التهاب باطن العين الفطري

نظرة سريعة على النقاط الرئيسية

التهاب باطن العين الفطري هو عدوى فطرية تصيب السوائل داخل العين (الجسم الزجاجي والخلط المائي)، وينقسم إلى نوعين: داخلي المنشأ وخارجي المنشأ.
أكثر المسببات شيوعًا هي المبيضات البيضاء في الحالات الداخلية المنشأ، والرشاشيات في الحالات الخارجية المنشأ.
تبدأ الأعراض بعوامات (ذباب العين) وضبابية الرؤية، وتتقدم ببطء (على مدى أيام إلى أسابيع) مقارنة بالتهاب باطن العين الجرثومي.
مزارع الدم تكون إيجابية في ثلث إلى نصف الحالات الداخلية المنشأ فقط، لذا لا يمكن استبعاد التشخيص إذا كانت سلبية.
يعتمد العلاج على إعطاء مضادات الفطريات الجهازية، وفي حالات إصابة الزجاجية أو الحالات المقاومة، قد يتطلب الأمر استئصال الزجاجية.
تختلف الأدوية المضادة للفطريات الفعالة حسب العامل المسبب، ويعتبر الاختيار بناءً على اختبار الحساسية للأدوية أمرًا مهمًا.
الجرعات العالية من الستيرويدات بعد كوفيد-19 والإقامة الطويلة في وحدة العناية المركزة تزيد من خطر التهاب باطن العين الفطري الداخلي.

1. ما هو التهاب باطن العين الفطري

التهاب باطن العين الفطري هو مرض عيني خطير يحدث عندما تصيب الفطريات وتتكاثر في السوائل داخل العين (الجسم الزجاجي والخلط المائي). ويصنف حسب طريق العدوى إلى نوعين: داخلي (انتشار عبر الدم) وخارجي (انتشار من الجراحة أو الصدمة أو التهاب القرنية).

أكثر من نصف حالات التهاب باطن العين الداخلي تكون فطرية، و30% منها تصيب كلتا العينين. أما الخارجي فيقسم إلى ثلاث فئات: ما بعد الجراحة، وما بعد الصدمة، والمرتبط بالتهاب القرنية⁷⁾. مقارنة بالتهاب باطن العين البكتيري، يكون التقدم أبطأ، وتتفاقم الأعراض على مدى أيام إلى أسابيع.

داخلي

طريق العدوى: انتشار عبر الدم من فطريات الدم

العوامل المسببة الرئيسية: المبيضات البيضاء (الأكثر شيوعًا)

التكرار: أكثر من نصف حالات التهاب باطن العين الداخلي

إصابة كلتا العينين: تحدث في حوالي 30% من الحالات

خارجي

طريق العدوى: انتشار من الجراحة أو الصدمة أو التهاب القرنية

العوامل المسببة الرئيسية: جنس الرشاشيات (الأكثر شيوعًا)

التكرار: غالبًا ما تكون في عين واحدة

التصنيف: ثلاث فئات: ما بعد الجراحة، وما بعد الصدمة، والمرتبط بالتهاب القرنية

تشمل البكتيريا المسببة بشكل رئيسي أنواع المبيضات والرشاشيات، ولكن هناك تقارير متزايدة عن أنواع نادرة. تم الإبلاغ عن أنواع مثل Trichosporon (مقاومة طبيعية للأدوية الإكينوكاندين) ⁶⁾، و C. rugosa (أقل من 0.1% من المبيضات غير البيضاء) ³⁾، و Arthrographis kalrae ⁵⁾، و Neoscytalidium dimidiatum ⁷⁾.

بعد جائحة كوفيد-19، تم الإبلاغ عن حالات متتالية من التهاب باطن العين الفطري الناجم عن كبت المناعة بسبب استخدام الستيرويدات ^{1, 9)}.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.

نتائج الفحص العيني الأساسي للعين اليمنى. (أ) احتقان هدبي واضح. (ب) كشف فحص المصباح الشقي عن وجود خلايا التهابية وفيرة ووميض مائي كبير في الغرفة الأمامية. (ج) عتامة زجاجية كثيفة تمنع رؤية قاع العين. (د) أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية للعين (B-scan) عتامات زجاجية واسعة النطاق.

