اندوفتالمیت قارچی

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• اندوفتالمیت قارچی یک عفونت قارچی است که به مایعات داخل چشم (زجاجیه و زلالیه) گسترش می‌یابد و به دو نوع درون‌زا و برون‌زا تقسیم می‌شود.
• شایع‌ترین عامل ایجادکننده در نوع درون‌زا کاندیدا آلبیکنس و در نوع برون‌زا گونه آسپرژیلوس است.
• علائم با مگس‌پرانی و تاری دید شروع می‌شود و نسبت به اندوفتالمیت باکتریایی کندتر (در طی روزها تا هفته‌ها) پیشرفت می‌کند.
• کشت خون تنها در یک‌سوم تا نیمی از موارد درون‌زا مثبت می‌شود، بنابراین منفی بودن آن نمی‌تواند بیماری را رد کند.
• درمان اساساً با داروهای ضد قارچ سیستمیک است و در موارد درگیری زجاجیه یا مقاوم به درمان، ویترکتومی (جراحی زجاجیه) لازم است.
• داروهای ضد قارچ مؤثر بسته به عامل بیماری‌زا متفاوت هستند و انتخاب بر اساس آزمایش حساسیت دارویی اهمیت دارد.
• تجویز دوز بالای استروئیدها و بستری طولانی مدت در ICU پس از COVID-19 خطر اندوفتالمیت قارچی درون‌زا را افزایش می‌دهد.

1. اندوفتالمیت قارچی چیست؟

اندوفتالمیت قارچی یک بیماری چشمی شدید است که در آن قارچ‌ها در مایعات داخل چشم (زجاجیه و زلالیه) عفونت کرده و تکثیر می‌یابند. بر اساس مسیر عفونت به دو نوع درون‌زا (انتشار خونی) و برون‌زا (ناشی از جراحی، ضربه یا گسترش از کراتیت) تقسیم می‌شود.

بیش از نیمی از اندوفتالمیت‌های درون‌زا قارچی هستند و 30% موارد دوطرفه می‌باشند. نوع برون‌زا به سه زیرگروه پس از جراحی، پس از ضربه و مرتبط با کراتیت تقسیم می‌شود⁷⁾. در مقایسه با اندوفتالمیت باکتریایی، پیشرفت آن کندتر است و علائم طی روزها تا هفته‌ها بدتر می‌شوند.

درون‌زا

مسیر عفونت: انتشار خونی از قارچ‌خونی

عوامل اصلی: کاندیدا آلبیکنس (شایع‌ترین)

شیوع: بیش از نیمی از کل اندوفتالمیت‌های درون‌زا

دو طرفه بودن: در حدود 30% موارد دیده می‌شود

برون‌زا

مسیر عفونت: ناشی از جراحی، ضربه یا گسترش از کراتیت

عوامل اصلی: گونه‌های آسپرژیلوس (شایع‌ترین)

شیوع: اغلب یک طرفه

طبقه‌بندی: سه زیرگروه پس از جراحی، پس از ضربه و مرتبط با کراتیت

عوامل ایجادکننده معمولاً گونه‌های کاندیدا و آسپرژیلوس هستند، اما گزارش‌های مربوط به گونه‌های نادر نیز در حال افزایش است. گونه‌هایی مانند Trichosporon (که به طور طبیعی به داروهای اکینوکاندین مقاوم است) ⁶⁾، C. rugosa (کمتر از 0.1٪ از کاندیداهای غیر آلبیکنس) ³⁾، Arthrographis kalrae ⁵⁾ و Neoscytalidium dimidiatum ⁷⁾ گزارش شده‌اند.

پس از همه‌گیری کووید-19، موارد متعددی از اندوفتالمیت قارچی ناشی از سرکوب ایمنی به دلیل استفاده از استروئیدها گزارش شده است ^{1, 9)}.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر اندوفتالمیت قارچی

Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.

یافته‌های معاینه اولیه چشم راست. (A) پرخونی شدید مژگانی. (B) معاینه با لامپ شکاف دار نشان‌دهنده سلول‌های التهابی فراوان و شعله آبی قابل توجه در اتاق قدامی. (C) کدورت متراکم زجاجیه که دید فوندوس را مسدود کرده است. (D) سونوگرافی B-scan چشم کدورت‌های گسترده زجاجیه را نشان می‌دهد.

علائم ذهنی

مگس‌پران، تاری دید و کاهش بینایی از علائم اولیه شایع هستند. در موارد پیشرفته، درد چشم و قرمزی نیز دیده می‌شود.

سرعت پیشرفت بیماری بسته به عامل ایجادکننده متفاوت است.

