سندرم استیکلر

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• سندرم استیکلر یک بیماری ارثی بافت همبند ناشی از جهش در ژن‌های کلاژن (عمدتاً COL2A1) است.
• اغلب با نزدیک‌بینی شدید همراه است و خطر جداشدگی شبکیه در سنین پایین را افزایش می‌دهد.
• فتوکواگولاسیون لیزری پیشگیرانه 360 درجه برای کاهش خطر جداشدگی شبکیه مؤثر است (بروز 8.3% در مقابل 53.6% در درمان‌نشده).
• آب‌مروارید و گلوکوم نیز با شیوع بالا همراه هستند و پیگیری طولانی‌مدت چشم‌پزشکی ضروری است.
• علاوه بر علائم چشمی، عوارض سیستمیک شامل شکاف کام، توالی پیر رابین و کم‌شنوایی دیده می‌شود.
• ژنوتیپ (COL2A1 در مقابل COL11A1 و غیره) تصویر بالینی و شدت بیماری را تعیین می‌کند.
• تشخیص زودهنگام و درمان پیشگیرانه می‌تواند از اختلال شدید بینایی جلوگیری کند.

1. سندرم استیکلر چیست؟

سندرم استیکلر (Stickler syndrome) یک بیماری ارثی بافت همبند است که اولین بار در سال 1965 توسط گونار استیکلر گزارش شد¹⁾. جهش در ژن‌های کلاژن باعث ناهنجاری‌های متعدد در چشم، مفاصل، صورت و شنوایی می‌شود.

ژن اصلی مسئول COL2A1 است³⁾. شیوع آن 1 در 7500 تا 9000 نفر تخمین زده می‌شود و اگرچه نسبتاً نادر است، اما به عنوان یکی از علل اصلی جداشدگی شبکیه در سنین پایین از نظر بالینی مهم است.

نوع 1 (COL2A1)

ژن عامل: COL2A1 (کلاژن نوع 2)

الگوی توارث: اتوزومال غالب

ویژگی‌ها: نوع شاخص. فنوتیپ زجاجیه غشایی. خطر بالای جداشدگی شبکیه.

نوع 2 (COL11A1)

ژن عامل: COL11A1 (زنجیره α1 کلاژن نوع 11)

الگوی توارث: اتوزومال غالب

ویژگی‌ها: همچنین سندرم مارشال-استیکلر نامیده می‌شود. به ناهنجاری‌های ساختاری عدسی و زجاجیه توجه کنید.

نوع 3 (COL11A2)

ژن عامل: COL11A2 (زنجیره α2 کلاژن نوع 11)

الگوی توارث: اتوزومال غالب

ویژگی‌ها: نوع غیرچشمی بدون علائم چشمی. علائم اصلی کم‌شنوایی و مفصلی هستند.

نوع محدود به چشم و نوع مغلوب

ژن عامل: COL2A1 (جهش خاص)، COL9A1-3

الگوی توارث: COL9A1-3 اتوزومال مغلوب ³⁾

ویژگی‌ها: نوعی که فقط علائم چشمی دارد و علائم سیستمیک ندارد، یا نوع مغلوب.

Q آیا سندرم استیکلر ارثی است؟

A

بیشتر موارد به صورت اتوزومال غالب و با احتمال 50% از والدین به فرزند منتقل می‌شود. نوع مغلوب ناشی از COL9A1-3 نیز وجود دارد ³⁾. در صورت وجود سابقه خانوادگی جداشدگی شبکیه یا نزدیک‌بینی شدید، آزمایش ژنتیک در نظر گرفته می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

• کاهش دید و تاری دید: کاهش دید ناشی از نزدیک‌بینی شدید یا آب مروارید از دوران کودکی رخ می‌دهد.
• مگس‌پران و فوتوپسی: به دلیل پارگی شبکیه یا تغییرات زجاجیه ظاهر می‌شود. فوتوپسی به عنوان نشانه هشداردهنده جداشدگی شبکیه مهم است.
• نقص میدان بینایی و کاهش ناگهانی دید: شکایت اصلی هنگام بروز جداشدگی شبکیه. نیاز به مراجعه فوری دارد.
• کم‌شنوایی: کم‌شنوایی حسی-عصبی ممکن است همراه باشد و گاهی وزوز گوش احساس می‌شود.

