激光玻璃体消融术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是激光玻璃体消融术？
Section titled “1. 什么是激光玻璃体消融术？”激光玻璃体消融术是一种使用纳秒脉冲Nd:YAG激光（波长1064 nm）照射，使玻璃体混浊物蒸发和破碎的技术。目的是治疗飞蚊症。
飞蚊症的流行病学与影响
Section titled “飞蚊症的流行病学与影响”飞蚊症是最常见的眼部症状之一。Webb等人的调查显示，603名参与者中76%自觉有飞蚊症，其中199人报告有明显的视觉功能障碍。近视和远视患者发生中重度飞蚊症的风险分别是正常人的3.5倍和4.4倍。
飞蚊症的效用值与年龄相关性黄斑变性相当，接近青光眼、轻度心绞痛和脑卒中。有报告称，后玻璃体脱离后对比敏感度下降52.5%。
飞蚊症最常见的原因是年龄增长或近视导致的玻璃体液化。玻璃体凝胶中的胶原纤维断裂崩解，形成小团块或线头状混浊物漂浮在玻璃体腔内。后玻璃体脱离时，视盘前的神经胶质环（Weiss环）游离，引起飞蚊症。
早期关于YAG激光玻璃体消融术治疗飞蚊症的报道中，治疗对象为视盘前方或中央玻璃体混浊的患者，术后飞蚊症立即消失。12个月随访未发现视力下降或复发。
早期研究显示疗效有限且存在安全性担忧，但这些研究使用了未针对飞蚊症治疗优化的激光技术。目前，照明和光学系统的进步使得视网膜和飞蚊症可同时可视化。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”飞蚊症的主要自觉症状如下。
- 飞蚊症：在明亮背景下，看到像蚊子、烟尘或环状物随眼球运动而移动。
- 视觉质量下降：在阅读、驾驶或使用电脑时感到障碍。可能出现对比敏感度下降。
- 闪光感：后玻璃体脱离时可伴有闪光感，由玻璃体牵拉视网膜引起。
后玻璃体脱离引起的飞蚊症在发病初期最为明显。随着玻璃体液化进展和完全性后玻璃体脱离，Weiss环远离视网膜，症状减轻。
飞蚊症的临床评估所见如下。
- 裂隙灯显微镜所见：确认玻璃体内的纤维性混浊或Weiss环。使用窄裂隙光、最大照明强度，动态观察。
- B型超声检查：评估玻璃体内混浊的位置、大小及与视网膜的距离。
- 光学相干断层扫描（OCT）：客观评估玻璃体混浊造成的阴影（伪影）。也可用于评估后玻璃体脱离的有无及进展程度。
- 扫描激光检眼镜（SLO）：评估混浊相对于视轴的位置、大小和活动性。
玻璃体混浊根据原因分为以下五型。
| 分类 | 主要原因 |
|---|---|
| 先天性混浊 | 玻璃体动脉残留 |
| 变性混浊 | 老化、近视、玻璃体后脱离 |
| 炎症性混浊 | 葡萄膜炎 |
| 出血性混浊 | 糖尿病视网膜病变 |
| 肿瘤性混浊 | 恶性淋巴瘤 |
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”飞蚊症最常见的原因如下：
- 年龄相关的玻璃体液化：玻璃体凝胶的胶原纤维断裂崩解，混浊物漂浮在液化腔内。80～90岁时，全玻璃体容积的50%以上发生液化。
- 玻璃体后脱离（PVD）：玻璃体皮质从视网膜内界膜剥离的状态。Weiss环的游离是飞蚊症的主要原因。约10%的玻璃体后脱离患者存在视网膜裂孔。
- 近视：与正视眼和远视眼相比，玻璃体液化进展更快。玻璃体后脱离也被认为提早约10年发生。
其他原因包括炎性混浊（葡萄膜炎）、出血性混浊（糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性）和肿瘤性混浊（恶性淋巴瘤）等，也可导致飞蚊症。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”在进行激光玻璃体消融术之前，需要进行全面的术前评估。
使用玻璃体飞蚊症功能问卷（VFFQ）或国家眼科研究所视觉功能问卷（VFQ）评估症状的严重程度。让患者画出造成困扰的混浊的位置和形状，有助于区分有症状的混浊和无症状的混浊。
- B型超声检查：评估玻璃体内混浊的位置及其与视网膜、晶状体距离的主要方法，也可作为飞蚊症严重程度的定量指标。
- 光学相干断层扫描（OCT）：客观评估玻璃体混浊投射的阴影，对评估后玻璃体脱离的进展也有帮助。
- 扫描激光检眼镜（SLO）：量化混浊投射的本影和半影，作为大小和密度的指标。
裂隙灯显微镜检查
Section titled “裂隙灯显微镜检查”检查前部、中央和后部玻璃体结构。使用专用接触镜可提高中间玻璃体腔的可视化程度。
散瞳眼底检查