• اندوفتالمیت کاندیدایی: به صورت نهفته و طی چند روز تا چند هفته باعث کاهش بینایی می‌شود.
• اندوفتالمیت آسپرژیلوسی: سیر حادتری دارد و با کدورت متراکم زجاجیه به سرعت باعث کاهش بینایی می‌شود.
• اندوفتالمیت اگزوژن (پس از جراحی یا تروما): تحت حاد تا مزمن است و دوره نهفته می‌تواند از چند هفته تا چند ماه متغیر باشد.

یافته‌های بالینی

نفوذهای کوریورتینال زرد-سفید و پنبه‌ای با مرز نامشخص، عمدتاً در قطب خلفی دیده می‌شود. ممکن است با خونریزی داخل شبکیه همراه باشد.

• fungus ball: کدورت زجاجیه مشخص به شکل پر مانند. در اندوفتالمیت کاندیدایی دیده می‌شود.
• یافته «گردنبند مروارید»: کدورت‌های زنجیره‌ای ناشی از تجمع التهاب موضعی زجاجیه. همچنین در موارد همراه با عفونت کلبسیلا مشاهده شده است ⁸⁾.
• خطر تشخیص اشتباه: قارچ به‌عنوان التهاب زجاجیه عودکننده پس از جراحی نادیده گرفته می‌شود. مواردی از تشدید با تجویز استروئید گزارش شده است⁴⁾.
• شباهت به سارکوئیدوز: شکل کدورت زجاجیه مشابه است و در مراحل اولیه تا ۵۰٪ موارد ممکن است اشتباه تشخیص داده شود²⁾.

Q آیا علائم اندوفتالمیت قارچی از سایر بیماری‌های چشمی قابل تشخیص نیست؟

A

ظاهر کدورت زجاجیه مشابه یووئیت غیرعفونی مانند سارکوئیدوز است و گزارش شده که در مراحل اولیه تا ۵۰٪ موارد اشتباه تشخیص داده می‌شود²⁾. همچنین مواردی از نادیده گرفته شدن عفونت قارچی به‌عنوان التهاب زجاجیه عودکننده پس از جراحی وجود دارد⁴⁾. برای جزئیات به بخش «تشخیص و روش‌های آزمایش» مراجعه کنید.

۳. علل و عوامل خطر

عوامل خطر در انواع درون‌زا و برون‌زا متفاوت است. عوامل خطر اصلی در زیر آورده شده است.

طبقه‌بندی	عوامل خطر اصلی
درون‌زا	تغذیه وریدی مرکزی، داروهای سرکوب‌کننده ایمنی، استروئیدها
درون‌زا	پیوند اعضا، نوتروپنی، بدخیمی
درون‌زا	دیابت، بستری طولانی در ICU
برون‌زا	عوارض حین جراحی، سن بالا، قطره‌های چشمی استروئیدی
برون‌زا	زخم قرنیه، استفاده نادرست از لنز تماسی

در ارتباط با COVID-19، مواردی از بستری طولانی مدت و تجویز کورتیکواستروئیدهای سیستمیک که منجر به سرکوب ایمنی و ایجاد اندوفتالمیت قارچی شده است گزارش شده است ^{1, 9)}. همچنین شیمی درمانی سرطان پستان (لکوپنی ناشی از دوستاکسل) ³⁾، درمان سرکوب کننده ایمنی (متوترکسات + کورتیکواستروئید) ²⁾، گسترش کراتیت از بهداشت ضعیف در حین استفاده از لنز تماسی ⁵⁾، کلونیزاسیون بیوفیلم قارچی روی IOL ⁶⁾، عفونت با قارچ‌های بیماریزای گیاهی ناشی از ترومای گیاهی ⁷⁾ و کنترل ضعیف دیابت ^{4, 8)} گزارش شده است.

پیشگیری و مراقبت روزانه

• مدیریت کاتتر تغذیه وریدی مرکزی را به طور کامل انجام دهید و در صورت عدم نیاز، زودتر آن را خارج کنید.
• در صورت بروز کاهش بینایی یا مگس‌پرانی در حالت سرکوب ایمنی، فوراً به چشم پزشک مراجعه کنید.
• لنزهای تماسی را به درستی استفاده کنید و در صورت احساس هرگونه ناهنجاری در چشم، فوراً استفاده از آن را متوقف کنید.
• کنترل مناسب قند خون در دیابت به پیشگیری از عفونت کمک می‌کند.

