xảy ra do sự kết hợp của nhiều thay đổi mô.
Tắc mạch máu võng mạc: Các mạch máu nhỏ trong tổn thương biến mất và được quan sát dưới dạng các đường trắng dạng lưới (mạch máu hyalin hóa). Tắc mạch làm giảm cung cấp dinh dưỡng cho các mô xung quanh.
Mỏng võng mạc: Xảy ra mỏng dần từ lớp trong ra lớp ngoài, gây ra lỗ teo.
Tăng cường kết dính dịch kính ở rìa: Ở rìa tổn thương, sự kết dính với dịch kính mạnh, và khi bong dịch kính sau tiến triển, lực kéo dễ tạo ra vết rách hình móng ngựa (rách vạt).
Tiến triển từ thoái hóa dạng nang đến bong võng mạc
Thoái hóa dạng nang là tình trạng hình thành các khoang trong lớp đám rối ngoài (lớp sợi Henle). Khi các khoang mở rộng và lớp trong tách khỏi lớp ngoài, xảy ra bong võng mạc ngoại vi (retinoschisis). Nguy cơ bong võng mạc do rách (RRD) thấp trừ khi có lỗ ở lớp ngoài, nhưng nếu lỗ xảy ra ở cả hai lớp, có thể tiến triển thành RRD.
Nguyên nhân của thoái hóa dạng lát đá (paving stone)
Tắc nghẽn cục bộ của mao mạch hắc mạc gây teo thiếu máu ở biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và võng mạc ngoài. Vùng teo nhạt màu hơn so với xung quanh, ranh giới rõ, và thường tập trung như lát đá. Võng mạc trong tổn thương bám chặt vào màng Bruch, và ít có sự kết dính dịch kính, do đó liên quan trực tiếp đến RRD thấp.
Có hai con đường phát triển bong võng mạc do rách (RRD) trên nền thoái hóa võng mạc ngoại vi. 1)
Con đường lỗ teo: Mỏng võng mạc trong thoái hóa dạng lưới tiến triển, tạo thành lỗ võng mạc hình tròn (lỗ teo). Khi dịch kính hóa lỏng tiến triển, dịch dưới võng mạc tràn vào và tiến triển thành RRD. Thường gặp ở người trẻ, tiến triển tương đối chậm.
Con đường rách do kéo: Khi bong dịch kính sau tiến triển, lực kéo tập trung ở rìa thoái hóa dạng lưới hoặc các điểm kết dính với búi võng mạc do kéo, tạo thành rách hình móng ngựa. Sau đó, thường tiến triển nhanh thành RRD.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Nghiên cứu theo dõi dài hạn thoái hóa lưới được trích dẫn bởi hướng dẫn AAO PPP (2019) đã theo dõi 423 mắt trong trung bình khoảng 11 năm. Kết quả, lỗ teo được tìm thấy ở 35% trường hợp, nhưng chỉ có 3 mắt tiến triển thành bong võng mạc do rách trên lâm sàng. 1) Kết quả này ủng hộ tính hợp lý của việc theo dõi ở thoái hóa lưới không triệu chứng.
Nhờ tiến bộ trong chụp cắt lớp quang học góc rộng (wide-field OCT), có thể đánh giá không xâm lấn và thời gian thực các hình ảnh cắt ngang của võng mạc ngoại vi mà trước đây khó quan sát. Các nghiên cứu đang được tiến hành để định lượng mức độ mỏng lớp, thay đổi dạng nang và tách lớp trong thoái hóa lưới, và được kỳ vọng ứng dụng trong dự đoán nguy cơ bong võng mạc do rách.
AAO Retina/Vitreous Panel. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2019.
Cheung R, Ly A, Katalinic P, Coroneo MT, Chang A, Kalloniatis M, et al. Visualisation of peripheral retinal degenerations and anomalies with ocular imaging. Semin Ophthalmol. 2022;37(5):554-582. PMID: 35254953.
Venkatesh R, Sharief S, Thadani A, Ratra D, Mohan S, Narayanan R, et al. Recommendations for management of peripheral retinal degenerations. Indian J Ophthalmol. 2022;70(10):3681-3686. PMID: 36190072.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
