內因性
感染途徑：真菌血症的血行性播散
主要致病菌：白色念珠菌（最常見）
頻率：佔所有內因性眼內炎的半數以上
雙眼性：約30%的病例出現
真菌性眼內炎
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是真菌性眼內炎？
Section titled “1. 什麼是真菌性眼內炎？”真菌性眼內炎是真菌感染並在眼內液（玻璃體、前房水）中增殖的嚴重眼疾。根據感染途徑分為內因性（血行性播散）和外因性（手術、外傷、角膜炎蔓延）兩種類型。
半數以上的內因性眼內炎為真菌性，30%為雙眼性。外因性眼內炎又細分為術後、外傷後和角膜炎相關三類7)。與細菌性眼內炎相比，進展較慢，症狀在數天至數週內加重。
外因性
感染途徑：手術、外傷、角膜炎蔓延
主要致病菌：麴菌屬（最常見）
頻率：多為單眼性
分類：術後、外傷後、角膜炎相關三類
致病菌以念珠菌屬和麴菌屬為代表，但由罕見菌種引起的報告也在增加。已有毛孢子菌屬（對棘白菌素類藥物天然耐藥）6)、C. rugosa（占非白色念珠菌的0.1%以下）3)、Arthrographis kalrae5)、Neoscytalidium dimidiatum7)等的報告。
COVID-19流行後，因使用類固醇導致免疫抑制而引發的真菌性眼內炎相繼被報告1, 9)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Nianjia Wang; Jiayi Wu; Xintong Xiang; Qian Zhao; Liang Yao. Endogenous Fungal Endophthalmitis Following Eyebrow Tattooing: A Case Report. Cureus.; 17(9):e93246. Published 2025. Figure 2. PMCID: PMC12553984. License: CC BY.
飛蚊症、霧視、視力下降是常見的早期症狀。進展期可伴有眼痛和充血。
病情進展速度因致病菌而異。
- 念珠菌性眼內炎：潛行性，視力在數天至數週內下降。
- 麴菌性眼內炎：病程更急，伴有緻密玻璃體混濁，視力迅速下降。
- 外源性（術後/外傷後）：亞急性至慢性，潛伏期可達數週至數月。
表現為後極部為主、邊界不清的黃白色絨毛狀脈絡膜視網膜浸潤。可伴有視網膜內出血。
- 真菌球：羽毛狀特徵性玻璃體混濁。見於念珠菌性眼內炎。
- 「珍珠項鍊」樣表現：局部玻璃體炎症聚集形成的串珠狀混濁。在合併克雷伯菌感染的病例中也已確認8)。
- 誤診風險：真菌感染容易被忽略為術後復發性玻璃體炎。有報告指出使用類固醇後病情惡化的案例4)。
- 與類肉瘤病的相似性：玻璃體混濁的形態相似，早期高達50%可能被誤診2)。
Q
真菌性眼內炎的症狀是否難以與其他眼病區分？
A
玻璃體混濁的外觀與類肉瘤病等非感染性葡萄膜炎相似，有報告指出早期高達50%被誤診2)。此外，真菌感染可能被誤認為術後復發性玻璃體炎4)。詳見「診斷與檢查方法」一節。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”內源性與外源性的風險因素不同。主要風險因素如下所示。
| 分類 | 主要風險因素 |
|---|---|
| 內源性 | 中心靜脈營養、免疫抑制劑、類固醇 |
| 內源性 | 器官移植、嗜中性白血球減少、惡性腫瘤 |
| 內源性 | 糖尿病、長期ICU住院 |
| 外源性 | 術中併發症、高齡、類固醇眼藥水 |
| 外因性 | 角膜潰瘍、隱形眼鏡不當使用 |
