لیزر ویترئولیز
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. لیزر ویترئولیز چیست؟
Section titled “1. لیزر ویترئولیز چیست؟”لیزر ویترئولیز (Laser Vitreolysis) روشی است که با تابش لیزر Nd:YAG پالسی نانوثانیه (طول موج 1064 نانومتر)، کدورتهای زجاجیه را تبخیر و خرد میکند. هدف از این درمان، درمان مگسپران (floaters) است.
اپیدمیولوژی و تأثیر مگسپران
Section titled “اپیدمیولوژی و تأثیر مگسپران”مگسپران یکی از شایعترین علائم چشمی است. در مطالعه Webb و همکاران، 76٪ از 603 نفر مگسپران را تجربه کردند که از این میان 199 نفر اختلال قابل توجه در بینایی گزارش کردند. در بیماران نزدیکبین و دوربین، خطر مگسپران متوسط تا شدید به ترتیب 3.5 و 4.4 برابر بود.
مقدار کارایی (utility value) مگسپران مشابه دژنراسیون ماکولای وابسته به سن است و به مقادیر آب سیاه، آنژین خفیف و سکته مغزی نزدیک است. همچنین گزارش شده است که پس از جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD)، حساسیت کنتراست 52.5٪ کاهش مییابد.
شایعترین علت مگسپران، مایعشدگی زجاجیه به دلیل افزایش سن یا نزدیکبینی است. فیبرهای کلاژن ژل زجاجیه شکسته و متلاشی میشوند و به صورت تودههای کوچک یا رشتهای در حفره زجاجیه شناور میشوند. با جداشدگی خلفی زجاجیه، حلقه گلیال (Weiss ring) جلوی دیسک بینایی آزاد شده و باعث مگسپران میشود.
تاریخچه درمان
Section titled “تاریخچه درمان”در گزارشهای اولیه لیزر ویترئولیز YAG برای مگسپران، بیمارانی با کدورت زجاجیه در جلوی دیسک بینایی یا مرکز درمان شدند و مواردی از ناپدید شدن فوری مگسپران پس از عمل گزارش شد. در پیگیری 12 ماهه، کاهش بینایی یا عود مشاهده نشد.
مطالعات اولیه اثربخشی محدود و نگرانیهایی در مورد ایمنی داشتند، اما این مطالعات از فناوری لیزر استفاده کردند که برای درمان مگسپران بهینه نشده بود. امروزه با پیشرفت در روشنایی و اپتیک، تجسم همزمان شبکیه و مگسپران امکانپذیر شده است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علائم ذهنی اصلی مگسپرانی به شرح زیر است.
- مگسپرانی (floaters): در برابر زمینه روشن، چیزهایی شبیه پشه، دوده یا حلقهای که با حرکت چشم حرکت میکنند دیده میشوند.
- کاهش کیفیت بینایی: فرد در مطالعه، رانندگی یا استفاده از کامپیوتر دچار مشکل میشود. ممکن است حساسیت کنتراست کاهش یابد.
- فوتوپسی (Photopsia): به دنبال جداشدگی خلفی زجاجیه، ممکن است جرقههای نوری احساس شود. علت آن کشش زجاجیه بر شبکیه است.
مگسپرانی همراه با جداشدگی خلفی زجاجیه در ابتدای بروز شدیدترین حالت را دارد. با پیشرفت liquefaction زجاجیه و جداشدگی کامل خلفی زجاجیه، حلقه وایس از شبکیه دور شده و علائم کاهش مییابد.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”یافتههای ارزیابی بالینی مگسپرانی به شرح زیر است:
- یافتههای لامپ شکافی: کدورتهای فیبری در زجاجیه یا حلقه وایس مشاهده میشود. با باریک کردن نور شکاف و حداکثر شدت نور، به صورت دینامیک بررسی میشود.
- سونوگرافی B-mode: موقعیت، اندازه و فاصله کدورتهای زجاجیه از شبکیه ارزیابی میشود.
- توموگرافی انسجام نوری (OCT): سایه (آرتیفکت) ناشی از کدورت زجاجیه به صورت عینی ارزیابی میشود. همچنین برای بررسی وجود و پیشرفت جداشدگی خلفی زجاجیه مفید است.
