L’endophtalmie fongique est une maladie oculaire grave dans laquelle des champignons infectent et prolifèrent dans les liquides intraoculaires (humeur vitrée et humeur aqueuse). Selon la voie d’infection, elle est classée en deux types : endogène (dissémination hématogène) et exogène (propagation à partir d’une chirurgie, d’un traumatisme ou d’une kératite).
Plus de la moitié des endophtalmies endogènes sont fongiques, et 30 % sont bilatérales. L’endophtalmie exogène est subdivisée en trois catégories : postopératoire, post-traumatique et liée à une kératite7). Par rapport à l’endophtalmie bactérienne, la progression est plus lente, avec une aggravation des symptômes sur plusieurs jours à semaines.
Endogène
Voie d’infection : Dissémination hématogène à partir d’une fongémie
Principaux agents pathogènes : Candida albicans (le plus fréquent)
Fréquence : Plus de la moitié de toutes les endophtalmies endogènes
Bilatéralité : Observée dans environ 30 % des cas
Exogène
Voie d’infection : Propagation à partir d’une chirurgie, d’un traumatisme ou d’une kératite
Principaux agents pathogènes : Genre Aspergillus (le plus fréquent)
Fréquence : Souvent unilatérale
Classification : Trois catégories : postopératoire, post-traumatique et liée à une kératite
Les agents pathogènes typiques sont les espèces Candida et Aspergillus, mais les rapports d’espèces rares augmentent également. Des espèces telles que Trichosporon (résistance naturelle aux échinocandines) 6), C. rugosa (moins de 0,1 % des Candida non albicans) 3), Arthrographis kalrae 5) et Neoscytalidium dimidiatum 7) ont été rapportées.
Après la pandémie de COVID-19, des cas d’endophtalmie fongique déclenchés par une immunosuppression due à l’utilisation de stéroïdes ont été rapportés successivement 1, 9).
Les symptômes initiaux courants sont les corps flottants, la vision trouble et la baisse de l’acuité visuelle. Dans les cas avancés, des douleurs oculaires et une rougeur peuvent survenir.
La vitesse de progression de la maladie varie selon l’agent pathogène.
On observe un infiltrat chorio-rétinien jaune-blanc cotonneux aux bords flous, principalement au pôle postérieur. Il peut être associé à des hémorragies rétiniennes.
L’apparence des opacités vitréennes est similaire à celle des uvéites non infectieuses comme la sarcoïdose, et il a été rapporté que jusqu’à 50 % des cas précoces sont mal diagnostiqués2). De plus, il existe des cas où une infection fongique est négligée en tant que vitréite récurrente postopératoire4). Voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen » pour plus de détails.
Les facteurs de risque diffèrent entre les formes endogènes et exogènes. Les principaux facteurs de risque sont présentés ci-dessous.
| Classification | Principaux facteurs de risque |
|---|---|
| Endogène | Nutrition parentérale centrale, immunosuppresseurs, stéroïdes |
| Endogène | Transplantation d’organe, neutropénie, tumeur maligne |
| Endogène | Diabète, hospitalisation prolongée en soins intensifs |
| Exogène | Complications peropératoires, âge avancé, collyre stéroïdien |
| Exogène | Ulcère cornéen / mauvaise utilisation des lentilles de contact |
En lien avec la COVID-19, des cas d’endophtalmie fongique induite par une immunosuppression due à une hospitalisation prolongée et à l’administration de stéroïdes systémiques ont été rapportés 1, 9). D’autres facteurs rapportés incluent la chimiothérapie du cancer du sein (leucopénie due au docétaxel) 3), un traitement immunosuppresseur (méthotrexate + stéroïdes) 2), une extension d’une kératite due à une mauvaise hygiène lors du port de lentilles de contact 5), la colonisation fongique d’un implant intraoculaire (IOL) sous forme de biofilm 6), une infection par un champignon phytopathogène suite à un traumatisme végétal 7), et un mauvais contrôle du diabète 4, 8).
Oui. Il a été rapporté que les stéroïdes systémiques utilisés dans le traitement de la COVID-19 et les séjours prolongés en soins intensifs provoquent une immunosuppression, pouvant déclencher une endophtalmie fongique endogène 1, 9). En cas de modification de la vision, une consultation ophtalmologique rapide est nécessaire.
La culture des liquides intraoculaires est la référence. Les échantillons de vitré ont un taux de diagnostic plus élevé que l’humeur aqueuse. Utilisez une gélose Sabouraud et incubez à la fois à 37 °C et à température ambiante pendant au moins deux semaines.
Les hémocultures ne sont positives que dans un tiers à la moitié des cas endogènes ; un résultat négatif n’exclut donc pas une endophtalmie.
En culture d’enrichissement, l’inoculation du vitré dans des flacons d’hémoculture permet une positivité en moyenne en 1,23 jour 6).