یافته‌های بالینی

یافته‌های اصلی چشمی و فراوانی آن‌ها در زیر آورده شده است.

یافته	فراوانی
نزدیک‌بینی شدید (۶- دیوپتر یا بیشتر)	فراوان بالا3)
جداشدگی شبکیه	خطر اصلی در طول عمر3)
آب مروارید	ممکن است همراه باشد3)
گلوکوم	ممکن است در کودکان نیز رخ دهد4)

• ناهنجاری زجاجیه: ساختار زجاجیه غشایی یا فیبری. فقدان حفره زجاجیه پیش‌قشری خلفی (PPVP) یک یافته مشخص است¹⁾. تخریب زجاجیه در پشت عدسی می‌تواند سرنخی برای جهش ژن کلاژن نوع II باشد. با مایع‌شدن زجاجیه، زجاجیه تخریب‌شده ممکن است به صورت بافت غشایی غلیظ شده (تخریب حجابی) روی سطح شبکیه مشاهده شود.
• آتروفی کوریورتینال ماکولا: در موارد جهش COL2A1، ضایعات آتروفیک ماکولا منعکس‌کننده آسیب غشای بروخ دیده می‌شود²⁾.
• دژنراسیون شبکیه اطراف عروقی: دژنراسیون شبکیه در امتداد عروق ممکن است رخ دهد که یکی از یافته‌های مشخص شبکیه در سندرم استیکلر است.
• دژنراسیون شبکه‌ای و پارگی شبکیه: دژنراسیون شبکه‌ای متعدد در محیط شبکیه رخ می‌دهد و خطر پیشرفت به پارگی و جداشدگی شبکیه بالا است. میانگین سن شروع جداشدگی شبکیه اوایل دهه دوم زندگی است، اما دامنه سنی گسترده است و پیگیری طولانی‌مدت لازم است.
• یافته‌های سیستمیک: ممکن است با توالی پیر رابین (میکروگناتیا، شکاف کام، افتادگی زبان) همراه باشد³⁾.

Q چرا جداشدگی شبکیه در سندرم استیکلر شایع است؟

A

ناهنجاری ساختاری زجاجیه (فقدان PPVP و تخریب غشایی) و دژنراسیون شبکه‌ای متعدد شبکیه، خطر تشکیل پارگی شبکیه و جداشدگی کششی شبکیه را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد¹⁾. برای مکانیسم دقیق، به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید.

3. علل و عوامل خطر

علت سندرم استیکلر جهش در ژن‌های کدکننده کلاژن نوع II و XI است.

خلاصه‌ای از هر ژن و الگوی توارث ارائه شده است.

ژن	نوع کلاژن	الگوی توارث
COL2A1	نوع II	اتوزومال غالب
COL11A1	زنجیره α1 نوع XI	اتوزومال غالب
COL11A2	زنجیره α2 نوع XI	اتوزومال غالب
COL9A1-3	نوع IX	اتوزومال مغلوب3)

• جهش COL2A1: بر جزء کلاژن نوع V غشای بروخ تأثیر می‌گذارد و باعث آتروفی مشیمیه-شبکیه ماکولا می‌شود²⁾.
• جهش de novo: موارد پراکنده بدون سابقه خانوادگی نیز وجود دارد که تشخیص را به تأخیر می‌اندازد.
• خطرات سیستمیک: گاهی اوقات با توالی پیر رابین در دوره نوزادی تشخیص داده می‌شود.

