توکسوپلاسموز چشمی یک رتینوکوروئیدیت است که در اثر عفونت شبکیه با انگل داخل سلولی اجباری Toxoplasma gondii ایجاد میشود. این بیماری شایعترین علت یووئیت عفونی است و در برخی کشورها بیش از ۵۰٪ از یووئیتهای خلفی را تشکیل میدهد7).
T. gondii یک بیماری مشترک بین انسان و حیوان است که گربهسانان میزبان نهایی و تقریباً همه پستانداران از جمله انسان میزبان واسط هستند. عفونت از طریق خوردن خاک یا آب آلوده به اووسیست دفع شده در مدفوع گربه، یا مصرف کیست بافتی در گوشت نیمپز (گوشت خوک، گوسفند، گوزن و غیره) رخ میدهد. حدود یک سوم جمعیت جهان آلوده هستند7) و شیوع آنتیبادی در بزرگسالان ژاپنی ۲۰-۳۰٪ است. توکسوپلاسموز چشمی حدود ۱٪ از علل یووئیت عفونی را تشکیل میدهد8).
انگل سه شکل مورفولوژیک دارد:
نسبت بیماریهای چشمی ناشی از توکسوپلاسموز چشمی در ایالات متحده حدود ۲٪، در برزیل ۱۸٪ و در آفریقا تا ۴۳٪ تخمین زده میشود. میزان عفونت در مناطق گرمسیری بالاترین است که منعکسکننده محیط گرم و مرطوب مناسب برای تکثیر انگل است.
ساختار جمعیتی T. gondii بسیار کلونال است و در آمریکای شمالی و اروپا سه تیپ I، II و III غالب هستند7). تیپ II بیشتر موارد اکتسابی بیماری چشمی را تشکیل میدهد، در حالی که تیپ I در توکسوپلاسموز مادرزادی شایعتر است. در برزیل، تیپ I و تیپهای آتیپیک در عفونت اکتسابی نقش دارند و تفاوتهای ژنوتیپی ممکن است به تنوع تظاهرات بالینی منجر شود7).
عفونت مادرزادی زمانی رخ میدهد که مادر در اولین عفونت خود، انگل را از طریق جفت به جنین منتقل کند و ضایعات اسکار ماکولار دوطرفه مشخصه آن است. هرچه بارداری پیشرفتهتر باشد، احتمال انتقال جفتی بیشتر است، اما شدت بیماری در عفونتهای اوایل بارداری بیشتر است. عفونت اکتسابی پس از تولد از طریق غذا یا آب آلوده رخ میدهد و به صورت کوریورتینیت موضعی بدون ضایعات قدیمی در محیط شبکیه تظاهر میکند. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید.
در توکسوپلاسموز چشمی فعال، علائم زیر مشاهده میشود:
یافتههای بالینی توکسوپلاسموز چشمی به دو دسته یافتههای معمولی و غیرمعمولی تقسیم میشوند.
یافتههای معمولی
«چراغ جلوی مهگرفته»: رتینیت کانونی سفید همراه با ویتریت. این یافته به شدت نشاندهنده این بیماری است.
اسکار کوریورتینال: اسکار قدیمی همراه با رسوب رنگدانه. ضایعات عودکننده تمایل به ظاهر شدن در لبه این اسکار دارند.
ویتریت: درجات مختلف از خفیف تا شدید.
واسکولیت شبکیه: در عروق نزدیک ضایعه دیده میشود. گاهی آرتریت سگمنتال همراه با پلاک کیریلیس دیده میشود.
یووئیت قدامی: ایریدوسیکلیت غیرگرانولوماتوز ثانویه. گاهی رسوبات اندوتلیال قرنیه گرانولوماتوز و ستارهای شکل دیده میشود.
یافتههای غیرمعمولی
پاپیلیت و نورورتینیت: تورم دیسک بینایی. گاهی همراه با ستاره ماکولا.
