Синдром Стиклера

Основные моменты

Ключевые моменты этого заболевания

• Синдром Стиклера — это наследственное заболевание соединительной ткани, вызванное мутациями в генах коллагена (в основном COL2A1).
• Часто проявляется высокой близорукостью, с высоким риском отслойки сетчатки в молодом возрасте.
• Профилактическая 360-градусная лазерная коагуляция эффективна для снижения риска отслойки сетчатки (частота 8,3% против 53,6% без лечения).
• Катаракта и глаукома также часто сопутствуют, требуется длительное офтальмологическое наблюдение.
• Помимо глазных симптомов, наблюдаются системные осложнения: расщелина неба, последовательность Пьера Робена и потеря слуха.
• Клиническая картина и тяжесть варьируют в зависимости от генотипа (COL2A1 против COL11A1 и др.).
• Ранняя диагностика и профилактическое лечение могут предотвратить тяжелые нарушения зрения.

1. Что такое синдром Стиклера?

Синдром Стиклера, впервые описанный Гуннаром Стиклером в 1965 году, является наследственным заболеванием соединительной ткани ¹⁾. Мутации в генах коллагена вызывают мультиорганные аномалии, затрагивающие глаза, суставы, лицо и слух.

Наиболее частым причинным геном является COL2A1 ³⁾. Распространенность оценивается как 1 на 7 500–9 000 человек. Несмотря на относительную редкость, заболевание клинически важно как основная причина отслойки сетчатки в молодом возрасте.

Тип 1 (COL2A1)

Причинный ген : COL2A1 (коллаген 2 типа)

Тип наследования : Аутосомно-доминантный

Особенности: Типичный тип. Мембранозный фенотип стекловидного тела. Высокий риск отслойки сетчатки.

Тип 2 (COL11A1)

Ген-причина: COL11A1 (α1-цепь коллагена 11 типа)

Тип наследования: Аутосомно-доминантный

Особенности: Также называется синдромом Маршалла-Стиклера. Обратите внимание на структурные аномалии хрусталика и стекловидного тела.

Тип 3 (COL11A2)

Ген-причина: COL11A2 (α2-цепь коллагена 11 типа)

Тип наследования: Аутосомно-доминантный

Особенности: Неглазной тип без глазных симптомов. Преимущественно глухота и суставные симптомы.

Глазной ограниченный / рецессивный тип

Ген-причина: COL2A1 (специфические мутации), COL9A1-3

Тип наследования: COL9A1-3 является аутосомно-рецессивным³⁾

Особенности: Тип только с глазными симптомами без системных проявлений или рецессивный тип.

Q Передается ли синдром Стиклера по наследству?

A

Большинство случаев наследуются аутосомно-доминантно с вероятностью 50% передачи от родителя ребенку. Также существует рецессивный тип, обусловленный COL9A1-3³⁾. При наличии в семье случаев отслойки сетчатки или высокой близорукости следует рассмотреть генетическое тестирование.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

• Снижение остроты зрения и затуманивание : снижение зрения из-за высокой миопии или катаракты возникает с детства.
• Мушки и фотопсии : появляются вследствие разрыва сетчатки или дегенерации стекловидного тела. Фотопсии являются важным предвестником отслойки сетчатки.
• Дефект поля зрения и резкое снижение зрения : основные жалобы при отслойке сетчатки. Требуется срочное обращение к врачу.
• Снижение слуха : может присоединиться нейросенсорная тугоухость, иногда с шумом в ушах.

Клинические признаки

Основные офтальмологические признаки и их частота приведены ниже.

