Arka vitreus dekolmanı (PVD), arka vitreus korteksinin yaşlanma veya patolojik değişiklikler nedeniyle retinadan ayrılması durumudur. Arka vitreus korteksi ile ILM (retina iç sınır membranı) arasındaki ayrılmayı ifade eder ve PVD’nin doğru teşhisi, vitreoretinal hastalıkların prognozu ve cerrahi endikasyonların belirlenmesi için önemlidir.
Yaşa bağlı fizyolojik bir fenomen olarak yaygın şekilde kabul edilir ve oftalmoloji polikliniklerinde en sık karşılaşılan şikayetlerden biri olan ‘uçuşan cisimler’in en yaygın nedenidir.
Yaşa bağlı PVD 40 yaşından sonra artar ve yaşlılarda sık görülür. Miyop gözlerde insidans daha yüksektir ve yüksek miyopide, normal gözlere göre daha erken kısmi PVD oluşur ve tam PVD’ye ilerleyebilir1,6).
Miyop gözlerde PVD daha erken ortaya çıkma eğilimindedir ve belirli bir süre içinde diğer gözde de gelişebilir1,6). Bazı PVD’ler asemptomatik olarak tesadüfen saptanır6).
Regmatojen retina dekolmanı (RRD) insidansı yılda 100.000 kişide 10-18’dir6) ve en sık görülen mekanizma PVD’ye bağlı vitreus traksiyonudur.
PVD tamamlandığında, vitreusun optik diskten ayrılmasıyla oluşan kollajen halkasal opasite (Weiss halkası, prepapiller glial halka) uçuşan cisim olarak hissedilir.
Temel olarak yaşlanmaya bağlı fizyolojik bir değişikliktir ve kendi başına bir hastalık değildir. Ancak PVD’nin başlamasıyla retina yırtığı veya retina dekolmanı gibi ciddi komplikasyonlar gelişebileceğinden, uygun zamanda oftalmolojik muayene ve takip gereklidir.
PVD başlangıcında ortaya çıkan başlıca subjektif belirtiler aşağıda verilmiştir. Uçuşan cisimler ve fotopsi, PVD’nin tipik şikayetleridir ve çoğunluğu PVD kaynaklıdır17).
Uçuşan cisim sayısı arttıkça komplikasyon riski artar. Uçuşan cisim sayısı 10 veya daha fazla olduğunda retina yırtığı riski maksimuma ulaşır 1)17). Ayrıca, uçuşan cisimler genellikle yaklaşık 3 ay içinde kendiliğinden azalır 1). Uçuşan cisimlerin yaşam kalitesi (QOL) üzerindeki etkisinin katarakt cerrahisi öncesi utility değerine eşdeğer olduğu bildirilmiştir 13), bu nedenle hastanın şikayetleri hafife alınmamalıdır.
Uçuşan Cisimler (Miyodesopsi)
Özellik: Görme alanında hareket eden böcek, iplik veya nokta şeklinde yüzen cisimler.
Neden: Vitreus kollajen agregasyonu, Weiss halkası (prepapiller glial halka) oluşumu.
Seyir: Genellikle yaklaşık 3 ay içinde kendiliğinden azalır.
Fotopsi (Işık Çakmaları)
Özellik: Görme alanı çevresinde beyaz ışık çakmaları. Genellikle karanlıkta veya göz hareketiyle ortaya çıkar.
Neden: Vitreusun internal limitan membranı (ILM) çekmesiyle retinada ışık uyarısı oluşması.
Önem: Yeni başlayan fotopsi, artan çekinti ve yırtık riskinin işaretidir.
Negatif Fotopsi
Özellik: Siyah ışık çakmaları (fotopsiden farklı).
Neden: Optik diskte vitreus çekintisi → aksonal taşınma bozukluğu.
Özellik: Klasik fotopsiden önce ortaya çıkabilir.
Fundus ve vitreus bulguları aşağıdakileri içerir.
PVD’ye eşlik eden uçuşan cisimler ve fotopsi dikkate alınmalıdır; vitreus jeli içinde tütün tozu veya kanama ile birlikte olan PVD’de retina yırtığı olduğu düşünülerek muayene yapılmalıdır.