رتینیت خارجی نقطهای (PORT): ضایعات کوچک متعدد در لایههای عمقی شبکیه. در OCT ممکن است کیست بزرگ خارجی شبکیه (HORC) دیده شود2).
انسداد عروق شبکیه: ممکن است انسداد شاخه شریانی یا واسکولیت درختشکل ایجاد شود.
اسکلریت و جداشدگی شبکیه: در موارد شدید عارض میشود.
رتینیت نکروزان منتشر چندکانونی: در بیماران نقص ایمنی ممکن است ضایعات دوطرفه شدید ایجاد کند7).
در عفونت مادرزادی، ضایعات اسکار به عنوان ضایعات اصلی در هر دو ماکولا دیده میشود (شامل بافت فیبروتیک سفید مایل به خاکستری در مرکز و رسوب رنگدانه قهوهای تیره، همراه با حلقه دپیگمانتاسیون در اطراف). در نزدیکی آن ممکن است اسکارهای رنگدانهای کوچک به نام ضایعات دختری دیده شود. همراه با التهاب اتاق قدامی و کدورت شدید زجاجیه («چراغ جلوی مهگرفته») است و برخلاف عفونت اکتسابی، دوطرفه است. ضایعات عودکننده به طور همزمان در هر دو چشم ایجاد نمیشوند. در عفونت اکتسابی، کوریورتینیت اگزوداتیو سفید تا سفید مایل به خاکستری کانونی بدون اسکار قدیمی در محیط شبکیه دیده میشود که همراه با کدورت شدید زجاجیه و واسکولیت شبکیه است. با بهبودی، به اسکار آتروفیک با مرز مشخص همراه با رسوب رنگدانه تبدیل میشود.
ضایعات اطراف دیسک بینایی به کوریورتینیت مجاور دیسک Edmund-Jensen معروف است. در آنژیوگرافی فلورسین، در مراحل اولیه، رنگپذیری بافتی در اطراف ضایعه و نقص سایه در مرکز دیده میشود، با گذشت زمان رنگپذیری فلورسین در ناحیه نقص ایجاد میشود و در مراحل پایانی، نشت فلورسین قابل توجه میگردد.
در موارد غیر معمول، ممکن است افتراق از نکروز حاد شبکیه (ARN) و لنفوم داخل چشمی دشوار باشد 5). در یک گروه همگروه هلندی، 4 مورد از 18 ضایعه بزرگ با قطر بیش از 3 قطر دیسک، در ابتدا به عنوان نکروز حاد شبکیه تشخیص داده شدند 5).
راههای اصلی عفونت T. gondii به شرح زیر است:
عوامل خطر اصلی به شرح زیر است:
Kohler و همکاران (2023) چهار مورد عفونت اولیه مرتبط با مصرف گوشت آهو را گزارش کردند. همه موارد مرد، با میانگین سنی 56 سال، در فصل شکار (اکتبر-نوامبر) در معرض قرار گرفته بودند و توالی زمانی واضحی از علائم سیستمیک در عرض چند هفته و علائم چشمی 1-3 ماه بعد نشان دادند 4).
حتی اگر عفونت اولیه در مادر رخ دهد، لزوماً به جنین منتقل نمیشود و بیشتر موارد بدون علامت باقی میمانند. با این حال، برخی موارد به توکسوپلاسموز مادرزادی با علائم شدید چشمی و عصبی (چهارگانه کوریورتینیت، هیدروسفالی، کلسیفیکاسیون داخل جمجمه و اختلال حرکتی) تبدیل میشوند، بنابراین غربالگری آنتیبادی و درمان زودهنگام در زنان باردار مهم است.