Une fois l’agent causal identifié, un test de sensibilité aux antifongiques doit être réalisé. Aspergillus terreus présente une résistance élevée (98 %) à l’amphotéricine B (CMI 2 μg/mL)2). Dans un cas où la sensibilité de Trichosporon inkin au fluconazole (CMI 2,0 μg/mL) a été confirmée, un traitement par fluconazole seul a réussi6).
Oui. Même dans l’endophtalmie endogène, l’hémoculture n’est positive que dans 1/3 à 1/2 des cas. Le β-D-glucane peut également être négatif3). La culture directe du liquide intraoculaire ou la PCR sont essentielles pour un diagnostic définitif.
Les caractéristiques des principaux antifongiques sont présentées ci-dessous.
| Médicament | Voie d’administration | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Fluconazole | IV ou oral | Traitement de première intention pour Candida |
| Voriconazole | IV / oral | Efficace contre les champignons filamenteux et Candida résistant |
| Amphotéricine B | IV / intravitréenne | Large spectre, pénétration intraoculaire limitée |
La durée du traitement est généralement de 4 à 6 semaines. Un cas de succès avec du fluconazole pendant 16 semaines a été rapporté pour Trichosporon inkin6).
Elle est réalisée pour l’élimination physique de la source infectieuse (debulk), la facilitation de la diffusion des médicaments et le prélèvement d’échantillons. Elle est indiquée dans les cas suivants :
Dans les cas liés aux implants intraoculaires (IOL), l’ablation de l’IOL et du sac capsulaire contenant le biofilm est importante5, 6).
Candida
Choriorétinite uniquement : Azolés oraux (fluconazole, voriconazole)
Avec atteinte vitréenne : Ajout d’une vitrectomie + injection intravitréenne d’antifongique
Durée du traitement : Généralement 4 à 6 semaines
Aspergillus
Traitement de première intention : Voriconazole (A. terreus résistant à l’amphotéricine B à 98%)
Traitement local : Vitrectomie + injection intravitréenne de voriconazole
Test de sensibilité : Obligatoire (pour confirmer la résistance)
Espèces rares
Trichosporon : les échinocandines sont inefficaces. Utiliser après confirmation de la sensibilité au fluconazole.
Autres : après identification par MALDI-TOF MS, choisir en fonction des tests de sensibilité aux antifongiques.
En principe, il faut les éviter. Les corticostéroïdes favorisent la prolifération fongique et risquent d’aggraver rapidement l’état. Un cas d’aggravation brutale après administration de corticostéroïdes (dexaméthasone intravitréenne) dans une endophtalmie à A. terreus a été rapporté2). Il est important d’exclure une infection fongique avant d’utiliser des collyres ou des injections intravitréennes de corticostéroïdes.
L’évolution se fait par étapes : fongémie → colonisation de la choroïde et de la rétine → formation de foyers infectieux → dissémination dans le vitré → endophtalmie → panuvéite → panophtalmie.
Koide et al. (2023) ont rapporté un cas d’endophtalmie à C. rugosa et suggéré une voie d’entrée dans le corps vitré via les espaces de Virchow-Robin 3). C. rugosa est une espèce rare (<0,1% des Candida non albicans) mais peut provoquer une infection invasive en cas d’immunosuppression.
Kaderli Tamer et al. (2022) ont rapporté que, dans un cas d’endophtalmie survenu pendant un traitement pour la COVID-19, les stéroïdes ont renforcé la rupture de la barrière hémato-rétinienne, facilitant l’entrée intraoculaire du champignon 9).
Les espèces de Trichosporon produisent un antigène polysaccharidique capsulaire (glucuronoxylomannane; GXM) qui inhibe la phagocytose par les cellules phagocytaires, établissant ainsi une infection invasive 6). Ce mécanisme, associé à la résistance naturelle aux échinocandines, est la principale cause de la difficulté à traiter l’infection.
Une nouvelle technique thérapeutique pour l’endophtalmie fongique réfractaire a été rapportée : l’utilisation d’une solution de povidone iodée à 0,025% comme liquide de perfusion pendant la vitrectomie.
Huang et al. (2024) ont réalisé une vitrectomie avec perfusion de povidone iodée à 0,025% dans un cas d’endophtalmie sévère à Arthrographis kalrae 5). L’infection, difficile à contrôler avec les antifongiques conventionnels, a été maîtrisée par cette intervention. La povidone iodée, qui ne présente pas de mécanisme de résistance, est prometteuse pour traiter les infections fongiques multirésistantes.
Les points de rupture clinique (breakpoints) des antifongiques pour les espèces de Trichosporon n’ont pas encore été établis 6). Actuellement, le traitement est individualisé en fonction des résultats des tests de sensibilité aux médicaments de chaque établissement. L’élaboration de directives thérapeutiques fondées sur des preuves constitue un défi futur.