Q آیا پس از COVID-19 خطر اندوفتالمیت قارچی وجود دارد؟

A

بله. گزارش شده است که کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و بستری طولانی مدت در ICU که در درمان COVID-19 استفاده می‌شود، باعث سرکوب ایمنی و ایجاد اندوفتالمیت قارچی درون‌زا می‌شود ^{1, 9)}. در صورت بروز تغییرات بینایی، مراجعه فوری به چشم پزشک ضروری است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

کشت و آزمایش میکروبیولوژیک

کشت مایع داخل چشمی استاندارد طلایی است. نمونه زجاجیه نسبت به مایع اتاق قدامی میزان تشخیص بالاتری دارد. از محیط کشت سابورو دکستروز آگار استفاده می‌شود و به مدت حداقل 2 هفته در هر دو دمای 37 درجه سانتی‌گراد و دمای اتاق کشت داده می‌شود.

کشت خون تنها در یک سوم تا نیمی از موارد درون‌زا مثبت می‌شود، بنابراین منفی بودن آن اندوفتالمیت را رد نمی‌کند.

در کشت غنی‌سازی، تلقیح زجاجیه در بطری کشت خون منجر به مثبت شدن به طور متوسط در 1.23 روز گزارش شده است ⁶⁾.

تشخیص کمکی

• β-D گلوکان: برای تشخیص کمکی استفاده می‌شود اما موارد منفی وجود دارد. در موارد C. rugosa، سطوح ≤3.2 pg/mL در سرم و ≤3.0 pg/mL در زجاجیه گزارش شده است³⁾.
• PCR (پرایمر panfungal/ژن ITS): حتی در کشت منفی نیز امکان شناسایی گونه قارچ را فراهم می‌کند. کاربرد آن در موارد همراه با COVID-19 و موارد C. rugosa گزارش شده است^{1, 3)}.
• MALDI-TOF MS: امکان شناسایی سریع و دقیق گونه قارچ را فراهم می‌کند⁶⁾.

آزمایش حساسیت دارویی

پس از شناسایی عامل بیماری، حتماً آزمایش حساسیت دارویی انجام شود. Aspergillus terreus در 98% موارد به آمفوتریسین B مقاوم است (MIC 2 μg/mL)²⁾. در مواردی که حساسیت Trichosporon inkin به فلوکونازول تأیید شده است (MIC 2.0 μg/mL)، درمان تنها با فلوکونازول موفقیت‌آمیز بوده است⁶⁾.

Q آیا حتی اگر آزمایش خون منفی باشد، احتمال اندوفتالمیت قارچی وجود دارد؟

A

بله. حتی در اندوفتالمیت درون‌زا، تنها در یک سوم تا نیمی از موارد کشت خون مثبت است. β-D گلوکان نیز ممکن است منفی باشد³⁾. کشت مستقیم مایع داخل چشم یا PCR برای تشخیص قطعی ضروری است.

5. روش‌های درمان استاندارد

تجویز سیستمیک

ویژگی‌های اصلی داروهای ضدقارچ در زیر آورده شده است.

دارو	راه تجویز	ویژگی‌ها
فلوکونازول	وریدی/خوراکی	خط اول کاندیدا
ووریکونازول	وریدی / خوراکی	موثر بر قارچ‌های رشته‌ای و کاندیدای مقاوم
آمفوتریسین B	وریدی / داخل زجاجیه	طیف وسیع، نفوذ محدود به داخل چشم

• فلوکونازول: 100 میلی‌گرم وریدی یا 200-400 میلی‌گرم در روز خوراکی. خط اول درمان کوریورتینیت کاندیدایی.
• ووریکونازول: موثر بر قارچ‌های رشته‌ای و کاندیدای مقاوم به فلوکونازول. 200 میلی‌گرم در روز خوراکی. نفوذ خوب به داخل زجاجیه.
• آمفوتریسین B: طیف وسیع اما نفوذ محدود به داخل چشم. سمیت کلیوی مشکل‌ساز است²⁾.
• ایزاووکونازول: به عنوان داروی جایگزین در موارد غلظت خونی پایین ووریکونازول گزارش شده است^{1, 2)}.
• میکافانژین: در موارد A. terreus با دوز 300 میلی‌گرم در روز استفاده شده است²⁾. اما به دلیل مقاومت طبیعی تریکوسپورون، استفاده نمی‌شود⁶⁾.

مدت درمان معمولاً 4-6 هفته است. در تریکوسپورون اینکین، یک مورد موفقیت با فلوکونازول به مدت 16 هفته گزارش شده است⁶⁾.

تزریق داخل زجاجیه

• آمفوتریسین B: 5 میکروگرم/0.1 میلی‌لیتر²⁾.
• ووریکونازول: 100 میکروگرم. نیمه‌عمر در چشم ویترکتومی شده حدود 8 ساعت (آمفوتریسین B بیش از 24 ساعت)²⁾.