تشخیص توکسوپلاسموز چشمی عمدتاً بر اساس یافتههای بالینی است. ترکیب یافته «چراغ جلو در مه» و اسکار کوریورتینال همراه با رنگدانه معمول است و در بسیاری موارد تشخیص بالینی امکانپذیر است. وجود هر دو یافته بالینی و آنتیبادی ضد توکسوپلاسما مثبت به شدت از این بیماری حمایت میکند 8).
| آزمایش | اهمیت | نکات |
|---|---|---|
| آنتیبادی IgG | تأیید عفونت قبلی | اگر منفی باشد، میتوان رد کرد. میزان مثبت شدن با افزایش سن بالا میرود. |
| آنتیبادی IgM | نشاندهنده عفونت اخیر | ممکن است بیش از یک سال بالا بماند. در عود عفونت مادرزادی افزایش نمییابد |
| IgG avidity | تخمین قدیم یا جدید بودن عفونت | avidity بالا نشاندهنده عفونت مزمن است5) |
در افراد با ایمنی طبیعی، اگر IgG کاملاً منفی باشد، توکسوپلاسموز تقریباً رد میشود. با این حال، در بیماران دچار نقص ایمنی، حتی با آنتیبادی منفی نیز احتمال عفونت فعال وجود دارد3). در بیماران CLL با هیپوگاماگلوبولینمی باید مراقب نتایج منفی کاذب بود3).
در عفونت اکتسابی، افزایش تیتر آنتیبادی IgM سرم مشاهده میشود و اگر بعداً کاهش یابد، ارزش تشخیصی دارد. افزایش تیتر IgG نیز دیده میشود، اما از آنجایی که عفونتهای بدون علامت شایع هستند، تیتر بالای آنتیبادی لزوماً به معنای کوریورتینیت توکسوپلاسمایی نیست. در عود عفونت مادرزادی، افزایش تیتر IgM مشاهده نمیشود.
آزمایش PCR از زلالیه یا زجاجیه در موارد غیر معمول یا تشخیص دشوار مفید است.
روش محاسبه نسبت آنتیبادی توکسوپلاسما به IgG در مایع داخل چشمی (ضریب Goldmann-Witmer: Q value) نیز مفید است و حساسیت 29 تا 81% و ویژگی 83 تا 100% گزارش شده است5). ترکیب این روش با ایمونوبلات و سه روش با هم، حساسیت را به 85 تا 97% و ویژگی را به 93% میرساند5).
Shakha و همکاران (2024) در یک مرد 33 ساله با رتینیت مولتیفوکال غیر معمول، با PCR زلالیه T. gondii را شناسایی و تشخیص قطعی دادند. این مورد پس از تزریق زیر تانون کورتیکواستروئید تشدید شد و خطر تجویز دپو استروئید قبل از تشخیص قطعی را نشان داد1).
گروه کاری نامگذاری استاندارد یووئیت (SUN) در سال 2021 معیارهای طبقهبندی رتینیت توکسوپلاسمایی را منتشر کرد9). علاوه بر رتینیت نکروزان موضعی یا با تعداد کم، مثبت بودن PCR یا IgM، یا یافتههای بالینی مشخص (اسکارهای رنگدانهدار، رتینیت گرد تا بیضی، سیر حاد عودکننده) نیز الزامی است. این معیارها که یافتههای بالینی و آزمایشگاهی را ادغام میکنند، برای شناسایی موارد در مطالعات چندمرکزی و کارآزماییهای بالینی مفید هستند.
مثبت بودن آنتیبادی IgG تنها نشاندهنده عفونت گذشته است و لزوماً به معنای وجود ضایعه چشمی نیست. از آنجایی که عفونت بدون علامت شایع است، تشخیص توکسوپلاسموز چشمی نیاز به قضاوت جامع همراه با یافتههای بالینی دارد. در راهنمای بالینی یووئیت نیز ذکر شده است که همزمانی یافتههای بالینی و مثبت بودن آنتیبادی به شدت از این بیماری حمایت میکند8).