Hyalositlerde (arka vitreus korteksindeki yerleşik makrofaj benzeri hücreler) değişiklikler de gözlenir. En face OCT olgu raporlarında, PVD’li gözlerde arka vitreus korteksi içinde hyalosit olduğu düşünülen yüksek yansıtıcı noktaların arttığı ve morfolojik değişiklik gösterdiği bildirilmiştir 2). Anormal PVD’de vitreoretinal ara yüzdeki hücresel reaksiyon traksiyonel membran oluşumuna katkıda bulunabilir.
Vitreus kanaması büyük olasılıkla retina yırtığı olduğunun işaretidir. Vitreus kanaması olan olgularda yırtık riski %50-70’e ulaştığından, derhal bir göz doktoruna başvurmalı ve indirekt oftalmoskopi veya ultrason B-scan ile detaylı inceleme yaptırmalısınız. Kanama emildiğinde fundus görülebilir hale gelir, ancak bu süre zarfında istirahat etmek önerilir.
PVD, yarık lamba bulgularına göre aşağıdaki gibi sınıflandırılır.
| Sınıflandırma | İçerik | Klinik Önemi |
|---|---|---|
| Komplet PVD (kollaps tipi) | Arka vitreus korteksinin retinaya devamlılığı yok. Vitreus kollabe olmuş | Semptomlar giderek azalır |
| Komplet PVD (çökmemiş tip) | Arka vitreus korteksi ayrılmış ancak çökmemiş | İzlem |
| Kısmi PVD (büzüşmeli) | Hareketlilik yok (büzüşme tipi) | Güçlü traksiyon → yırtık riski |
| Kısmi PVD (büzüşmesiz) | Hareketlilik var (büzüşmesiz tip) | Traksiyon nispeten zayıf |
| Kısmi PVD (büzüşmesiz) (M) | Vitreus jeli, premaküler halka yoluyla makülaya yapışık | ERM ve DME prognozunu kötüleştiren önemli alt tip |
Ayrıca, OCT ile evrelemede Evre 1 (paramaküler PVD)‘den Evre 4 (komplet PVD)‘e aşamalı ilerleme gözlenir. Kısmi PVD’den (Evre 1-3) komplet PVD’ye ilerleme 50-60 yaşlarında zirve yapar. AAO PPP 2024 de hemen hemen aynı dört aşamalı sınıflamayı benimsemiştir: Evre 1 = foveal yapışma bırakan parafoveal ayrılma, Evre 2 = maküler tam ayrılma, Evre 3 = papiller yapışma bırakan geniş ayrılma, Evre 4 = komplet PVD 6). Bu evreler her zaman doğrusal ilerlemez 6).
Yüzeyel PVD, arka vitreus korteksinde kalınlaşma ve büzüşme olan ve olmayan olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Kalınlaşma ve büzüşmenin eşlik ettiği yüzeyel PVD, vitreomaküler traksiyon sendromu (VMT) ve diyabetik retinopatide görülür ve sıklıkla ERM ile birliktedir. Kalınlaşma ve büzüşme olmayanlar ise ya yaşa bağlı PVD’nin erken evreleri ya da maküler delikle ilişkili perifoveal yüzeyel PVD olarak sınıflandırılır.
PVD durumu (tam/kısmi/PVD yok) ilişkili hastalıkların prognozunu önemli ölçüde etkiler.
PVD gelişimi, vitreusun ‘sıvılaşması’ ve ‘arka vitreus korteksi ile ILM arasındaki yapışmanın zayıflaması’ olmak üzere çift mekanizmayı içerir1).
Arka vitreus korteks ön cebinin (Kishi cebi) arka duvarı, yaşlanmayla birlikte makula çevresinden kademeli olarak ayrılır (Evre 1) ve daha sonra parafoveal PVD (Evre 2) haline gelir. Ardından cep foveadan tamamen ayrılır (Evre 3) ve son olarak optik diskten ayrılarak tam PVD’ye (Evre 4) ulaşılır.
PVD tanısı için birden fazla test birleştirilir. Özellikle yırtık varlığını doğrulamak için ayrıntılı fundus muayenesi en önemlisidir.