Признак	Частота
Высокая миопия (≥ -6 дптр)	Высокая частота3)
Отслойка сетчатки	Основной пожизненный риск3)
Катаракта	Может сочетаться3)
Глаукома	Может возникать и у детей4)

• Аномалии стекловидного тела : перепончатая или фиброзная структура стекловидного тела. Отсутствие задней прекортикальной сумки стекловидного тела (PPVP) является характерным признаком¹⁾. Дегенерация стекловидного тела за хрусталиком может указывать на мутацию коллагена II типа. При разжижении стекловидного тела дегенерированное стекловидное тело может наблюдаться в виде конденсированной мембраны (вуалевидная дегенерация) на поверхности сетчатки.
• Макулярная хориоретинальная атрофия : при мутациях COL2A1 наблюдаются макулярные атрофические поражения, отражающие повреждение мембраны Бруха²⁾.
• Периваскулярная дегенерация сетчатки : может наблюдаться дегенерация сетчатки вдоль сосудов, что является одним из характерных признаков синдрома Стиклера.
• Решетчатая дегенерация и разрывы сетчатки : множественная решетчатая дегенерация периферической сетчатки повышает риск разрывов и отслойки сетчатки. Средний возраст развития отслойки сетчатки приходится на ранний подростковый период, но возрастной диапазон широк, что требует длительного наблюдения.
• Системные проявления : может сочетаться с последовательностью Пьера Робена (микрогнатия, расщелина неба, западение языка)³⁾.

Q Почему отслойка сетчатки часто встречается при синдроме Стиклера?

A

Структурные аномалии стекловидного тела (отсутствие PPVP, перепончатая дегенерация) и множественная решетчатая дегенерация значительно повышают риск образования разрывов сетчатки и тракционной отслойки сетчатки¹⁾. Подробный механизм см. в разделе «Патофизиология».

3. Причины и факторы риска

Синдром Стиклера вызывается мутациями в генах, кодирующих коллаген II и XI типов.

Краткий обзор каждого гена и типа наследования представлен ниже.

Ген	Тип коллагена	Тип наследования
COL2A1	Тип II	Аутосомно-доминантный
COL11A1	α1-цепь типа XI	Аутосомно-доминантный
COL11A2	α2-цепь типа XI	Аутосомно-доминантный
COL9A1-3	Тип IX	Аутосомно-рецессивный3)

• Мутация COL2A1: влияет на компонент коллагена V типа мембраны Бруха, вызывая макулярную хориоретинальную атрофию²⁾.
• De novo мутация: существуют спорадические случаи без семейного анамнеза, которые часто диагностируются с опозданием.
• Системный риск: может быть диагностирован в неонатальном периоде вследствие последовательности Пьера Робена.

Когда обратиться к офтальмологу

• Если вам поставили диагноз синдром Стиклера, необходимы регулярные осмотры офтальмолога, даже при отсутствии симптомов.
• При внезапном увеличении количества плавающих помутнений, вспышках света или выпадении части поля зрения немедленно обратитесь к офтальмологу.
• Если у членов семьи были отслойка сетчатки или высокая степень близорукости, обсудите с лечащим врачом возможность генетического тестирования.

4. Диагностика и методы обследования

Клинические диагностические критерии

Для диагностики используется система оценки Роуза ¹⁾. Баллы присваиваются в областях глаз, ротолицевой области, слуха, суставов и скелета, и диагноз ставится на основе общего балла. Классификация фенотипа стекловидного тела (мембранозный, фибриллярный, нормальный) позволяет в некоторой степени предположить мутировавший ген.

Основные офтальмологические обследования

• Щелевая лампа и непрямая офтальмоскопия: оценка мембранозных структур стекловидного тела, решетчатой дегенерации и разрывов сетчатки.
• SS-OCT (оптическая когерентная томография с перестраиваемым источником): полезна для детальной оценки мембраны Бруха и макулярной хориоретинальной атрофии ^{1, 3)}. Также используется для подтверждения протяженности отслойки сетчатки.
• Измерение переднезадней оси глаза: количественная оценка высокой степени близорукости (удлинение оси).
• Измерение внутриглазного давления и исследование поля зрения: необходимы для раннего выявления глаукомы.

Генетическое тестирование

Анализ мутаций COL2A1, COL11A1, COL11A2, COL9A1-3. Используется для окончательной диагностики и генетического консультирования. При мембранозном фенотипе стекловидного тела следует заподозрить мутацию COL2A1 или COL11A1.