همه ضایعات نیاز به درمان ندارند. التهاب خفیف محدود به شبکیه محیطی تمایل به بهبود خودبهخودی دارد. اندیکاسیونهای درمان به شرح زیر است:
استیلاسپیرامایسین (0.8 تا 1.2 گرم در روز، تقسیم به 3 تا 4 دوز) حداقل به مدت 30 روز تجویز میشود. ممکن است تا 2 تا 3 ماه ادامه یابد تا التهاب فعال از بین برود. در صورت ایجاد اسکار در ضایعات اگزوداتیو و کاهش تیتر آنتیبادی توکسوپلاسما، درمان پایان مییابد.
در صورت التهاب شدید زجاجیه، استروئید خوراکی (پردنیزون 20 تا 30 میلیگرم در روز شروع میشود) اضافه میشود، اما بهتر است چند روز پس از شروع آنتیبیوتیک اضافه شود 8). مصرف استروئید خوراکی 0.5 میلیگرم/کیلوگرم/روز باعث بهبود سریعتر یافتههای چشمی میشود. در ضایعات قطب خلفی یا عودهای بزرگتر از نصف قطر دیسک بینایی، ترکیب داروی ضد توکسوپلاسما و استروئید ضروری است.
روش دیگر استفاده از کلیندامایسین 1.2 گرم در روز تقسیم به 4 دوز خوراکی به مدت 4 تا 6 هفته به عنوان یک دوره است.
ترکیب سهدارویی پیریمتامین + سولفادیازین + استروئید یک درمان کلاسیک است و در نظرسنجی انجمن یووئیت آمریکا، 32% از پاسخدهندگان آن را به عنوان خط اول انتخاب کردند. از آنجایی که پیریمتامین یک آنتاگونیست اسید فولیک است، برای پیشگیری از سرکوب مغز استخوان، هولینات (لوکوورین) همراه آن تجویز میشود. معمولاً به مدت 4 تا 6 هفته تجویز میشود.
TMP-SMX (160/800 میلیگرم) دو بار در روز به عنوان جایگزین ایمن و مؤثر برای پیریمتامین + سولفادیازین است 7). عوارض جانبی کمتر و در دسترس بودن آسان از مزایای آن است.
Kohler و همکاران (2023) هر 4 مورد عفونت اولیه را تنها با TMP-SMZ درمان کردند و بهبود سریع ضایعات شبکیه مشاهده شد. با این حال، برای جلوگیری از عود علائم سیستمیک، حداقل 3 ماه درمان مداوم لازم بود 4).
تزریق داخل زجاجیهای کلیندامایسین 1 میلیگرم + دگزامتازون 0.4 میلیگرم اثری مشابه درمان سیستمیک دارد و میزان عود پس از 2 سال 6 تا 15% است 5). در بیمارانی که درمان سیستمیک منع مصرف دارد، اندیکاسیون دارد 7). عوارض جانبی تقریباً ندارد و مدت زمان بهبود حدود 2.5 ± 1 هفته است 5).
آزیترومایسین 500 میلیگرم دوز اولیه و سپس 250 میلیگرم در روز اثری مشابه TMP-SMX دارد 5). در ترکیب با پیریمتامین جایگزین سولفادیازین میشود و عوارض جانبی کمتری دارد 7).
Syed Mohd Khomsah و همکاران (2023) یک زن 35 ساله با توکسوپلاسموز چشمی دوطرفه را با آزیترومایسین 500 میلیگرم در روز و پردنیزولون کاهشی به مدت 6 هفته درمان کردند. التهاب زجاجیه و تورم دیسک بینایی در 4 هفته برطرف شد، اما به دلیل فیبروز دسته پاپیلوماکولار و پاکر ماکولا، دید چشم راست ضعیف بود 6).
آتوواکون 750 میلیگرم ۴ بار در روز برای بیمارانی که به داروهای خط اول تحمل ندارند استفاده میشود 5). پاسخ درمانی معمولاً طی ۱ تا ۳ هفته از شروع درمان حاصل میشود و عوارض جانبی جدی نادر است.