ویترکتومی (PPV)

برای حذف فیزیکی منبع عفونت (debulk)، تسهیل انتشار دارو و نمونه‌برداری انجام می‌شود. در موارد زیر اندیکاسیون دارد:

• کدورت شدید زجاجیه که با درمان دارویی به تنهایی کافی نیست
• نیاز به نمونه‌برداری برای تشخیص قطعی
• موارد مقاوم و عودکننده

در موارد مرتبط با IOL، برداشتن IOL و کپسول عدسی حاوی بیوفیلم مهم است^{5, 6)}.

استراتژی درمان بر اساس عامل بیماری‌زا

کاندیدا

فقط کوریورتینیت: آزول خوراکی (فلوکونازول، وریکونازول)

درگیری زجاجیه: ویترکتومی + تزریق داخل زجاجیه‌ای ضدقارچ اضافه می‌شود

مدت درمان: معمولاً ۴ تا ۶ هفته

آسپرژیلوس

خط اول: وریکونازول (A. terreus 98% مقاوم به آمفوتریسین B)

درمان موضعی: ویترکتومی + تزریق داخل زجاجیه‌ای وریکونازول

تست حساسیت: ضروری (برای تأیید مقاومت)

گونه‌های نادر قارچی

Trichosporon: اکینوکاندین‌ها مؤثر نیستند. پس از تأیید حساسیت به فلوکونازول استفاده شود

سایر: پس از شناسایی با MALDI-TOF MS، بر اساس آزمایش حساسیت دارویی انتخاب شود

نکات احتیاطی در درمان

• استفاده از استروئیدها باعث رشد قارچ‌ها می‌شود، بنابراین در صورت مشکوک بودن به اندوفتالمیت قارچی، با احتیاط تصمیم‌گیری شود. گزارش‌هایی از تشدید سریع بیماری به دلیل تجویز اشتباه استروئید وجود دارد^{2, 4)}.
• آمفوتریسین B دارای سمیت کلیوی است، بنابراین پایش عملکرد کلیه ضروری است²⁾.
• داروهای گروه اکینوکاندین (مانند میکافانگین) علیه جنس Trichosporon مؤثر نیستند و شناسایی گونه قبل از تجویز مهم است⁶⁾.

Q آیا در اندوفتالمیت قارچی نباید از استروئید استفاده کرد؟

A

در اصل باید از مصرف آن خودداری شود. استروئیدها رشد قارچ را افزایش داده و خطر تشدید سریع بیماری را دارند. مواردی از تشدید شدید پس از تزریق داخل زجاجیه‌ای دگزامتازون در اندوفتالمیت ناشی از A. terreus گزارش شده است²⁾. قبل از استفاده از قطره‌های استروئیدی یا تزریق داخل زجاجیه‌ای، رد عفونت قارچی مهم است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

روند پیشرفت اندوفتالمیت درون‌زا

قارچ‌خونی → استقرار در مشیمیه و شبکیه → تشکیل کانون عفونت → انتشار به زجاجیه → اندوفتالمیت → پان‌یووئیت → پان‌افتالمیت، یک پیشرفت مرحله‌ای را طی می‌کند.

• تهاجم عروقی آسپرژیلوس: از اطراف عروق نفوذ کرده و باعث انسداد عروق و ضایعات هموراژیک می‌شود.
• بیوفیلم IOL: قارچ‌ها به لنز داخل چشمی (IOL) چسبیده و تکثیر می‌یابند و به عنوان مکانیسم فرار ایمنی عمل می‌کنند. این امر باعث عفونت مزمن و عودکننده می‌شود⁶⁾.

مکانیسم‌های پاتولوژیک ویژه گونه‌های نادر

کویده و همکاران (2023) یک مورد اندوفتالمیت ناشی از C. rugosa را گزارش کردند و مسیر تهاجم به حفره زجاجیه از طریق فضاهای Virchow-Robin را پیشنهاد دادند³⁾. C. rugosa یک گونه نادر (کمتر از 0.1%) در میان کاندیداهای غیر آلبیکنس است، اما در شرایط سرکوب ایمنی می‌تواند عفونت تهاجمی ایجاد کند.

کادرلی تامر و همکاران (2022) در یک مورد اندوفتالمیت که در حین درمان COVID-19 رخ داد، گزارش کردند که استروئیدها تخریب سد خونی-شبکیه را تشدید کرده و ورود قارچ به داخل چشم را تسهیل کرده است⁹⁾.