與COVID-19相關的病例報告顯示，長期住院和全身性類固醇使用導致免疫抑制，從而誘發真菌性眼內炎1, 9)。其他報告的原因包括乳癌化療（多西他賽引起的白血球減少）3)、免疫抑制治療（甲氨蝶呤+類固醇）2)、隱形眼鏡使用中衛生管理不良引起的角膜炎擴散5)、IOL上的真菌生物膜定植6)、植物外傷導致的植物病原真菌感染7)以及糖尿病控制不佳4, 8)。
Q
COVID-19後是否有真菌性眼內炎的風險？
A
有。用於COVID-19治療的全身性類固醇和長期ICU住院可導致免疫抑制，從而誘發內源性真菌性眼內炎1, 9)。如果出現視力變化，需要及時就診眼科。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”培養與微生物學檢查
Section titled “培養與微生物學檢查”眼內液培養是金標準。玻璃體標本的診斷率高於房水。使用沙氏瓊脂培養基，在37℃和室溫兩種條件下至少培養2週。
血液培養僅在內源性病例的1/3至1/2中呈陽性，因此陰性結果不能排除眼內炎。
增菌培養：將玻璃體液接種到血培養瓶中，平均1.23天即可呈陽性6)。
- β-D葡聚糖：用於輔助診斷，但存在陰性病例。曾有C. rugosa病例報告血清≤3.2 pg/mL、玻璃體≤3.0 pg/mL，數值偏低3)。
- PCR（泛真菌引子/ITS基因）：即使培養陰性也能進行菌種鑑定。在COVID-19合併病例及C. rugosa病例中已報告其效用1, 3)。
- MALDI-TOF MS：可實現快速準確的菌種鑑定6)。
藥物敏感性試驗
Section titled “藥物敏感性試驗”一旦確定致病菌，必須進行藥物敏感性試驗。Aspergillus terreus對兩性黴素B有高比率（98%）抗藥性（MIC 2 μg/mL）2)。在一例確認Trichosporon inkin對氟康唑敏感（MIC 2.0 μg/mL）的病例中，單用氟康唑治療成功6)。
Q
血液檢查陰性是否仍可能患有真菌性眼內炎？
A
有可能。即使在內源性眼內炎中，血液培養陽性率也僅為1/3至1/2。β-D葡聚糖也可能陰性3)。眼內液的直接培養和PCR對確診至關重要。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”主要抗真菌藥物的特點如下所示。
| 藥物 | 給藥途徑 | 特點 |
|---|---|---|
| 氟康唑 | 靜脈/口服 | 念珠菌首選 |
| 伏立康唑 | 靜脈注射/口服 | 對絲狀真菌和耐藥念珠菌有效 |
| 兩性黴素B | 靜脈注射/玻璃體內注射 | 廣效，眼內穿透性有限 |
- 氟康唑：靜脈注射100 mg，或口服200~400 mg/日。念珠菌脈絡膜視網膜炎的第一線用藥。
- 伏立康唑：對絲狀真菌和氟康唑耐藥念珠菌有效。口服200 mg/日。玻璃體內穿透性良好。
- 兩性黴素B：廣效但眼內穿透性有限。腎毒性是問題2)。
- 艾沙康唑：據報導可作為伏立康唑血中濃度低時的替代藥物1, 2)。
- 米卡芬淨：在A. terreus病例中報導使用300 mg/日2)。但對毛孢子菌屬有天然耐藥性，因此不使用6)。
治療期間通常為4~6週。有報導稱Trichosporon inkin通過氟康唑16週給藥成功控制6)。
玻璃體內注射
Section titled “玻璃體內注射”- 兩性黴素B：5 μg/0.1 mL 2)。
- 伏立康唑：100 μg。玻璃體切除眼中的半衰期約為8小時（兩性黴素B超過24小時）2)。
玻璃體切除術（PPV）
Section titled “玻璃體切除術（PPV）”旨在物理清除感染源（減負）、促進藥物擴散和採集檢體。適用於以下情況。
- 玻璃體混濁嚴重，單獨藥物治療效果不佳時
- 需要採集檢體以明確診斷時
- 難治性或復發性病例