یک کارآزمایی تصادفیسازی شده نشان داد که تجویز طولانیمدت TMP-SMX (160/800 میلیگرم) سه بار در هفته، میزان عود را از ۲۳.۸٪ به ۶.۶٪ کاهش میدهد 7). در کارآزمایی تصادفی دیگری، تجویز یک قرص یک روز در میان به مدت ۳۱۱ روز، میزان عود را در ۶ سال به ۱.۴٪ (در گروه دارونما ۲۷.۵٪) رساند 5).
عفونت توکسوپلاسما به خودی خود نیاز به جراحی ندارد، اما برای عوارضی مانند جداشدگی شبکیه، اپیرتینال ممبران (ERM) و خونریزی زجاجیه، ویترکتومی انجام میشود 5).
در مطالعه کوهلر و همکاران (۲۰۲۳)، از ۴ مورد عفونت اولیه، ۲ مورد دچار عارضه شدند: ERM همراه با ادم ماکولای کیستیک و کشیدگی ویترئورتینال ناشی از نئوواسکولاریزاسیون پسرفته 4). در موارد ERM، ویترکتومی و پاک کردن ممبران باعث بهبود بینایی شد.
ضایعات کوچک محدود به شبکیه محیطی ممکن است خودبهخود بهبود یابند. با این حال، از آنجا که هر عود تعداد کیستهای داخل شبکیه را افزایش میدهد، برخی معتقدند برای به حداقل رساندن خطر عودهای آینده، تمام عودها باید با آنتیبیوتیک درمان شوند. در موارد ضایعات قطب خلفی یا کاهش بینایی، درمان ضروری است.
T. gondii شبکیه را به عنوان محل اصلی عفونت هدف قرار میدهد و به مشیمیه، زجاجیه و اتاق قدامی نیز گسترش مییابد 7). ضایعات مشیمیه به صورت ثانویه به عفونت شبکیه ایجاد میشوند و به تنهایی ظاهر نمیشوند.
اووسیستها یا کیستهای بافتی که از راه دهان وارد میشوند، در روده به شکل تغذیهای (تاکیزوئیت) تبدیل شده و از طریق جریان خون در سراسر بدن پخش میشوند. دو مسیر برای رسیدن به شبکیه پیشنهاد شده است: انتقال انگل توسط گلبولهای سفید و عبور مستقیم تاکیزوئیتها از اندوتلیوم عروق 6).
تاکیزوئیتها به سلولهای مختلف شبکیه حمله میکنند، اما حساسترین سلول میزبان، سلولهای گلیال مولر هستند 6). عفونت اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE) باعث اختلال در تولید فاکتورهای رشد شده و تکثیر سلولهای RPE مجاور غیرعفونی را تحریک میکند. این مکانیسم در تشکیل اسکارهای رنگدانهدار مشخص نقش دارد.
در رتینیت نکروزان، واسکولیت و تخریب شبکیه پیشرفت میکند. از نظر بافتشناسی، نفوذ التهابی گرانولوماتوز گسترده همراه با نکروز غشای بروخ مشاهده میشود 7). اسکار از حاشیه به سمت مرکز پیشرفت میکند و میزان رنگدانهگذاری در موارد مختلف متفاوت است.
حتی اگر عفونت از طریق جفت منتقل شود، بروز بیماری نادر است و بیشتر موارد بدون علامت باقی میمانند. علائم اصلی توکسوپلاسموز مادرزادی شامل چهار علامت است: رتینوکوروئیدیت، هیدروسفالی (یا میکروسفالی)، کلسیفیکاسیون داخل جمجمه و اختلال روانی-حرکتی. حدود ۷۰٪ از کودکان مبتلا به عفونت داخل رحمی ضایعات اسکار کوروئید (عمدتاً در ماکولا) دارند که ۱-۲٪ از آنها با اختلال شدید بینایی همراه است. عود معمولاً در دوران نوجوانی رخ میدهد و حدود یک سوم اسکارها عود میکنند.