زمان مراجعه به چشم‌پزشک

• اگر تشخیص سندرم استیکلر داده شده است، حتی بدون علامت نیز نیاز به معاینات منظم چشم‌پزشکی دارید.
• در صورت افزایش ناگهانی مگس‌پران، دیدن جرقه‌های نوری یا کم شدن بخشی از میدان بینایی، فوراً به چشم‌پزشک مراجعه کنید.
• اگر در خانواده شما افرادی با سابقه جداشدگی شبکیه یا نزدیک‌بینی شدید وجود دارند، درباره آزمایش ژنتیک با پزشک خود مشورت کنید.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

معیارهای تشخیص بالینی

برای تشخیص از سیستم امتیازدهی رز استفاده می‌شود¹⁾. به هر یک از حوزه‌های چشم، دهان و صورت، شنوایی، مفاصل و اسکلت امتیاز داده می‌شود و بر اساس مجموع امتیازات تشخیص داده می‌شود. با طبقه‌بندی فنوتیپ زجاجیه (غشایی، رشته‌ای، بدون ناهنجاری) می‌توان تا حدودی ژن جهش‌یافته را تخمین زد.

آزمایش‌های اصلی چشم

• لامپ شکاف دار و افتالموسکوپ غیرمستقیم: ارزیابی ساختارهای غشایی زجاجیه، دژنراسیون شبکه‌ای و پارگی شبکیه.
• SS-OCT (OCT با منبع جاروب): برای ارزیابی دقیق غشای بروخ و آتروفی مشیمیه-شبکیه ماکولا مفید است^{1, 3)}. همچنین برای تعیین وسعت جداشدگی شبکیه استفاده می‌شود.
• اندازه‌گیری طول محوری چشم: ارزیابی کمی نزدیک‌بینی شدید (طویل شدن محور چشم).
• اندازه‌گیری فشار چشم و آزمایش میدان بینایی: برای تشخیص زودهنگام گلوکوم ضروری است.

آزمایش ژنتیک

تجزیه و تحلیل جهش‌های COL2A1، COL11A1، COL11A2، COL9A1-3. برای تشخیص قطعی و مشاوره ژنتیک استفاده می‌شود. اگر فنوتیپ زجاجیه از نوع غشایی باشد، به جهش COL2A1 یا COL11A1 مشکوک می‌شویم.

تشخیص افتراقی

• سندرم واگنر: دژنراسیون زجاجیه بدون جهش COL2A1. بدون علائم سیستمیک.
• سندرم نابلاخ: جهش COL18A1. همراه با انسفالوسل پس سری.
• سندرم مارفان: جهش FBN1. جابجایی عدسی مشخصه.

5. درمان استاندارد

فتوکوآگولاسیون لیزری پیشگیرانه شبکیه

مهمترین مداخله پیشگیرانه در سندرم استیکلر است. در موارد درمان نشده، بروز جداشدگی شبکیه در طول عمر 53.6٪ است، در حالی که در مواردی که لیزر محیطی 360 درجه پیشگیرانه انجام شده، به طور معنی‌داری به 8.3٪ کاهش می‌یابد⁵⁾.

درمان	بروز جداشدگی شبکیه
بدون درمان	53.6٪5)
لیزر محیطی 360 درجه پیشگیرانه	8.3٪5)

راهنمای بالینی جداشدگی زجاجیه خلفی آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO) (2024) فتوکوآگولاسیون لیزری 360 درجه پیشگیرانه را برای بیماران مبتلا به سندرم استیکلر توصیه می‌کند⁵⁾.

درمان پیشگیرانه

لیزر محیطی 360 درجه: فتوکوآگولاسیون محیطی اطراف دژنراسیون شبکه‌ای و پارگی‌ها.

هدف: تمام بیماران مبتلا به سندرم استیکلر (صرف نظر از وجود یا عدم وجود علائم).

اثر: کاهش خطر جداشدگی شبکیه به حدود یک‌ششم ⁵⁾.