Section titled “散瞳眼底检查”排除视网膜裂孔、视网膜脱离及其他视网膜病变。若存在后玻璃体脱离引起的玻璃体出血，使用间接检眼镜和巩膜压迫评估周边视网膜。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”有症状的飞蚊症有三种处理选择。
观察（患者教育）
Section titled “观察（患者教育）”这是最常见的处理方式。后玻璃体脱离引起的飞蚊症症状通常在数月内减轻。向患者说明视网膜裂孔或脱离的症状，并进行提醒1)。
激光玻璃体消融术
Section titled “激光玻璃体消融术”满足以下所有三个条件的病例适用。
- 存在明显影响驾驶、阅读或电脑使用的飞蚊症
- 发病超过2个月且未见自然缓解
- 混浊距离晶状体和视网膜至少2毫米以上
慢性Weiss环或孤立的中心混浊是最佳适应症。
- 飞蚊症数量过多
- 由复发性炎症引起的飞蚊症
- 新鲜玻璃体出血或视网膜前出血
- 伴有未经治疗的视网膜裂孔或视网膜脱离的飞蚊症
- 位于视轴外无法治疗的飞蚊症
- 失代偿性青光眼或高眼压
- 角膜混浊或过度晶状体散光妨碍瞄准光可视化的病例
- 获取知情同意
- 滴用散瞳药
- 进行表面麻醉
- 放置玻璃体消融术用接触镜
- 发射激光（功率3~10 mJ，通常少于100发）
- 术后通常不需要滴眼药
- 次日即可进行追加治疗，但效果评估可能需要长达1个月
所需治疗次数报告为1~6次。
Shah等人进行了首次使用专为飞蚊症设计的YAG激光的随机对照试验。YAG激光组54%的患者症状改善，显著高于假治疗组的9%。激光组的视觉障碍评分也更好2)。
玻璃体切除术（PPV）
Section titled “玻璃体切除术（PPV）”适用于药物和激光治疗无效的病例。当飞蚊症持续数月时，这是一个选择1)。术后对比敏感度改善已有报道。
比较PPV和Nd:YAG激光玻璃体消融术的综述显示，PPV的患者满意度高于激光治疗，而激光治疗仅带来中度症状改善1)。
但PPV是一种侵入性操作，存在潜在风险，如视网膜裂孔、视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变、脉络膜出血和白内障进展。
美国FDA将该手术归类为“无重大风险”并批准了YAG激光。在日本，医保覆盖需个别确认，各机构处理方式不同。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”玻璃体的年龄相关变化与飞蚊症的发生机制
Section titled “玻璃体的年龄相关变化与飞蚊症的发生机制”玻璃体由99%的水和0.1%的胶原蛋白、透明质酸等高分子物质组成。胶原纤维形成骨架，透明质酸保持大量水分以维持凝胶结构。
随着年龄增长，胶原纤维断裂崩解，玻璃体液化逐渐进展。14-18岁时约20%的玻璃体液化，80-90岁时超过50%。液化腔内漂浮着崩解的胶原纤维形成的小块或絮状混浊物，成为飞蚊症的原因。
玻璃体液化的进展和视网膜-玻璃体间粘附力下降导致后玻璃体脱离。后玻璃体脱离时，视乳头周围的胶质环（Weiss环）漂浮在玻璃体中，被感知为环状飞蚊症。
激光的作用机制
Section titled “激光的作用机制”激光玻璃体消融术的作用机制称为“等离子体形成”和“光学击穿”。
在微小区域集中的高频电场引起光学击穿。中心温度达到数千度。激光通过光化学、热、热声和电磁光场效应的组合，将固态飞蚊症转化为气体。
形成的气泡漂浮后逐渐溶解，溶解的气体通过细胞膜由血管排出。由于脉冲持续时间短至4纳秒，热量在下次照射前消散。低于光学击穿水平（通常约2.2 mJ）时，飞蚊症仅被碎片化，成功率低。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”建立长期安全性面临的挑战
Section titled “建立长期安全性面临的挑战”需要适当的前瞻性研究来表征激光玻璃体消融术的长期安全性和有效性。ASRS ReST委员会报告的并发症谱与以往报告一致，表明并发症仍是该手术的相关问题。
适应症的优化
Section titled “适应症的优化”中心漂浮的单个飞蚊症，尤其是慢性Weiss环或单一混浊，被认为是最佳候选，但需要进一步的临床试验来建立严格的适应症标准。考虑到玻璃体飞蚊症并非威胁视力的疾病，希望进一步改善并发症情况。
药物治疗的可能性
Section titled “药物治疗的可能性”作为激光或手术以外的飞蚊症治疗方法，药物治疗的研究也被提出。然而，目前对于飞蚊症的药物治疗尚无充分证据1)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
- Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.