Дифференциальная диагностика

• Синдром Вагнера: дегенерация стекловидного тела без мутации COL2A1. Отсутствие системных симптомов.
• Синдром Кноблоха: мутация COL18A1. Сопровождается затылочным энцефалоцеле.
• Синдром Марфана: мутация FBN1. Характерен эктопия хрусталика.

5. Стандартное лечение

Профилактическая лазеркоагуляция сетчатки

Это наиболее важное профилактическое вмешательство при синдроме Стиклера. У нелеченых пациентов пожизненная частота отслойки сетчатки составляет 53,6%, тогда как после профилактического 360-градусного барьерного лазера она значительно снижается до 8,3%⁵⁾.

Лечение	Частота отслойки сетчатки
Без лечения	53,6%5)
Профилактический 360° лазер	8,3%5)

Клинические рекомендации AAO (Американской академии офтальмологии) по задней отслойке стекловидного тела (2024) рекомендуют профилактическую 360-градусную лазеркоагуляцию у пациентов с синдромом Стиклера⁵⁾.

Профилактическое лечение

360-градусный барьерный лазер: циркулярная коагуляция вокруг решетчатой дегенерации и разрывов.

Целевая группа : Все пациенты с диагностированным синдромом Стиклера (независимо от наличия симптомов).

Эффективность : Снижает частоту отслойки сетчатки примерно на 1/6⁵⁾.

Хирургия отслойки сетчатки

PPV (витрэктомия) : Анатомическое прилегание в 84,2% случаев.

SB (склеральное пломбирование) : Анатомическое прилегание в 66,7% случаев¹⁾.

При отсутствии PPVP витрэктомия считается предпочтительной¹⁾.

Ведение глаукомы

Частота : Встречается в 10,2% случаев³⁾.

Лечение : Контроль внутриглазного давления с помощью глазных капель.

Хирургия : Выбирается хирургия угла передней камеры (например, трабекулотомия)³⁾.

Хирургия катаракты

Катаракта может быть сопутствующей³⁾. При синдроме Маршалла-Стиклера, вызванном мутацией COL11A1, план операции должен учитывать аномалии хрусталика и стекловидного тела.

Меры предосторожности при лечении

• После операции по поводу отслойки сетчатки необходимо регулярное наблюдение. Риск повторной отслойки выше, чем в общей популяции.
• Глаукома может прогрессировать бессимптомно. Не пренебрегайте регулярными измерениями внутриглазного давления и проверками поля зрения.
• При операциях, требующих общей анестезии, следует обратить внимание на обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с синдромом Пьера Робена.

Q В каком возрасте следует проводить профилактическую операцию по предотвращению отслойки сетчатки?

A

Четкого консенсуса по рекомендуемому возрасту нет, но после подтверждения диагноза рассматривается профилактическая лазерная коагуляция. Она выполнима даже у детей, и при высоком риске (мутация COL2A1 и др.) рассматривается раннее вмешательство ⁵⁾.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Глазные симптомы синдрома Стиклера возникают вследствие нескольких механизмов, обусловленных структурной аномалией коллагена.

Структурная аномалия стекловидного тела и отсутствие PPVP

В нормальном глазу в переднем кортикальном слое стекловидного тела формируется полость разжижения, называемая PPVP (задний прекортикальный карман стекловидного тела). При синдроме Стиклера из-за аномалии коллагена II и XI типов эта структура отсутствует, и стекловидное тело имеет однородный мембранозный или фиброзный вид ¹⁾. Отсутствие PPVP приводит к аномальной адгезии стекловидного тела к сетчатке, способствуя решетчатой дегенерации и образованию разрывов.

Нагасима (2024) проанализировал интраоперационные находки стекловидного тела при синдроме Стиклера и сообщил, что частота анатомического прилегания при витрэктомии (PPV) в случаях без PPVP (84,2%) превышала таковую при склеральном пломбировании (66,7%) ¹⁾. Эта разница показывает, что структурная вариация стекловидного тела из-за отсутствия PPVP напрямую влияет на выбор хирургической техники.

