Lazer Vitreoliz
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Lazer Vitreoliz Nedir?
Section titled “1. Lazer Vitreoliz Nedir?”Lazer Vitreoliz (Laser Vitreolysis), nanosaniye atımlı Nd:YAG lazer (dalga boyu 1064 nm) ile vitreus opasitelerini buharlaştırma ve parçalama işlemidir. Amaç, uçuşan cisimlerin (floaters) tedavisidir.
Uçuşan Cisimlerin Epidemiyolojisi ve Etkisi
Section titled “Uçuşan Cisimlerin Epidemiyolojisi ve Etkisi”Uçuşan cisimler en yaygın göz semptomlarından biridir. Webb ve arkadaşlarının çalışmasında 603 kişinin %76’sı uçuşan cisimler hissetti ve bunlardan 199’u belirgin görme bozukluğu bildirdi. Miyop ve hipermetrop hastalarda orta ila şiddetli uçuşan cisim riski sırasıyla 3,5 ve 4,4 kat daha yüksekti.
Uçuşan cisimlerin fayda değeri (utility value) yaşa bağlı makula dejenerasyonu ile benzerdir ve glokom, hafif anjina ve inmeye yakındır. Arka vitreus dekolmanı (PVD) sonrası kontrast duyarlılığının %52,5 azaldığı bildirilmiştir.
Uçuşan cisimlerin en yaygın nedeni yaşlanma veya miyopiye bağlı vitreus sıvılaşmasıdır. Vitreus jelindeki kollajen lifler kırılır ve parçalanarak vitreus boşluğunda küçük topaklar veya iplikçikler halinde yüzer. Arka vitreus dekolmanı ile birlikte optik disk önündeki glial halka (Weiss halkası) serbestleşerek uçuşan cisimlere neden olur.
Tedavi Tarihçesi
Section titled “Tedavi Tarihçesi”Uçuşan cisimler için YAG lazer vitreolizinin ilk raporlarında, optik disk önünde veya merkezde vitreus opasitesi olan hastalar tedavi edilmiş ve ameliyat sonrası uçuşan cisimlerin hemen kaybolduğu vakalar bildirilmiştir. 12 aylık takipte görme azalması veya nüks gözlenmemiştir.
İlk çalışmalar sınırlı etkinlik ve güvenlik endişeleri taşıyordu, ancak bu çalışmalar uçuşan cisim tedavisi için optimize edilmemiş lazer teknolojisi kullanmıştır. Günümüzde aydınlatma ve optikteki ilerlemeler sayesinde retina ve uçuşan cisimlerin eşzamanlı görüntülenmesi mümkün olmuştur.
Genel popülasyonun yaklaşık %76’sı uçuşan cisimler hisseder. Arka vitreus dekolmanına bağlı uçuşan cisimler, oluşumdan hemen sonra yoğun olarak hissedilir, ancak vitreus sıvılaşması ilerledikçe ve Weiss halkası retinadan uzaklaştıkça semptomlar giderek azalır.
2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular”Subjektif Belirtiler
Section titled “Subjektif Belirtiler”Uçuşan cisimlerin başlıca subjektif semptomları aşağıdaki gibidir.
- Uçuşan cisimler (floaters): Açık bir zemine karşı, sinek benzeri, is benzeri veya halka şeklinde yapıların göz hareketiyle birlikte hareket ettiği görülür.
- Görme kalitesinde azalma: Okuma, araba kullanma veya bilgisayar kullanımında zorluk hissedilir. Kontrast duyarlılığında azalma olabilir.
- Fotopsi (Photopsia): Arka vitreus dekolmanına bağlı olarak ışık çakmaları hissedilebilir. Nedeni vitreusun retinayı çekmesidir.
Arka vitreus dekolmanına eşlik eden uçuşan cisimler, başlangıçta en şiddetli şekilde hissedilir. Vitreus sıvılaşması ilerleyip tam arka vitreus dekolmanı oluştuğunda, Weiss halkası retinadan uzaklaşır ve semptomlar azalır.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Uçuşan cisimlerin klinik değerlendirmesindeki bulgular aşağıdaki gibidir:
- Yarık lamba bulguları: Vitreus içinde fibröz opasiteler veya Weiss halkası görülür. Yarık ışığı daraltılıp aydınlatma şiddeti maksimuma çıkarılarak dinamik olarak incelenir.