الأعراض الذاتية

تعتبر العوائم، وعدم وضوح الرؤية، وانخفاض حدة البصر من الأعراض المبكرة الشائعة. في الحالات المتقدمة، يصاحبها ألم في العين واحمرار.

تختلف سرعة تطور المرض حسب البكتيريا المسببة.

التهاب باطن العين بالمبيضات: مسار كامن، مع انخفاض حدة البصر على مدى أيام إلى أسابيع.
التهاب باطن العين بالرشاشيات: مسار أكثر حدة، مع عتامة زجاجية كثيفة وانخفاض سريع في حدة البصر.
الخارجي (بعد الجراحة أو الصدمة): مسار تحت حاد إلى مزمن، مع فترة حضانة تتراوح من أسابيع إلى أشهر.

العلامات السريرية

يظهر ارتشاح مشيمي شبكي أصفر-أبيض قطني غير واضح الحدود يتركز في القطب الخلفي. قد يصاحبه نزيف داخل الشبكية.

كرة الفطر: عتامة زجاجية مميزة تشبه الريش. تظهر في التهاب باطن العين بالمبيضات.
مظهر “قلادة اللؤلؤ”: عتامة مسبحة ناتجة عن تجمع الالتهاب الزجاجي الموضعي. تم تأكيدها أيضًا في حالات العدوى المصاحبة بالكلبسيلا ⁸⁾.
خطر التشخيص الخاطئ: يمكن التغاضي عن الفطريات بسهولة كالتهاب زجاجي متكرر بعد الجراحة. تم الإبلاغ عن حالات تفاقمت بعد استخدام الستيرويدات⁴⁾.
التشابه مع الساركويد: شكل عتامة الزجاجي مشابه، وقد يتم تشخيصها خطأً في ما يصل إلى 50% من الحالات المبكرة²⁾.

Q هل يصعب تمييز أعراض التهاب باطن العين الفطري عن أمراض العيون الأخرى؟

مظهر عتامة الزجاجي مشابه لالتهاب العنبية غير المعدي مثل الساركويد، وقد تم الإبلاغ عن تشخيص خاطئ في ما يصل إلى 50% من الحالات المبكرة²⁾. كما توجد حالات يتم فيها التغاضي عن العدوى الفطرية كالتهاب زجاجي متكرر بعد الجراحة⁴⁾. راجع قسم “التشخيص وطرق الفحص” للتفاصيل.

3. الأسباب وعوامل الخطر

تختلف عوامل الخطر بين الحالات الداخلية والخارجية. فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية.

التصنيف	عوامل الخطر الرئيسية
داخلي المنشأ	التغذية الوريدية المركزية، مثبطات المناعة، الستيرويدات
داخلي المنشأ	زرع الأعضاء، قلة العدلات، الأورام الخبيثة
داخلي المنشأ	داء السكري، الإقامة الطويلة في العناية المركزة
خارجي المنشأ	مضاعفات أثناء الجراحة، التقدم في العمر، قطرات الستيرويد العينية
خارجي المنشأ	قرحة القرنية، سوء استخدام العدسات اللاصقة

فيما يتعلق بـCOVID-19، تم الإبلاغ عن حالات أدى فيها الاستشفاء الطويل واستخدام الستيرويدات الجهازية إلى تثبيط المناعة وتحريض التهاب باطن العين الفطري^{1, 9)}. كما تم الإبلاغ عن العلاج الكيميائي لسرطان الثدي (نقص الكريات البيض بسبب دوسيتاكسيل)³⁾، والعلاج المثبط للمناعة (ميثوتريكسات + ستيرويد)²⁾، وانتشار التهاب القرنية من سوء النظافة أثناء استخدام العدسات اللاصقة⁵⁾، واستعمار الفطريات الحيوي على العدسة داخل العين⁶⁾، وعدوى الفطريات الممرضة للنباتات بسبب الصدمات النباتية⁷⁾، وسوء السيطرة على داء السكري^{4, 8)}.

Q هل هناك خطر الإصابة بالتهاب باطن العين الفطري بعد COVID-19؟

نعم. تم الإبلاغ أن الستيرويدات الجهازية المستخدمة في علاج COVID-19 والاستشفاء الطويل في العناية المركزة يؤديان إلى تثبيط المناعة، مما يحرض التهاب باطن العين الفطري الداخلي المنشأ^{1, 9)}. في حالة حدوث تغيرات في الرؤية، يجب مراجعة طبيب العيون فورًا.