- افتالموسکوپ لیزری اسکنینگ (SLO): موقعیت، اندازه و تحرک کدورت نسبت به محور بینایی ارزیابی میشود.
کدورتهای زجاجیه بر اساس علت به ۵ نوع زیر تقسیم میشوند:
| طبقهبندی | علت اصلی |
|---|---|
| کدورت مادرزادی | باقیمانده شریان زجاجیه |
| کدورت دژنراتیو | افزایش سن، نزدیکبینی، جداشدگی خلفی زجاجیه |
| کدورت التهابی | یووئیت |
| کدورت هموراژیک | رتینوپاتی دیابتی |
| کدورت تومورال | لنفوم بدخیم |
مگسپران ناشی از جداشدگی خلفی زجاجیه ممکن است با فتوپسی (دیدن جرقههای نوری) همراه باشد. در این موارد، کشش شدید بر روی شبکیه مشکوک بوده و برای رد پارگی شبکیه یا جداشدگی شبکیه، معاینه فوری فوندوس ضروری است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”شایعترین علل مگسپران عبارتند از:
- مایع شدن زجاجیه به دلیل افزایش سن: رشتههای کلاژن ژل زجاجیه پاره و متلاشی شده و ذرات کدر در حفره مایع شناور میشوند. در سن 80-90 سال، بیش از 50% حجم کل زجاجیه مایع میشود.
- جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD): وضعیتی که در آن قشر زجاجیه از غشای محدود کننده داخلی شبکیه جدا میشود. آزاد شدن حلقه وایس (Weiss ring) علت اصلی مگسپران است. حدود 10% از بیماران مبتلا به جداشدگی خلفی زجاجیه دچار پارگی شبکیه میشوند.
- نزدیکبینی: در مقایسه با چشمهای نرمال و دوربین، مایع شدن زجاجیه سریعتر پیشرفت میکند. همچنین گفته میشود که جداشدگی خلفی زجاجیه حدود 10 سال زودتر رخ میدهد.
علاوه بر این، کدورتهای التهابی (یووئیت)، کدورتهای خونریزیدهنده (رتینوپاتی دیابتی، دژنراسیون ماکولای وابسته به سن)، و کدورتهای تومورال (لنفوم بدخیم) نیز میتوانند باعث مگسپرانی شوند.
4. تشخیص و روشهای معاینه
Section titled “4. تشخیص و روشهای معاینه”قبل از انجام لیزر ویترئولیز، ارزیابی جامع قبل از عمل ضروری است.
ارزیابی ذهنی
Section titled “ارزیابی ذهنی”شدت علائم با استفاده از پرسشنامه عملکردی مگسپرانی زجاجیه (VFFQ) و پرسشنامه عملکرد بینایی مؤسسه ملی چشم (VFQ) ارزیابی میشود. با ترسیم موقعیت و شکل کدورتهای آزاردهنده توسط بیمار، کدورتهای علامتدار از کدورتهای بدون علامت تفکیک میشوند.
تصویربرداری تشخیصی
Section titled “تصویربرداری تشخیصی”- سونوگرافی مد B: روش اصلی برای ارزیابی موقعیت کدورتهای داخل زجاجیه و فاصله آنها از شبکیه و عدسی است. همچنین به عنوان شاخص کمی برای شدت مگسپرانی استفاده میشود.
- توموگرافی انسجام نوری (OCT): سایهای که کدورت زجاجیه ایجاد میکند را به صورت عینی ارزیابی میکند. همچنین برای ارزیابی پیشرفت جداشدگی خلفی زجاجیه مفید است.
- افتالموسکوپ لیزری اسکنینگ (SLO): سایه کامل (umbra) و نیمسایه (penumbra) ناشی از کدورت را کمّی کرده و به عنوان شاخص اندازه و تراکم استفاده میکند.
معاینه با لامپ شکافی
Section titled “معاینه با لامپ شکافی”ساختار زجاجیه در بخشهای قدامی، مرکزی و خلفی معاینه میشود. استفاده از لنز تماسی مخصوص، تجسم حفره زجاجیه میانی را بهبود میبخشد.