جراحی جداشدگی شبکیه

PPV (ویترکتومی): میزان موفقیت آناتومیک ۸۴.۲٪.

SB (باکلینگ صلبیه): میزان موفقیت آناتومیک ۶۶.۷٪ ¹⁾.

در موارد عدم وجود PPVP، ویترکتومی ارجحیت دارد ¹⁾.

مدیریت گلوکوم

شیوع: در ۱۰.۲٪ موارد همراه است ³⁾.

درمان: کنترل فشار چشم با قطره‌های چشمی.

جراحی: جراحی زاویه (مانند ترابکولوتومی) انتخاب می‌شود ³⁾.

جراحی آب مروارید

آب مروارید ممکن است همراه باشد ³⁾. در سندرم مارشال-استیکلر ناشی از جهش COL11A1، برنامه‌ریزی جراحی با در نظر گرفتن ناهنجاری‌های عدسی و زجاجیه انجام می‌شود.

نکات احتیاطی در درمان

• پس از جراحی جداشدگی شبکیه، پیگیری منظم ضروری است. خطر جداشدگی مجدد بیشتر از جمعیت عمومی است.
• گلوکوم ممکن است بدون علامت پیشرفت کند. اندازه‌گیری منظم فشار چشم و آزمایش میدان بینایی را نادیده نگیرید.
• در جراحی‌هایی که نیاز به بیهوشی عمومی دارند، باید به تأمین راه هوایی در موارد همراه با توالی پیر رابین توجه کرد.

Q در چه سنی باید جراحی پیشگیرانه برای جداشدگی شبکیه انجام شود؟

A

اگرچه اجماع روشنی در مورد سن توصیه‌شده وجود ندارد، اما به محض تأیید تشخیص، لیزر پیشگیرانه در نظر گرفته می‌شود. این کار حتی در کودکان نیز قابل انجام است و در موارد با خطر بالای ابتلا (مانند جهش COL2A1) مداخله زودهنگام مورد بررسی قرار می‌گیرد⁵⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

علائم چشمی سندرم استیکلر از طریق چندین مکانیسم ناشی از ناهنجاری ساختاری کلاژن ایجاد می‌شوند.

ناهنجاری ساختاری زجاجیه و فقدان PPVP

در چشم طبیعی، یک حفره مایع‌شده به نام PPVP (حفره زجاجیه قشری خلفی) در قشر قدامی زجاجیه تشکیل می‌شود. در سندرم استیکلر، به دلیل ناهنجاری کلاژن نوع II و XI، این ساختار وجود ندارد و زجاجیه ظاهری یکنواخت، غشایی یا رشته‌ای دارد¹⁾. فقدان PPVP باعث چسبندگی غیرطبیعی زجاجیه به شبکیه شده و تشکیل دژنراسیون شبکه‌ای و پارگی را تسهیل می‌کند.

ناگاشیما (2024) یافته‌های حین عمل زجاجیه در سندرم استیکلر را تحلیل کرد و گزارش داد که در موارد فقدان PPVP، نرخ موفقیت آناتومیک جراحی زجاجیه (PPV) (84.2%) بیشتر از بستن صلبیه (66.7%) است¹⁾. این تفاوت نشان می‌دهد که تغییر ساختاری زجاجیه ناشی از فقدان PPVP مستقیماً بر انتخاب روش جراحی تأثیر می‌گذارد.

آسیب غشای بروخ و آتروفی ماکولا

جهش COL2A1 بر کلاژن نوع V موجود در غشای بروخ تأثیر می‌گذارد²⁾. ضعف ساختاری غشای بروخ منجر به چسبندگی ناقص با اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) شده و باعث آتروفی مشیمیه-شبکیه ماکولا می‌شود. مطالعات OCTA ناپدید شدن لایه مویرگی مشیمیه را در نواحی آتروفیک تأیید کرده‌اند²⁾.