Uçuşan cisimlerin fizyolojik mi yoksa patolojik mi olduğunu teşhis etmenin ilk adımıdır. Vitreus, yarık lamba biyomikroskobu ve temassız bikonveks lens kullanılarak gözlenir. Yarık ışığının genişliği dar, aydınlatma yoğunluğu maksimuma ayarlanır ve vitreus hareketi dikkate alınarak dinamik olarak gözlem yapılır.
Prepapiller glial halka (Weiss halkası) varlığı PVD’nin varlığına işaret eder ve PVD tipi (tam/kısmi), arka vitreus korteksinin retinaya devamlılığına göre sınıflandırılır.
Prepapiller glial halka genellikle tam bir halka değildir ve bazen PVD, glial halka papilla üzerinde kalırken meydana gelir.
Uçuşan cisimler ve fotopsi şikayeti olan hastalarda aşağıdakiler sistematik olarak sorgulanmalıdır6):
OCT bulgularına dayalı PVD evre sınıflandırmasını gösterir.
| Evre | Durum |
|---|---|
| Evre 0 | Vitreus arka yüzeyinde ayrılma yok |
| Evre 1 | Makulada kısmi ayrılma |
| Evre 2 | Optik diski içeren arka kutup ayrılması |
| Evre 3 | Vitreus tabanı dışında tam ayrılma |
| Evre 4 | Vitreus tabanını da içeren tam ayrılma |
Uçuşan cisimler (floaters) ve fotopsi (ışık çakmaları) ana şikayeti olan hastalarda, fizyolojik değişiklikler ile patolojik hastalıklar arasında ayrım yapmak en önemli noktadır.
Hafif fibröz vitreus opasiteleri veya yaşa bağlı arka vitreus dekolmanına (PVD) bağlı uçuşan cisimler fizyolojik uçuşan cisimler olarak adlandırılır ve tedavi gerektirmez. Buna karşılık, retina yırtığı, retina dekolmanı, vitreus kanaması, üveit vb. nedenlerle oluşan uçuşan cisimler patolojik uçuşan cisimlerdir ve aktif tedavi gerektirir.
Tütün tozu (tobacco dust), kanama veya flare (hücre ve protein sızıntısı) görülürse patolojik olarak değerlendirilmeli ve fundus tamamen incelenmelidir. PVD + fotopsi kombinasyonunda retinaya güçlü bir traksiyon (çekme) olasılığı düşünülmeli ve ayrıntılı fundus muayenesi yapılmalıdır. Vitreus jeli içinde tütün tozu veya kanama ile birlikte PVD varlığında, muayeneye “bir yerde retina yırtığı var” varsayımıyla devam edilmelidir.
Ayrıca, mavi gökyüzü gibi parlak mavi bir ışığa bakıldığında görme alanında rastgele hareket eden küçük parlak noktalar olarak görülen mavi alan entoptik fenomeni (blue field entoptic phenomenon), uçuşan cisimlerden farklıdır ve beyaz kan hücrelerinin retina kılcal damarlarında akışından kaynaklanır; tedavi gerektirmez.
| Ayırıcı Tanı | Özellikler / Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Retina Yırtığı / Retina Dekolmanı | Shafer bulgusu pozitif, görme alanı defekti, vitreus kanaması. İndirekt oftalmoskopi ile doğrulama |
| Vitreus Kanaması | Ani görme azalması ve uçuşan cisimlerde artış. B-scan ile retina dekolmanının dışlanması |
| Üveit | Vitreus opasiteleri, flare. Sıklıkla ön kamara inflamasyon bulguları eşlik eder |
| Epiretinal membran (ERM) | Metamorfozi ve görme azalması. OCT makulada membran oluşumunu doğrular |
| Vitreomaküler traksiyon sendromu (VMT) | OCT makulada traksiyon bulguları gösterir. Eksik PVD (Evre 1-3) ile ilişkilidir |
| Makula deliği | Santral skotom ve metamorfozi. OCT tam kat defekti doğrular |
| Fotopsi (migren aurası) | Çift taraflı zigzag ışıklar. 15-30 dakikada kaybolur |
| Retinal arter dal tıkanıklığı | Akut görme alanı defekti. Fundusta retinal beyazlaşma |
Yaşa bağlı PVD’ye bağlı uçuşan cisimler aktif tedavi gerektirmez; izlem esastır1)18). Fizyolojik uçuşan cisimler tedavi gerektirmez. Uçuşan cisimler genellikle 3 ay içinde subjektif olarak azalır ve hasta uyum sağlar.