Повреждение мембраны Бруха и макулярная атрофия

Мутация COL2A1 влияет на коллаген V типа, содержащийся в мембране Бруха ²⁾. Структурное ослабление мембраны Бруха приводит к нарушению адгезии с пигментным эпителием сетчатки (RPE), вызывая макулярную хориоретинальную атрофию. Исследования с помощью ОКТА подтвердили исчезновение слоя хориокапилляров в атрофических участках ²⁾.

Функция регуляции диаметра фибрилл коллагеном XI типа

Коллаген XI типа (продукт COL11A1) регулирует диаметр фибрилл коллагена II типа ³⁾. Мутации COL11A1 приводят к аномалии диаметра коллагеновых фибрилл, что способствует структурным аномалиям хрусталика и стекловидного тела.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

Пациентам: обязательно прочитайте

Нижеприведенная информация в настоящее время находится на стадии исследований или клинических испытаний и не является стандартным лечением, доступным в обычных больницах. Это справочная информация для специалистов о будущих медицинских разработках.

Оценка макулы и хориоидеи с помощью ОКТ/ОКТА

Shah (2025) провел оценку макулы с помощью ОКТ/ОКТА у пациентов с синдромом Стиклера с мутацией COL2A1, подробно описав макулярную хориоретинальную атрофию с исчезновением слоя хориокапилляров²⁾. Предполагается, что нарушение коллагена V типа в мембране Бруха является механизмом атрофии, что может стать будущей терапевтической мишенью.

Связь между PPVP и результатами витрэктомии

Nagashima (2024) показал, что наличие или отсутствие PPVP является важным показателем при выборе метода хирургии отслойки сетчатки при синдроме Стиклера¹⁾. Установление протокола предоперационной оценки PPVP с помощью SS-ОКТ является задачей на будущее¹⁾.

Понимание детской глаукомы

Gocuk (2026) сообщил, что частота глаукомы в детской когорте с синдромом Стиклера достигает 10,2%, подчеркнув важность раннего скрининга³⁾. Тип глаукомы, скорость прогрессирования и оптимальное время для терапевтического вмешательства требуют дальнейших долгосрочных исследований.

Q Существует ли возможность генной терапии в будущем?

A

Это моногенное заболевание с идентифицированным геном-причиной (COL2A1 и др.), теоретически оно может быть кандидатом для генной терапии. Однако в настоящее время стандартной генной терапии не существует, и она находится на стадии исследований. В настоящее время наиболее эффективной стратегией является управление глазными осложнениями с помощью профилактического лазера⁵⁾.

Q Нуждаются ли пациенты с синдромом Стиклера в сотрудничестве с другими специалистами?

A

Да. Необходимо сотрудничество с челюстно-лицевой и пластической хирургией по поводу расщелины неба, оториноларингологией по поводу потери слуха, ортопедией по поводу деформаций суставов и скелета, а также педиатрией/терапией для общего ведения. Мультидисциплинарный подход является стандартным.

---

8. Литература

1. Nagashima T, et al. Posterior precortical vitreous pocket and surgical outcomes in Stickler syndrome retinal detachment. Retina. 2024.
2. Shah S, Smith SV, Schrantz JS, Bhende M. COL2A1 mutation causing pediatric macular chorioretinal atrophy associated with Stickler syndrome. J Vitreoretin Dis. 2025;9(3):362-366. PMCID: PMC11686495. doi:10.1177/24741264241309682.
3. Snead MP, McNinch AM, Poulson AV, et al. Stickler syndrome, ocular-only variants and a key diagnostic role for the ophthalmologist. Eye (Lond). 2011;25(11):1389-1400. PMID: 21921955. PMCID: PMC3292419. doi:10.1038/eye.2011.201.
4. Gocuk SA, et al. Paediatric glaucoma in Stickler syndromes: a systematic review and cross-sectional survey from the United Kingdom. BMJ Open Ophthalmol. 2025;10:e002138. doi:10.1136/bmjophth-2025-002138.
5. American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.