عملکرد تنظیم قطر فیبریل‌های کلاژن نوع XI

کلاژن نوع XI (محصول COL11A1) وظیفه تنظیم قطر فیبریل‌های کلاژن نوع II را بر عهده دارد³⁾. جهش COL11A1 منجر به ناهنجاری در قطر فیبریل‌های کلاژن شده و به ناهنجاری‌های ساختاری عدسی و زجاجیه کمک می‌کند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیق یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

ارزیابی ماکولا و مشیمیه با OCT/OCTA

شاه (2025) با استفاده از OCT/OCTA در یک مورد سندرم استیکلر با جهش COL2A1، ارزیابی ماکولا را انجام داد و آتروفی کوریورتینال ماکولا همراه با از بین رفتن لایه مویرگی مشیمیه را به تفصیل توصیف کرد ²⁾. اختلال کلاژن نوع V در غشای بروخ به عنوان مکانیسم آتروفی مطرح شده است و می‌تواند هدف درمانی آینده باشد.

رابطه PPVP با نتایج جراحی ویترکتومی

در گزارش ناگاشیما (2024)، نشان داده شد که وجود یا عدم وجود PPVP در انتخاب روش جراحی جداشدگی شبکیه در سندرم استیکلر یک شاخص مهم است ¹⁾. ایجاد پروتکل ارزیابی قبل از عمل PPVP با SS-OCT یک چالش آینده است ¹⁾.

شناخت واقعیت گلوکوم کودکان

گوچوک (2026) در یک گروه کودکان مبتلا به سندرم استیکلر، شیوع گلوکوم را 10.2% گزارش کرد و بر اهمیت غربالگری زودهنگام تأکید نمود ³⁾. برای تعیین نوع گلوکوم، سرعت پیشرفت و زمان بهینه مداخله درمانی، تحقیقات طولانی‌مدت بیشتری لازم است.

Q آیا در آینده امکان درمان ژنتیکی برای این بیماری وجود دارد؟

A

COL2A1 و سایر ژن‌های عامل یک بیماری تک‌ژنی هستند و از نظر تئوری می‌توانند کاندید درمان ژنتیکی باشند. با این حال، در حال حاضر درمان ژنتیکی به عنوان درمان استاندارد وجود ندارد و در مرحله تحقیقاتی است. در حال حاضر، مدیریت عوارض چشمی با لیزر پیشگیرانه مؤثرترین استراتژی است ⁵⁾.

Q آیا بیماران مبتلا به سندرم استیکلر نیاز به همکاری با سایر تخصص‌های پزشکی دارند؟

A

بله، نیاز است. برای شکاف کام با جراح دهان و فک و صورت و جراح پلاستیک، برای کم‌شنوایی با گوش و حلق و بینی، برای ناهنجاری‌های مفصلی و اسکلتی با ارتوپد، و برای مدیریت کلی با متخصص اطفال و داخلی همکاری لازم است. مدیریت توسط یک تیم چندتخصصی رویکرد استاندارد است.

---

8. منابع

1. Nagashima T, et al. Posterior precortical vitreous pocket and surgical outcomes in Stickler syndrome retinal detachment. Retina. 2024.
2. Shah S, Smith SV, Schrantz JS, Bhende M. COL2A1 mutation causing pediatric macular chorioretinal atrophy associated with Stickler syndrome. J Vitreoretin Dis. 2025;9(3):362-366. PMCID: PMC11686495. doi:10.1177/24741264241309682.
3. Snead MP, McNinch AM, Poulson AV, et al. Stickler syndrome, ocular-only variants and a key diagnostic role for the ophthalmologist. Eye (Lond). 2011;25(11):1389-1400. PMID: 21921955. PMCID: PMC3292419. doi:10.1038/eye.2011.201.
4. Gocuk SA, et al. Paediatric glaucoma in Stickler syndromes: a systematic review and cross-sectional survey from the United Kingdom. BMJ Open Ophthalmol. 2025;10:e002138. doi:10.1136/bmjophth-2025-002138.
5. American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.