- B-mod ultrasonografi: Vitreus içindeki opasitenin yeri, boyutu ve retinaya olan mesafesi değerlendirilir.
- Optik koherens tomografi (OCT): Vitreus opasitesine bağlı gölge (artefakt) objektif olarak değerlendirilir. Arka vitreus dekolmanının varlığı ve ilerlemesinin değerlendirilmesinde de faydalıdır.
- Taramalı lazer oftalmoskopi (SLO): Opasitenin görsel aksa göre konumu, boyutu ve hareketliliği değerlendirilir.
Vitreus opasiteleri nedene göre aşağıdaki 5 tipe ayrılır:
| Sınıflandırma | Ana neden |
|---|---|
| Konjenital opasite | Hyaloid arter kalıntısı |
| Dejeneratif bulanıklık | Yaşlanma, miyopi, arka vitreus dekolmanı |
| İnflamatuar bulanıklık | Üveit |
| Hemorajik bulanıklık | Diyabetik retinopati |
| Tümöral bulanıklık | Malign lenfoma |
Arka vitreus dekolmanına bağlı uçuşan cisimlere fotopsi (ışık çakmaları) eşlik edebilir. Bu durumda retinaya güçlü bir çekim olduğundan şüphelenilir ve retina yırtığı veya retina dekolmanını dışlamak için acil fundus muayenesi gerekir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Uçuşan cisimlerin en yaygın nedenleri şunlardır:
- Yaşa bağlı vitreus sıvılaşması: Vitreus jelinin kollajen lifleri yırtılır ve parçalanır, sıvılaşmış boşlukta bulanık partiküller yüzer. 80-90 yaşlarında toplam vitreus hacminin %50’sinden fazlası sıvılaşır.
- Arka vitreus dekolmanı (PVD): Vitreus korteksinin retina iç limitan membranından ayrılması durumudur. Weiss halkasının serbestleşmesi uçuşan cisimlerin ana nedenidir. Arka vitreus dekolmanı olan hastaların yaklaşık %10’unda retina yırtığı görülür.
- Miyopi: Normal görüşlü ve hipermetrop gözlere kıyasla vitreus sıvılaşması daha hızlı ilerler. Arka vitreus dekolmanının da yaklaşık 10 yıl daha erken oluştuğu belirtilmektedir.
Bunun yanı sıra, inflamatuar opasiteler (üveit), hemorajik opasiteler (diyabetik retinopati, yaşa bağlı makula dejenerasyonu) ve tümöral opasiteler (malign lenfoma) da uçuşan cisimlere neden olabilir.
4. Tanı ve Muayene Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Muayene Yöntemleri”Lazer vitreoliz yapılmadan önce kapsamlı bir preoperatif değerlendirme gereklidir.
Subjektif Değerlendirme
Section titled “Subjektif Değerlendirme”Semptomların şiddeti, Vitreus Floaters Fonksiyon Anketi (VFFQ) ve Ulusal Göz Enstitüsü Görme Fonksiyon Anketi (VFQ) kullanılarak değerlendirilir. Hastanın rahatsız edici opasitelerin konumunu ve şeklini çizmesiyle, semptomatik opasiteler asemptomatik olanlardan ayırt edilir.
Görüntüleme Tanısı
Section titled “Görüntüleme Tanısı”- B-mod ultrasonografi: Vitreus içi opasitelerin konumunu ve retina ile lens arasındaki mesafeyi değerlendirmede ana yöntemdir. Ayrıca uçuşan cisim şiddetinin kantitatif bir göstergesi olarak kullanılır.
- Optik Koherens Tomografi (OCT): Vitreus opasitesinin oluşturduğu gölgeyi objektif olarak değerlendirir. Arka vitreus dekolmanının ilerlemesini değerlendirmede de faydalıdır.
- Taramalı Lazer Oftalmoskop (SLO): Opasitenin oluşturduğu tam gölge (umbra) ve yarı gölgeyi (penumbra) nicelendirerek boyut ve yoğunluk göstergesi olarak kullanır.