Patolojik uçuşan cisimlerde (retina yırtığı, retina dekolmanı, vitreus kanaması, üveit vb. nedenli) altta yatan hastalığın tedavisi gerekir. PVD’yi önleme yöntemi yoktur. Vitreus sıvılaşmasını, PVD’yi ve RRD’yi önlemede etkili bir yöntem yoktur6).
AAO PPP 2024’e göre lezyon tipine göre yönetim stratejisi gösterilmektedir6).
| Lezyon Tipi | Yönetim |
|---|---|
| Akut semptomatik at nalı yırtığı | Hemen tedavi |
| Akut semptomatik kapaklı yuvarlak delik | Tedavi gerekmeyebilir |
| Akut semptomatik retina diyalizi | Hemen tedavi |
| Travmatik retina yırtığı | Genellikle tedavi edilir |
| Asemptomatik at nalı yırtığı (subklinik RRD yok) | Kronikleşme bulgusu yoksa tedavi düşünülür |
| Asemptomatik kapaklı yuvarlak delik | Tedavi nadiren önerilir |
| Asemptomatik atrofik delik | Tedavi nadiren önerilir |
| Asemptomatik lattice dejenerasyonu (yırtık yok) | PVD at nalı yırtığına neden olmadıkça tedavi edilmez |
| Uçuşan cisimler (floater) | Yönetim konusunda fikir birliği yok - kanıt yetersiz |
AAO PPP 2024’e göre duruma özel takip önerileri sunulmuştur6).
| Durum | Takip aralığı |
|---|---|
| Asemptomatik PVD | Semptom olmadıkça sadece düzenli kontroller |
| Semptomatik PVD (yırtık yok, yüksek risk bulgusu yok) | 4-6 hafta sonra. Ardından semptom değişikliğinde |
| Semptomatik PVD (yırtık yok, vitreus/retina kanaması var) | Retina kanamasının derecesine göre 1-2 hafta sonra. Vitreus kanaması emilene kadar haftalık. Gerekirse B-scan |
| Akut semptomatik at nalı yırtığı (tedavi sonrası) | 1-2 hafta → 4-6 hafta → 3-6 ay → sonra yılda bir |
| Akut semptomatik kapaklı yuvarlak delik | 1-4 hafta → 1-3 ay → 6-12 ay → yılda bir |
| Asemptomatik at nalı yırtığı | 1-4 hafta → 2-4 ay → 6-12 ay → yılda bir |
| Asemptomatik atrofik delik | 1-2 yılda bir |
| Kafes dejenerasyonu (yırtık yok) | Yılda bir |
| Karşı gözde RRD öyküsü olan atrofik delik veya kafes dejenerasyonu | 6-12 ayda bir |
Yırtık tespit edildiğinde, hızlı bir şekilde kapatılması gerekir. PVD ile ilişkili vitreoretinal hastalıklar, retina fotokoagülasyonu, buckling cerrahisi veya vitrektomi gibi cerrahi tedaviler için endikedir.
Vitreus cerrahisi (PPV): Semptomlar yaşam kalitesini belirgin şekilde bozduğunda tercih edilir. Weiss halkası ve vitreus opasiteleri temizlenebilir 1). Sebag ve ark. (2014) prospektif çalışması güvenlik ve etkinliği doğrulamıştır 11). Nguyen ve ark. (2022), PPV’nin uçuşan cisimleri olan multifokal psödofakik gözlerde kontrast duyarlılığını iyileştirdiğini bildirmiştir 19). Ancak enfeksiyon, retina dekolmanı, katarakt ilerlemesi gibi komplikasyon risklerine dikkat edilmelidir.
YAG lazer vitreoliz: Shah ve ark. (2017) RCT’sinde (JAMA Ophthalmol), YAG vitreoliz grubu sham grubuna kıyasla anlamlı derecede daha yüksek semptom iyileşmesi göstermiştir 10). Bununla birlikte, genel uçuşan cisim tedavisi için ‘yönetim konusunda fikir birliği yoktur, kanıtlar yetersizdir’ (AAO PPP 2024) 6) ve Cochrane SR (Kokavec ve ark. 2017) de karşılaştırmalı kanıtların yetersiz olduğu sonucuna varmıştır 14).