در ارزیابی ۴۳۰ مورد درمانشده توکسوپلاسموز مادرزادی، با پیگیری میانه ۱۲ سال، ۳۰٪ ضایعات چشمی داشتند 7). با این حال، اختلال شدید بینایی دوطرفه تنها در ۲ مورد از ۱۳۰ مورد رخ داد و پیشآگهی عملکردی کلی بهتر از پیشبینیهای قبلی بود 7).
علت عود به طور کامل شناخته نشده است، اما پارگی کیستهای خفته در شبکیه 7) یا دخالت توکسوپلاسما در گردش خون محیطی محتمل است. پس از درمان، کیستهای مقاوم به دارو در ضایعات اسکار آتروفیک باقی میمانند و ممکن است با کاهش ایمنی یا بارداری عود کنند. خطر عود در سال اول پس از اولین اپیزود بالاترین است. میزان عود در عفونت مادرزادی حدود ۵-۳۰٪ گزارش شده است.
Pidro Miokovic و همکاران (۲۰۲۴) در یک زن ۱۶ ساله مبتلا به توکسوپلاسموز چشمی، تغییرات کیستیک غولآسا در شبکیه خارجی (HORC) مشاهده کردند 2). HORC یک یافته نادر است که تنها در ۲.۵٪ از موارد توکسوپلاسموز چشمی دیده میشود و بین غشای محدودکننده خارجی و مرز داخلی RPE قرار دارد. دو هفته پس از درمان، HORC ناپدید شد و بینایی از ۰.۵ به ۱.۰ بهبود یافت.
در بیماران دچار نقص ایمنی، تصویر بالینی غیرمعمول است و تشخیص اغلب به تأخیر میافتد. از آنجایی که آزمایشهای سرولوژیک سنتی ممکن است منفی کاذب باشند، نقش آزمایش PCR اهمیت بیشتری پیدا میکند.
یزدانپناه و همکاران (2021) موردی از یک زن 74 ساله مبتلا به CLL را گزارش کردند که توکسوپلاسموز چشمی از لنفوم داخل چشمی قابل افتراق نبود3). فلوسیتومتری و سیتولوژی مایع زجاجیه لنفوم را رد کرد و PCR با پرایمرهای اختصاصی ITS بیش از 5 میلیون کپی DNA توکسوپلاسما گوندی را شناسایی کرد. همچنین گزارشهایی از تشخیص DNA توکسوپلاسما از سلولهای لنفوم داخل چشمی وجود دارد که ارتباط بین این دو را نشان میدهد3).
دیلون و همکاران (2022) دو مورد با ضایعات گسترده و چندکانونی شبکیه را گزارش کردند5). مورد اول با تشخیص بالینی نکروز حاد شبکیه بستری و درمان شد، اما PCR زجاجیه توکسوپلاسما مثبت بود. در مورد دوم برای افتراق از لنفوم داخل چشمی، بیوپسی کوریورتینال انجام شد و ایمونوهیستوشیمی تعداد زیادی تاکیزوئیت را تأیید کرد. در هر دو مورد، ضایعات بالینی بزرگ (بیش از 3 قطر دیسک بینایی) و چندکانونی بودند که تفاوت زیادی با ضایعات معمول تککانونی با اندازه 1-2 قطر دیسک داشتند.
در ایالت مینهسوتای آمریکا، شیوع سرمی توکسوپلاسما گوندی در گوزن دمسفید به 22.5 تا 32.2 درصد میرسد و در ایالتهای همجوار حتی بیشتر است4). الگویی گزارش شده است که پس از مصرف گوشت گوزن نپخته در فصل شکار (پاییز)، علائم چشمی در زمستان ظاهر میشود4). برای پخت ایمن گوشت گوزن، حرارت دادن به دمای داخلی حداقل 64 درجه سانتیگراد یا نگهداری در دمای پایین قبل از پخت توصیه میشود.