گونه‌های Trichosporon آنتی‌ژن پلی‌ساکارید کپسولی (گلوکورونوکسیلومانان؛ GXM) تولید می‌کنند که با مهار فاگوسیتوز توسط سلول‌های فاگوسیت، عفونت تهاجمی را ایجاد می‌کند⁶⁾. این مکانیسم همراه با مقاومت طبیعی به داروهای اکینوکاندین، عامل اصلی دشواری درمان است.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیق یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

ویترکتومی با پرفیوژن پوویدون-ید

به عنوان یک روش درمانی جدید برای اندوفتالمیت قارچی مقاوم، تکنیکی گزارش شده است که در حین ویترکتومی از محلول 0.025% پوویدون-ید به عنوان مایع پرفیوژن استفاده می‌کند.

هوانگ و همکاران (2024) در یک مورد اندوفتالمیت شدید ناشی از Arthrographis kalrae، ویترکتومی با پرفیوژن 0.025% پوویدون-ید انجام دادند⁵⁾. عفونتی که با داروهای ضدقارچ معمولی قابل کنترل نبود، با این جراحی مهار شد. پوویدون-ید از آنجا که مکانیسم مقاومت ندارد، به عنوان راهکاری برای قارچ‌های مقاوم به چند دارو امیدوارکننده است.

پیشرفت در تکنیک‌های تشخیص سریع

• MALDI-TOF MS: شناسایی گونه‌های قارچی را سریع‌تر و دقیق‌تر از روش‌های سنتی مورفولوژیک و بیوشیمیایی ممکن می‌سازد⁶⁾. به ویژه برای شناسایی گونه‌های نادر مانند Trichosporon inkin مفید است.
• PCR + توالی‌یابی: حتی در موارد کشت منفی، با استفاده از PCR panfungal با هدف قرار دادن ناحیه ژن ITS، شناسایی گونه امکان‌پذیر است^{1, 3)}. از زمان همه‌گیری COVID-19، این روش به تشخیص در موارد اندوفتالمیت درون‌زاد با کشت خون منفی کمک کرده است.

چالش‌های حل‌نشده

نقاط شکست بالینی (breakpoints) برای داروهای ضدقارچ علیه گونه‌های Trichosporon هنوز تعیین نشده است⁶⁾. در حال حاضر، درمان فردی بر اساس نتایج تست حساسیت دارویی در هر مرکز انجام می‌شود و تدوین دستورالعمل‌های درمانی مبتنی بر شواهد، چالش آینده است.

---

8. منابع

1. Mohan S, Kandle K, Ganesan S, Prakash VJ, Mistry S, Anand AR, et al. Endogenous fungal endophthalmitis following COVID-19 infection with microbiological and molecular biological correlation — A report of two cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2272-2275.
2. Awh CC, Mammo DA, Bergstrom R, Baynes K, Srivastava SK. Fungal endophthalmitis secondary to Aspergillus terreus exacerbated by intravitreal dexamethasone in a patient with sarcoidosis. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(5):448-454.
3. Koide R, Yamamoto S, Kobayashi Y, Irie J, Enaida H. Atypical endogenous fungal endophthalmitis caused by Candida rugosa. Retinal Cases Brief Rep. 2023;17(6):672-675.
4. Narnaware SH, Bawankule PK, Sontakke S. Misdiagnosed case of fungal endophthalmitis. Eye. 2024;38(1):76-77.
5. Huang D, Tran L, Li JYH, Lee W, Kim E, Moussa K. Povidone iodine-infused pars plana vitrectomy for severe Arthrographis kalrae fungal endophthalmitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102207.
6. Fan N, Duan X, Liu X, Fan P, Chen N, Sun J. First documented successful treatment of chronic postoperative fungal endophthalmitis induced by Trichosporon inkin with fluconazole. Infect Drug Resist. 2024;17:5803-5813.
7. Qi C, Mo B, Jiang C, Li J, Bo X, Xiao X, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of fungal endophthalmitis caused by Neoscytalidium dimidiatum. Infect Drug Resist. 2025;18:3671-3675.
8. Sugantheran J, Zunaina E, Md Kasim WM, Talib N. Invasive Klebsiella syndrome with coexisting fungal endophthalmitis. Malays Fam Physician. 2021;16(2):94-97.
9. Tamer Kaderli S, Karalezli A, Citil BE, Saatci AO. Endogenous fungal endophthalmitis in a patient admitted to intensive care and treated with systemic steroid for COVID-19. Turk J Ophthalmol. 2022;52(2):139-141.
10. Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
11. Haseeb AA et al. Fungal Endophthalmitis: A Comprehensive Review. J Fungi (Basel). 2021;7(11).