Yaşam kalitesi etkisi: Wagle ve ark. (2011), uçuşan cisimlerin fayda değerinin katarakt cerrahisi öncesi ile aynı seviyede olduğunu bildirmiştir 13). Garcia ve ark. (2016), PVD sonrası kontrast duyarlılığında azalma bildirmiştir 12).
Semptomlar yaşam kalitesini belirgin şekilde bozuyorsa, vitrektomi (PPV) veya YAG lazer vitreoliz (vitreolysis) tedavi seçenekleridir. PPV, Weiss halkasını ve vitreus opasitelerini temizleyebilir ve ileriye dönük çalışmalar güvenlik ve etkinliğini doğrulamıştır 11). YAG vitreoliz ile ilgili olarak, bir randomize kontrollü çalışma (Shah 2017) sham grubuna kıyasla anlamlı iyileşme göstermiştir 10), ancak her iki yöntem de henüz standart tedavi olarak yerleşmemiştir ve endikasyonları dikkatle değerlendirilmelidir. Uçuşan cisimlerin yaşam kalitesi üzerindeki etkisinin katarakt öncesi düzeyle karşılaştırılabilir olduğu bildirilmiştir 13), bu nedenle hastaların şikayetleri hafife alınmamalıdır.
Vitreus, göz hacminin yaklaşık %80’ini oluşturan jel benzeri şeffaf bir dokudur ve %98-99’u sudan oluşur 1). Kalan %1-2’lik kısım esas olarak hyaluronik asit (HA) ve tip II kollajen liflerinden oluşur ve bunlar bir ağ yapısı oluşturarak jel halini korur. Hyaluronik asit, büyük miktarda su tutarak viskoziteyi artırır ve vitreusun jel yapısını sürdürür. Arka vitreus korteksi, internal limitan membrana (ILM) yapışıktır ve aralarında fibronektin gibi fibröz bağlantı proteinlerinden oluşan bir yapışma tabakası bulunur.
Retina ve vitreus aşağıdaki bölgelerde özellikle güçlü bir şekilde yapışıktır:
Normal PVD, “önce sıvılaşma ve ardından yapışmanın eşit şekilde zayıflaması” süreciyle oluşur. Buna karşılık, anormal PVD’de (vitreoretinal traksiyon) sıvılaşma ilerlemesine rağmen yapışma zayıflaması düzensizdir ve vitreus, ILM’yi lokal olarak güçlü bir şekilde çekmeye devam eder 1).
Alsahaf ve ark. (2025) negatif disfotopsi gösteren üç olgu bildirdi 4). Vitreusun optik disk traksiyonunun Elschnig membranı ve ILM’yi çekerek ganglion hücrelerinin aksonal taşınmasını bozduğu ve nöropatik skotoma (negatif disfotopsi) yol açtığı düşünülmektedir. Olgu 1’de 6 aylık ND sonrası tam PVD ve retina yırtığı tespit edilerek lazer tedavisi uygulandı; Olgu 2’de 5 aylık ND sonrası regmatojen retina dekolmanına ilerledi ve vitrektomi gerekti.
Fizyolojik PVD ve fizyolojik uçuşmalar tedavi gerektirmez. PVD oluşumundan hemen sonra semptomlar şiddetli hissedilir, ancak tam PVD sonrası Weiss halkası retinadan uzaklaşır ve semptomlar azalır. Uçuşmalar genellikle yaklaşık 3 ay içinde subjektif olarak azalır 1). Uzun süreli prospektif gözlemler, PVD’nin tanındığı aşamada erken yönetimin RRD’ye karşı birinci basamak savunma olduğunu göstermiştir 18).
Başlangıçta yırtık olmasa bile yaklaşık %2’si birkaç hafta içinde gecikmiş yırtık geliştirebileceğinden, 4-6 hafta sonra tekrar muayene önerilir 6). Özellikle vitreus kanaması veya pigment hücreleri (tütün tozu) varsa 1-2 haftada bir takip gerekir. Daha sonra semptom değişikliklerinde gerektiğinde başvuru esastır. Yeni uçuşma artışı, fotopsi şiddetlenmesi, görme alanı defekti veya perde benzeri kapanma hissi oluşursa derhal başvurun.