معاینه ته چشم با گشاد کردن مردمک
Section titled “معاینه ته چشم با گشاد کردن مردمک”برای رد پارگی شبکیه، جداشدگی شبکیه و سایر ضایعات شبکیه انجام میشود. در صورت وجود خونریزی زجاجیه همراه با جداشدگی خلفی زجاجیه، شبکیه محیطی با افتالموسکوپ غیرمستقیم و فرورفتگی صلبیه ارزیابی میشود.
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”برای مدیریت مگسپران علامتدار سه گزینه وجود دارد.
پیگیری (آموزش به بیمار)
Section titled “پیگیری (آموزش به بیمار)”رایجترین رویکرد است. علائم مگسپران همراه با جداشدگی خلفی زجاجیه معمولاً طی چند ماه کاهش مییابد. علائم پارگی یا جداشدگی شبکیه به بیمار توضیح داده شده و هشدار داده میشود1).
لیزر ویترئولیز
Section titled “لیزر ویترئولیز”معیارهای مناسب بودن
Section titled “معیارهای مناسب بودن”مواردی که هر سه شرط زیر را داشته باشند، مناسب هستند.
- مگسپران قابل توجه که باعث اختلال در رانندگی، مطالعه یا استفاده از کامپیوتر میشود
- بیش از دو ماه از شروع علائم گذشته و بهبود خودبهخودی مشاهده نشده است
- کدورت حداقل 2 میلیمتر از عدسی و شبکیه فاصله دارد
حلقه وایس مزمن یا کدورت مرکزی منفرد بهترین موارد برای این درمان هستند.
موارد منع
Section titled “موارد منع”- مگسپران بیش از حد زیاد
- مگسپرانی ناشی از التهاب عودکننده
- خونریزی تازه زجاجیه یا خونریزی پیششبکیه
- مگسپرانی همراه با پارگی یا جداشدگی درماننشده شبکیه
- مگسپرانی خارج از محور بینایی و غیرقابل درمان
- گلوکوم جبراننشده یا فشار بالای چشم
- کدورت قرنیه یا آستیگماتیسم شدید عدسی که دید نور هدف را مختل کند
روش انجام
Section titled “روش انجام”- کسب رضایت آگاهانه
- چکاندن قطره گشادکننده مردمک
- انجام بیحسی موضعی با قطره
- قرار دادن لنز تماسی مخصوص ویترئولیز
- تابش لیزر (توان ۳ تا ۱۰ میلیژول، معمولاً کمتر از ۱۰۰ شلیک)
- معمولاً نیازی به قطره پس از عمل نیست
- درمان اضافی روز بعد نیز امکانپذیر است، اما ارزیابی اثر تا یک ماه زمان میبرد
تعداد جلسات مورد نیاز ۱ تا ۶ بار گزارش شده است.
اثربخشی
Section titled “اثربخشی”شاه و همکاران اولین کارآزمایی تصادفیسازی شده با لیزر YAG طراحی شده برای درمان مگسپران را انجام دادند. ۵۴٪ از گروه لیزر YAG بهبود علائم را نشان دادند که به طور معنیداری بیشتر از ۹٪ گروه شم بود. نمره اختلال بینایی نیز در گروه لیزر بهتر بود2).
ویترکتومی (PPV)
Section titled “ویترکتومی (PPV)”در مواردی که به درمان دارویی و لیزر پاسخ نمیدهند، بررسی میشود. در صورت تداوم مگسپران پس از چند ماه، یک گزینه است1). بهبود حساسیت کنتراست پس از جراحی گزارش شده است.
در مروری که PPV را با لیزر ویترئولیز Nd:YAG مقایسه کرد، PPV رضایت بیمار بیشتری نسبت به لیزر داشت و لیزر تنها بهبود متوسطی در علائم ایجاد کرد1).
با این حال، PPV یک روش تهاجمی است و خطرات بالقوهای مانند پارگی شبکیه، جداشدگی شبکیه، ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو، خونریزی مشیمیه و پیشرفت آب مروارید دارد.