在IOL相關病例中，移除IOL及包含生物膜的晶狀體囊至關重要5, 6)。
依病原菌的治療策略
Section titled “依病原菌的治療策略”念珠菌
僅脈絡膜視網膜炎：口服唑類（氟康唑、伏立康唑）
玻璃體侵犯：加用玻璃體切除術+玻璃體內抗真菌藥物注射
治療期間：通常4-6週
麴菌
第一線：伏立康唑（土麴菌對兩性黴素B抗藥率達98%）
局部治療：玻璃體切除術+玻璃體內伏立康唑注射
感受性試驗：必須（以確認抗藥性）
罕見菌種
毛孢子菌屬：棘白菌素無效。確認對氟康唑敏感後使用。
其他：經MALDI-TOF MS鑑定後，根據藥物敏感性試驗結果選擇。
Q
真菌性眼內炎是否不應使用類固醇？
A
原則上應避免使用。類固醇會促進真菌生長，有使病情迅速惡化的風險。有報告在A. terreus眼內炎中使用類固醇（玻璃體內地塞米松）後病情急劇惡化2)。在使用類固醇眼藥水或玻璃體內注射前，排除真菌感染很重要。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”內源性眼內炎的進展過程
Section titled “內源性眼內炎的進展過程”真菌血症→脈絡膜和視網膜定植→感染病灶形成→玻璃體播散→眼內炎→全葡萄膜炎→全眼球炎，呈階段性進展。
- 麴菌的血管中心性侵入：從血管周圍侵入，形成血管閉塞和出血性病變。
- IOL生物膜：真菌附著並增殖於人工水晶體（IOL）上，作為免疫逃逸機制。這是慢性、復發性感染的原因6)。
罕見菌種的特殊病理機制
Section titled “罕見菌種的特殊病理機制”Koide等人（2023）報告了一例C. rugosa眼內炎，並提示了經由Virchow-Robin間隙進入玻璃體腔的侵入途徑3)。C. rugosa是非白色念珠菌中佔比不到0.1%的稀有菌種，但在免疫抑制狀態下可引起侵襲性感染。
Kaderli Tamer等人（2022）報告了一例在COVID-19治療期間發生的眼內炎，指出類固醇增強了血-視網膜屏障的破壞，促進了真菌的眼內侵入9)。
毛孢子菌屬產生莢膜多醣（葡萄糖醛酸木糖甘露聚糖；GXM）抗原，通過抑制吞噬細胞的吞噬作用而建立侵襲性感染6)。這一機制連同對棘白菌素類藥物的天然耐藥性，是導致難治性的主要原因。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”聚維酮碘灌注玻璃體切除術
Section titled “聚維酮碘灌注玻璃體切除術”作為難治性真菌性眼內炎的一種新療法，已有在玻璃體切除術中使用0.025%聚維酮碘作為灌注液的技術的報導。
Huang等人（2024）對一例由Arthrographis kalrae引起的重症眼內炎實施了0.025%聚維酮碘灌注玻璃體切除術5)。傳統抗真菌藥物難以控制的感染通過該手術得到了控制。聚維酮碘沒有耐藥機制，有望作為應對多重耐藥真菌的措施。
快速診斷技術的進步
Section titled “快速診斷技術的進步”- MALDI-TOF MS：比傳統的形態學鑑定和生化鑑定更快速、更準確地鑑定菌種6)。對於鑑定毛孢子菌屬等稀有菌種尤其有用。
- PCR + 測序：即使在培養陰性的病例中，針對ITS基因區域的泛真菌PCR也能鑑定菌種1, 3)。自COVID-19大流行以來，該方法有助於診斷血培養陰性的內源性眼內炎病例。
未解決的課題
Section titled “未解決的課題”針對毛孢子菌屬的抗真菌藥物的折點（臨床臨界點）尚未確立6)。目前現狀是根據各機構的藥敏試驗結果進行個體化治療，制定基於證據的治療指南是未來的課題。
8. 參考文獻
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