4. التشخيص وطرق الفحص

الزرع والفحوص الميكروبيولوجية

زرع السوائل داخل العين هو المعيار الذهبي. عينة الجسم الزجاجي لها معدل تشخيص أعلى من الخلط المائي. يُستخدم وسط سابورو دكستروز أجار، ويتم التحضين عند 37 درجة مئوية ودرجة حرارة الغرفة لمدة أسبوعين على الأقل.

زرع الدم يكون إيجابيًا فقط في ثلث إلى نصف الحالات الداخلية المنشأ، لذا لا يمكن استبعاد التهاب باطن العين إذا كان سلبيًا.

في الزرع التضخيمي، تم الإبلاغ عن أن تلقيح السائل الزجاجي في زجاجات زرع الدم يؤدي إلى الإيجابية في متوسط 1.23 يوم⁶⁾.

التشخيص المساعد

بيتا-د-جلوكان: يُستخدم في التشخيص المساعد ولكن قد تكون النتيجة سلبية. في حالات C. rugosa، تم الإبلاغ عن مستويات منخفضة في المصل (≤3.2 pg/mL) والجسم الزجاجي (≤3.0 pg/mL)³⁾.
PCR (باستخدام بادئات فطرية عامة/جين ITS): يمكن تحديد نوع الفطر حتى في حالة الزرع السلبي. تم الإبلاغ عن فائدته في حالات كوفيد-19 المصاحبة وحالات C. rugosa^{1, 3)}.
MALDI-TOF MS: يتيح تحديدًا سريعًا ودقيقًا لنوع الفطر⁶⁾.

اختبار الحساسية للأدوية

بمجرد تحديد العامل المسبب، يجب إجراء اختبار الحساسية للأدوية. يُظهر Aspergillus terreus مقاومة عالية (98%) للأمفوتريسين B (MIC 2 ميكروغرام/مل)²⁾. في حالة تم فيها تأكيد حساسية Trichosporon inkin للفلوكونازول (MIC 2.0 ميكروغرام/مل)، نجح العلاج الأحادي بالفلوكونازول⁶⁾.

Q هل من الممكن أن يكون التهاب باطن العين الفطري موجودًا حتى لو كانت فحوصات الدم سلبية؟

نعم. حتى في التهاب باطن العين الداخلي، تكون مزارع الدم إيجابية فقط في ثلث إلى نصف الحالات. كما أن بيتا-د-جلوكان قد يكون سلبيًا في بعض الحالات³⁾. الزرع المباشر للسائل داخل العين أو تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) ضروريان للتشخيص النهائي.

5. العلاج القياسي

العلاج الجهازي

فيما يلي خصائص الأدوية المضادة للفطريات الرئيسية.

الدواء	طريق الإعطاء	الخصائص
فلوكونازول	وريدي/فموي	الخيار الأول للمبيضات
فوريكونازول	وريدي / فموي	فعال ضد الفطريات الخيطية والمبيضات المقاومة
أمفوتيريسين ب	وريدي / داخل الزجاجي	واسع الطيف، نفاذ محدود داخل العين

فلوكونازول: 100 ملغ وريدياً، أو 200-400 ملغ/يوم فموياً. الخيار الأول لالتهاب المشيمية والشبكية بالمبيضات.
فوريكونازول: فعال ضد الفطريات الخيطية والمبيضات المقاومة للفلوكونازول. 200 ملغ/يوم فموياً. نفاذ جيد داخل الزجاجي.
أمفوتيريسين ب: واسع الطيف لكن نفاذه داخل العين محدود. السمية الكلوية تمثل مشكلة ²⁾.
إيزافوكونازول: تم الإبلاغ عنه كبديل عندما تكون مستويات الفوريكونازول في الدم منخفضة ^{1, 2)}.
ميكافانجين: تم الإبلاغ عن استخدام 300 ملغ/يوم في حالات A. terreus ²⁾. لكن لا يستخدم في حالات Trichosporon بسبب المقاومة الطبيعية ⁶⁾.

مدة العلاج عادة 4-6 أسابيع. في حالة Trichosporon inkin، تم الإبلاغ عن نجاح السيطرة باستخدام فلوكونازول لمدة 16 أسبوعاً ⁶⁾.