FDA ایالات متحده این روش را به عنوان «روش بدون خطر قابل توجه» طبقهبندی کرده و لیزر YAG را تأیید کرده است. پوشش بیمه در ژاپن نیاز به بررسی جداگانه دارد و بسته به مرکز متفاوت است.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”تغییرات وابسته به سن زجاجیه و مکانیسم ایجاد مگسپران
Section titled “تغییرات وابسته به سن زجاجیه و مکانیسم ایجاد مگسپران”زجاجیه از 99% آب و 0.1% مواد پلیمری مانند کلاژن و هیالورونیک اسید تشکیل شده است. رشتههای کلاژن اسکلت را تشکیل میدهند و هیالورونیک اسید با نگه داشتن مقدار زیادی آب، ساختار ژلهای را حفظ میکند.
با افزایش سن، رشتههای کلاژن شکسته و تخریب میشوند و مایعشدگی زجاجیه پیشرفت میکند. در سن 14 تا 18 سال، حدود 20% از کل زجاجیه مایع میشود و در 80 تا 90 سال به بیش از 50% میرسد. در حفرههای مایع، رشتههای کلاژن تخریب شده به صورت تودههای کوچک یا تکههای نخ مانند شناور میشوند که باعث مگسپران میشوند.
با پیشرفت مایعشدگی زجاجیه و کاهش چسبندگی بین شبکیه و زجاجیه، جداشدگی خلفی زجاجیه رخ میدهد. همراه با جداشدگی خلفی زجاجیه، حلقه گلیال اطراف دیسک بینایی (حلقه وایس) در زجاجیه شناور میشود و به صورت مگسپران حلقوی احساس میشود.
مکانیسم اثر لیزر
Section titled “مکانیسم اثر لیزر”مکانیسم اثر لیزر درمانی زجاجیه، «تشکیل پلاسما» و «تخریب نوری» نامیده میشود.
تخریب نوری توسط میدان الکتریکی با فرکانس بالا که در ناحیه کوچکی متمرکز شده است رخ میدهد. دمای مرکزی به چندین هزار درجه میرسد. لیزر با ترکیبی از اثرات فتوشیمیایی، حرارتی، ترموآکوستیک و میدان الکترومغناطیسی، مگسپران جامد را به گاز تبدیل میکند.
حبابهای گاز تشکیل شده پس از شناور شدن به تدریج حل میشوند و گاز محلول از غشای سلولی عبور کرده و توسط عروق دفع میشود. از آنجایی که مدت پالس 4 نانوثانیه است، گرما قبل از تابش بعدی پخش میشود. در سطوح زیر آستانه تخریب نوری (معمولاً حدود 2.2 میلیژول)، مگسپران فقط تکهتکه میشوند و میزان موفقیت پایین است.
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”چالشهای ایجاد ایمنی بلندمدت
Section titled “چالشهای ایجاد ایمنی بلندمدت”برای مشخص کردن ایمنی و اثربخشی بلندمدت لیزر درمانی زجاجیه، مطالعات آیندهنگر مناسب لازم است. طیف عوارض گزارش شده به کمیته ReST انجمن متخصصان شبکیه (ASRS) با گزارشهای قبلی مطابقت دارد و نشان میدهد که این روش همچنان با عوارض همراه است.
بهینهسازی اندیکاسیونها
Section titled “بهینهسازی اندیکاسیونها”یک مگسپرانی شناور منفرد در مرکز، به ویژه حلقه وایس مزمن یا کدورت منفرد، بهترین کاندید در نظر گرفته میشود، اما برای تعیین معیارهای دقیق انتخاب، کارآزماییهای بالینی بیشتری لازم است. با توجه به اینکه مگسپرانی زجاجیهای یک بیماری تهدیدکننده بینایی نیست، بهبود بیشتر در پروفایل عوارض مطلوب است.
امکان درمان دارویی
Section titled “امکان درمان دارویی”به عنوان روشی غیر از لیزر یا جراحی برای درمان مگسپرانی، تحقیقات در مورد درمان دارویی نیز مطرح شده است. با این حال، در حال حاضر شواهد کافی برای درمان دارویی مگسپرانی وجود ندارد1).
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration PPP. American Academy of Ophthalmology. 2024.
- Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis for symptomatic vitreous floaters: A randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017;135:918-23.