PVD tamamlandıktan sonra internal limitan membran (ILM) üzerinde kalan vitreus korteks bileşenleri ve aktive hiyalositler, epiretinal membran (ERM) oluşumu için zemin hazırlar. ERM’lerin %80-95’inin PVD sonrası oluştuğu bildirilmiştir7) ve PVD takibi sırasında makula OCT değerlendirmesi hastalığın erken teşhisine katkı sağlar.
En face OCT ile hyalositlerin kantitatif değerlendirmesi, vitreoretinal yüzey arayüzü hastalıklarının (epiretinal membran, VMT, makula deliği) risk tahmininde yardımcı olabilir. PVD’li gözlerde hyalosit olduğu düşünülen hücrelerin en face OCT ile görüntülenip kantifiye edilebileceği bildirilmiştir2) ve vitreoretinal yüzey arayüzündeki hücresel reaksiyon yeni bir araştırma konusu olarak dikkat çekmektedir.
Matsui ve ark. (2025), PVD’si olmayan bir gözde evre 3 epiretinal membranın kendiliğinden ayrıldığı 53 yaşında bir kadın olgu bildirdi5). Epiretinal membranın kendiliğinden ayrılma oranı genellikle %1-3 olarak bildirilirken, PVD’si olmayan gözlerde bu oran %13,4 ile çok daha yüksektir ve PVD’li gözlerdeki %0,47-1,5 oranını önemli ölçüde aşmaktadır. OCT bulguları, epiretinal membran kalınlığının 408 μm’den 267 μm’ye düştüğünü gösterdi. PVD’si olmayan gözlerde, epiretinal membran ile ILM arasındaki yapışma bölgesinde vitreoschisis oluştuğu ve bunun kendiliğinden ayrılma mekanizmasında rol oynayabileceği düşünüldü.
Negatif fotopsi (siyah flaşlar) klasik fotopsiden ayırt edilmez ve tanısı gecikebilir4). Alsahaf ve ark. (2025) olgu sunumunda, PVD ilerlemeden önce negatif fotopsi yaşayan ve daha sonra yırtık ve regmatojen retina dekolmanına ilerleyen bir örnek gösterilmiştir4). Negatif fotopsinin spesifik bir şikayet olarak tanınmasının klinik önemi vurgulanmıştır.
Chen ve ark. (2023), PVD’si olmayan miyopik makula deliğinin kendiliğinden kapandığı bir olgu bildirdi3). Miyopik makula deliğinin kendiliğinden kapanma oranı %6,2 (bazı raporlarda %3,5) olarak bildirilmiştir ve PVD’si olmayan vakalarda vitreus traksiyonu devam etmesine rağmen kendiliğinden kapanmanın mekanizmasının aydınlatılması gelecekteki bir zorluktur.
Okriplazmin (ocriplasmin) gibi enzim preparatlarının vitreus içine enjekte edilerek vitreus ve ILM arasındaki yapışmanın farmakolojik olarak kesilmesi girişimleri devam etmektedir1). Vitreus traksiyon sendromu (VMT) için bazı ülkelerde onaylanmıştır, ancak standart tedavi olarak yeri henüz belirlenmemiştir.
Shah ve ark. (2017) RCT’si (JAMA Ophthalmol), YAG vitreoliz grubunun sham grubuna göre anlamlı derecede daha yüksek semptom iyileşme oranına sahip olduğunu gösterdi10). Öte yandan, Cochrane SR (Kokavec ve ark. 2017), YAG vitreoliz ile PPV’nin karşılaştırmalı kanıtlarının yetersiz olduğu sonucuna varmıştır14) ve uçuşan cisim tedavisi konusunda fikir birliği oluşturulması gelecekteki bir zorluktur.
Garcia ve ark. (2016), PVD sonrası yüksek frekans kontrast duyarlılığının anlamlı derecede azaldığını bildirmiştir 12). Nguyen ve ark. (2022), multifokal psödofakik gözlerde uçuşan cisimleri olan hastalarda PPV sonrası kontrast duyarlılığının iyileştiğini göstermiş 19) ve uçuşan cisimlerin fonksiyonel etkisinin kantitatif değerlendirilmesi dikkat çekmektedir.