Yarık Lamba Muayenesi
Section titled “Yarık Lamba Muayenesi”Ön, orta ve arka vitreus yapıları incelenir. Özel bir kontakt lens kullanımı, orta vitreus boşluğunun görüntülenmesini iyileştirir.
Pupil genişletmeli fundus muayenesi
Section titled “Pupil genişletmeli fundus muayenesi”Retina yırtığı, retina dekolmanı ve diğer retina patolojilerini dışlamak için yapılır. Arka vitreus dekolmanına bağlı vitreus kanaması varsa, indirekt oftalmoskop ve skleral çökertme ile periferik retina değerlendirilir.
5. Standart tedavi
Section titled “5. Standart tedavi”Semptomatik uçuşan cisimlerin yönetiminde üç seçenek vardır.
İzlem (hasta eğitimi)
Section titled “İzlem (hasta eğitimi)”En yaygın yaklaşımdır. Arka vitreus dekolmanına bağlı uçuşan cisim semptomları genellikle birkaç ay içinde azalır. Retina yırtığı/dekolmanı semptomları hastaya açıklanır ve uyarı yapılır1).
Lazer vitreoliz
Section titled “Lazer vitreoliz”Uygunluk kriterleri
Section titled “Uygunluk kriterleri”Aşağıdaki üç koşulun tümünü karşılayan olgular uygundur.
- Sürüş, okuma veya bilgisayar kullanımını engelleyen belirgin uçuşan cisimler
- Başlangıçtan itibaren 2 aydan fazla süre geçmiş ve kendiliğinden düzelme olmamış
- Opasite lens ve retinadan en az 2 mm uzakta
Kronik Weiss halkası veya tek bir santral opasite en iyi endikasyonlardır.
Kontrendikasyonlar
Section titled “Kontrendikasyonlar”- Çok sayıda uçuşan cisim
- Tekrarlayan inflamasyona bağlı uçuşan cisimler
- Taze vitreus kanaması veya preretinal kanama
- Tedavi edilmemiş retina yırtığı veya dekolmanına eşlik eden uçuşan cisimler
- Görme aksı dışında olan ve tedavi edilemeyen uçuşan cisimler
- Dekompanse glokom veya yüksek göz içi basıncı
- Kornea bulanıklığı veya aşırı lens astigmatizması nedeniyle hedef ışığının görüntülenmesinin engellenmesi
Prosedür
Section titled “Prosedür”- Bilgilendirilmiş onam alınır
- Pupil genişletici damla damlatılır
- Topikal anestezi uygulanır
- Vitreoliz için kontakt lens takılır
- Lazer uygulanır (3-10 mJ güç, genellikle 100 atımdan az)
- Genellikle ameliyat sonrası damla gerekmez
- Ek tedavi ertesi gün de yapılabilir, ancak etki değerlendirmesi en fazla 1 ay sürer
Gerekli seans sayısının 1 ila 6 arasında olduğu bildirilmiştir.
Etkililik
Section titled “Etkililik”Shah ve arkadaşları, uçuşan cisim tedavisi için tasarlanmış YAG lazer kullanılan ilk randomize kontrollü çalışmayı gerçekleştirdi. YAG lazer grubunun %54’ü semptomlarda iyileşme gösterdi ve bu, sahte tedavi grubundaki %9’a kıyasla anlamlı derecede yüksekti. Görme bozukluğu skorunda da lazer grubu daha iyiydi2).
Vitrektomi (PPV)
Section titled “Vitrektomi (PPV)”İlaç ve lazer tedavisine yanıt vermeyen vakalarda düşünülür. Birkaç ay sonra uçuşan cisimler devam ediyorsa bir seçenektir1). Ameliyat sonrası kontrast duyarlılığında iyileşme bildirilmiştir.
PPV ile Nd:YAG lazer vitreolizisi karşılaştıran bir incelemede, PPV’nin lazer tedavisinden daha yüksek hasta memnuniyeti sağladığı ve lazer tedavisinin sadece orta derecede semptom iyileşmesi sağladığı bulunmuştur1).