الحقن داخل الزجاجي

أمفوتيريسين ب: 5 ميكروغرام/0.1 مل ²⁾.
فوريكونازول: 100 ميكروغرام. عمر النصف في العين المستأصلة الزجاجية حوالي 8 ساعات (أمفوتيريسين ب أكثر من 24 ساعة) ²⁾.

استئصال الزجاجية (PPV)

يتم إجراؤه بهدف الإزالة الفيزيائية لمصدر العدوى (debulk)، وتعزيز انتشار الدواء، وجمع العينات. يُشار إليه في الحالات التالية:

عندما يكون عتامة الزجاجية شديدة ولا يكفي العلاج الدوائي وحده
عندما تكون هناك حاجة لجمع عينات لتأكيد التشخيص
الحالات المقاومة للعلاج أو المتكررة

في الحالات المرتبطة بعدسة داخل العين (IOL)، من المهم إزالة العدسة وكبسولة العدسة بما في ذلك الغشاء الحيوي ^{5, 6)}.

استراتيجيات العلاج حسب العامل المسبب

المبيضات (كانديدا)

التهاب المشيمية والشبكية فقط: مضادات الفطريات الآزولية الفموية (فلوكونازول، فوريكونازول)

مع إصابة الزجاجية: إضافة استئصال الزجاجية وحقن مضاد فطري داخل الزجاجية

مدة العلاج: عادة 4-6 أسابيع

الرشاشيات (أسبرجيلوس)

الخيار الأول: فوريكونازول (A. terreus مقاومة للأمفوتيريسين B بنسبة 98%)

العلاج الموضعي: استئصال الزجاجية + حقن فوريكونازول داخل الزجاجية

اختبار الحساسية: إلزامي (لتأكيد المقاومة)

الأنواع النادرة

Trichosporon: الإكينوكاندين غير فعال. يُستخدم بعد تأكيد الحساسية للفلوكونازول

أخرى: بعد التحديد بواسطة MALDI-TOF MS، يتم الاختيار بناءً على اختبار الحساسية للأدوية

Q هل يجب تجنب الستيرويدات في التهاب باطن العين الفطري؟

من حيث المبدأ، يجب تجنبها. الستيرويدات تعزز نمو الفطريات وتخاطر بتدهور الحالة بسرعة. تم الإبلاغ عن حالة تفاقم حاد بعد إعطاء الستيرويد (ديكساميثازون داخل الجسم الزجاجي) في التهاب باطن العين بـ A. terreus²⁾. من المهم استبعاد العدوى الفطرية قبل استخدام قطرات الستيرويد أو الحقن داخل الجسم الزجاجي.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية

مراحل تطور التهاب باطن العين الداخلي

تدرج المراحل: فطريات الدم → استقرار في المشيمية والشبكية → تشكل بؤرة العدوى → انتشار في الجسم الزجاجي → التهاب باطن العين → التهاب العنبية الشامل → التهاب المقلة الكلي.

الغزو الوعائي المركزي للأسبيرجيلوس: يغزو من حول الأوعية الدموية مسبباً انسداداً وعائياً وآفات نزفية.
الغشاء الحيوي للعدسة داخل العين: تلتصق الفطريات بالعدسة الاصطناعية وتتكاثر، وتعمل كآلية للتهرب المناعي. وهذا يسبب عدوى مزمنة ومتكررة⁶⁾.

آليات مرضية خاصة للأنواع النادرة

أبلغ Koide وزملاؤه (2023) عن حالة التهاب باطن العين الناجم عن C. rugosa، وأشاروا إلى طريق الغزو إلى الجسم الزجاجي عبر مساحات Virchow-Robin ³⁾. C. rugosa هي نوع نادر بين المبيضات غير البيضاء، حيث تشكل أقل من 0.1%، ولكنها يمكن أن تسبب عدوى غازية في حالات كبت المناعة.

أبلغ Kaderli Tamer وزملاؤه (2022) عن حالة التهاب باطن العين نشأت أثناء علاج COVID-19، حيث عززت الستيرويدات تدمير الحاجز الدموي الشبكي وسهلت دخول الفطريات إلى العين ⁹⁾.