Ancak PPV invaziv bir işlemdir ve retina yırtığı, retina dekolmanı, proliferatif vitreoretinopati, koroid kanaması ve katarakt ilerlemesi gibi potansiyel riskler taşır.
ABD FDA bu işlemi ‘önemli risk taşımayan işlem’ olarak sınıflandırmış ve YAG lazeri onaylamıştır. Japonya’da sigorta kapsamı ayrı ayrı kontrol edilmelidir ve tesise göre farklılık gösterir.
6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması”Vitreusun yaşa bağlı değişiklikleri ve uçuşan cisimlerin oluşum mekanizması
Section titled “Vitreusun yaşa bağlı değişiklikleri ve uçuşan cisimlerin oluşum mekanizması”Vitreus ağırlıkça %99 su, %0.1 kollajen ve hyaluronik asit gibi yüksek moleküllü maddelerden oluşur. Kollajen lifler iskeleti oluşturur, hyaluronik asit ise büyük miktarda suyu tutarak jel yapısını korur.
Yaşla birlikte kollajen lifler kırılır ve parçalanır, vitreus sıvılaşması ilerler. 14-18 yaşlarında tüm vitreusun yaklaşık %20’si sıvılaşır, 80-90 yaşlarında ise %50’nin üzerine çıkar. Sıvılaşma boşluklarında parçalanmış kollajen lifler küçük topaklar veya iplikçikler halinde yüzer ve uçuşan cisimlere neden olur.
Vitreus sıvılaşmasının ilerlemesi ve retina-vitreus arasındaki yapışıklığın azalmasıyla arka vitreus dekolmanı oluşur. Arka vitreus dekolmanı ile birlikte optik disk çevresindeki glial halka (Weiss halkası) vitreus içinde yüzer ve halka şeklinde uçuşan cisim olarak fark edilir.
Lazerin etki mekanizması
Section titled “Lazerin etki mekanizması”Lazer vitreolizisin etki mekanizmasına “plazma oluşumu” ve “optik kırılma” denir.
Mikroskobik bir alana odaklanmış yüksek frekanslı elektrik alanı optik kırılmaya neden olur. Merkez sıcaklık binlerce dereceye ulaşır. Lazer, fotokimyasal, termal, termoakustik ve elektromanyetik optik alan etkilerinin bir kombinasyonu ile katı uçuşan cisimleri gaza dönüştürür.
Oluşan gaz kabarcıkları yüzdükten sonra yavaşça çözünür ve çözünmüş gaz hücre zarından geçerek damarlar tarafından atılır. Darbe süresi 4 ns gibi kısa olduğu için, bir sonraki atımdan önce ısı dağılır. Optik kırılma eşiğinin altında (genellikle yaklaşık 2.2 mJ), uçuşan cisimler sadece parçalanır ve başarı oranı düşüktür.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifler (araştırma aşaması raporları)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifler (araştırma aşaması raporları)”Uzun dönem güvenliğin sağlanmasına yönelik zorluklar
Section titled “Uzun dönem güvenliğin sağlanmasına yönelik zorluklar”Lazer vitreolizisin uzun dönem güvenlik ve etkinliğini karakterize etmek için uygun prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. ASRS ReST komitesine bildirilen komplikasyon spektrumu önceki raporlarla uyumludur ve bu prosedürün halen komplikasyonlarla ilişkili olduğunu göstermektedir.
Endikasyonların optimizasyonu
Section titled “Endikasyonların optimizasyonu”Merkezde yüzen tek bir uçuşan cisim, özellikle kronik Weiss halkası veya tek bir opasite en iyi aday olarak kabul edilir, ancak kesin uygunluk kriterlerinin belirlenmesi için daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır. Vitreus uçuşan cisimlerinin görmeyi tehdit eden bir hastalık olmadığı göz önüne alındığında, komplikasyon profilinin daha da iyileştirilmesi arzu edilir.
İlaç tedavisi olasılığı
Section titled “İlaç tedavisi olasılığı”Lazer veya cerrahi dışında bir uçuşan cisim tedavisi olarak ilaç tedavisi araştırmaları da önerilmiştir. Ancak şu anda uçuşan cisimler için ilaç tedavisine dair yeterli kanıt bulunmamaktadır1).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
- Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.