تنتج أنواع Trichosporon مستضدًا عديد السكاريد المحفظي (جلوكورونوكسيلومانان؛ GXM)، مما يثبط البلعمة بواسطة الخلايا البلعمية، وبالتالي يؤسس العدوى الغازية ⁶⁾. هذه الآلية، إلى جانب المقاومة الطبيعية للأدوية الإكينوكاندينية، هي السبب الرئيسي لصعوبة العلاج.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

استئصال الزجاجية باستخدام البوفيدون اليود

كعلاج جديد لالتهاب باطن العين الفطري المقاوم، تم الإبلاغ عن تقنية استخدام محلول البوفيدون اليود بتركيز 0.025% كسائل ري أثناء استئصال الزجاجية.

أجرى Huang وزملاؤه (2024) استئصال الزجاجية باستخدام البوفيدون اليود بتركيز 0.025% لحالة شديدة من التهاب باطن العين الناجم عن Arthrographis kalrae ⁵⁾. تم السيطرة على العدوى التي كان يصعب التحكم بها بالأدوية المضادة للفطريات التقليدية من خلال هذه الجراحة. لا يمتلك البوفيدون اليود آليات مقاومة، مما يجعله خيارًا واعدًا للفطريات متعددة المقاومة.

التقدم في تقنيات التشخيص السريع

MALDI-TOF MS: يتيح تحديدًا أسرع وأدق لأنواع الفطريات مقارنة بالتحديد المورفولوجي أو الكيميائي الحيوي التقليدي ⁶⁾. وهو مفيد بشكل خاص لتحديد الأنواع النادرة مثل Trichosporon inkin.
PCR والتسلسل: حتى في الحالات السلبية للزراعة، يمكن تحديد نوع الفطريات باستخدام PCR شامل للفطريات يستهدف منطقة الجين ITS ^{1, 3)}. منذ جائحة COVID-19، ساهم في تشخيص حالات التهاب باطن العين الداخلي ذات الزراعة السلبية للدم.

القضايا غير المحلولة

لم يتم بعد تحديد نقاط الفصل السريرية للأدوية المضادة للفطريات ضد أنواع Trichosporon ⁶⁾. الوضع الحالي هو العلاج الفردي بناءً على نتائج اختبار الحساسية للأدوية في كل منشأة، ويعد تطوير إرشادات علاجية قائمة على الأدلة تحديًا مستقبليًا.

8. المراجع

Mohan S, Kandle K, Ganesan S, Prakash VJ, Mistry S, Anand AR, et al. Endogenous fungal endophthalmitis following COVID-19 infection with microbiological and molecular biological correlation — A report of two cases. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2272-2275.
Awh CC, Mammo DA, Bergstrom R, Baynes K, Srivastava SK. Fungal endophthalmitis secondary to Aspergillus terreus exacerbated by intravitreal dexamethasone in a patient with sarcoidosis. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(5):448-454.
Koide R, Yamamoto S, Kobayashi Y, Irie J, Enaida H. Atypical endogenous fungal endophthalmitis caused by Candida rugosa. Retinal Cases Brief Rep. 2023;17(6):672-675.
Narnaware SH, Bawankule PK, Sontakke S. Misdiagnosed case of fungal endophthalmitis. Eye. 2024;38(1):76-77.
Huang D, Tran L, Li JYH, Lee W, Kim E, Moussa K. Povidone iodine-infused pars plana vitrectomy for severe Arthrographis kalrae fungal endophthalmitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102207.
Fan N, Duan X, Liu X, Fan P, Chen N, Sun J. First documented successful treatment of chronic postoperative fungal endophthalmitis induced by Trichosporon inkin with fluconazole. Infect Drug Resist. 2024;17:5803-5813.
Qi C, Mo B, Jiang C, Li J, Bo X, Xiao X, et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of fungal endophthalmitis caused by Neoscytalidium dimidiatum. Infect Drug Resist. 2025;18:3671-3675.
Sugantheran J, Zunaina E, Md Kasim WM, Talib N. Invasive Klebsiella syndrome with coexisting fungal endophthalmitis. Malays Fam Physician. 2021;16(2):94-97.
Tamer Kaderli S, Karalezli A, Citil BE, Saatci AO. Endogenous fungal endophthalmitis in a patient admitted to intensive care and treated with systemic steroid for COVID-19. Turk J Ophthalmol. 2022;52(2):139-141.
Durand ML. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
Haseeb AA et al. Fungal Endophthalmitis: A Comprehensive Review. J Fungi (Basel). 2021;7(11).